Баротерапия

Параметры. Атмосферное давление понижают постепенно в течение курса. Во время первой процедуры атмосферное давление снижают до 850 гПа (640 мм рт.ст.), в каждую последующую процедуру - на 50 гПа (38 мм рт.ст.) до 650 гПа (490 мм рт.ст.). Скорость снижения атмосферного давления составляет не более 5,6-8 гПа , повышения в конце сеанса - не более 4-5,6 гПа.

Лечение больных осуществляют в переоборудованных авиационных и специальных лечебных гипобарических камерах. К последним относят многоместные и одноместные барокамеры. В барокамере Урал-1, рассчитанной на 32 больных (27 кресел и 5 кушеток), атмосферное давление можно понижать до 613 гПа (460 мм рт. ст). В барокамерах Гермес, рассчитанных на 1-2 больных, атмосферное давление в рабочем объеме камеры понижают до 600 гПа.

Методика. В барокамере больные располагаются в удобном положении в креслах или на кушетках (рис. 1). После герметизации барокамеры включают вакуумный насос и начинают откачивать воздух. При достижении определенного давления, контролируемого по вакуумметру приборного щита, откачку воздуха прекращают. В иллюминатор барокамеры наблюдают за состоянием пациентов. В случае появления боли в ушах при повышении давления в конце сеанса его снижают до купирования боли, а затем вновь начинают повышать с минимальной скоростью. [2]

1.3. Гипербаротерапия

Гипербаротерапия - лечебное применение воздуха под повышенным атмосферным давлением.

В условиях гипербарии увеличивается резистивное сопротивление дыханию, связанное с изменением характера газовых потоков на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Повышение общего сопротивления воздушному потоку в этих условиях обусловлено увеличением плотности вдыхаемых газов. Напротив, их вязкость имеет меньшее значение в связи с формированием турбулентных потоков в местах деления бронхов. [1]

Увеличение сопротивления в дыхательных путях обусловливает снижение альвеолярной вентиляции вследствие замедления инспираторного и экспираторного потоков газов. Восстановление скорости и глубины вдоха при гипербарии требует усиленных сокращений дыхательных мышц. Гиповентиляция ведет к накоплению углекислого газа в альвеолярном газе и артериальной крови. Последующему развитию гиперкапнии и респираторного ацидоза способствует также и снижение чувствительности периферических и центральных хеморецепторов к диоксиду углерода. Вместе с тем из-за соответствия скоростей доставки и потребления кислорода тканевая гипоксия не развивается.

Повышение плотности газовой среды в сочетании с гуморальным и рефлекторным действием повышенного рН затрудняет выведение углекислого газа из организма. Возникающая гиперкапния приводит к изменению дыхательного паттерна, стимулирует процессы окислительного фосфорилирования и репаративной регенерации в тканях.

Гипербария существенно изменяет кинетику насыщения и рассыщения индифферентными газами тканей организма. При наличии в тканях организма (крови) пузырьков воздуха, приводящих к аэроэмболии, повышенное внешнее давление через жидкие среды организма сжимает их и уменьшает объем пузырьков (лечебная компрессия). [1]

У лиц с декомпрессионными расстройствами в условиях гипербарии уравновешивается локальное давление газовых пузырьков в крови, выделяющихся из тканей в кровь, с внешним давлением. В результате объем образовавшихся пузырьков уменьшается и они растворяются в крови и интерстиции. Уменьшение количества и объема газовых пузырьков купирует болевые ощущения и неврологические расстройства, вызванные давлением пузырьков на нервные окончания стенок сосудов. Гипербария препятствует также формированию новых пузырьков газа и развитию газовой эмболии - закупорке кровеносных сосудов (лечебная рекомпресия). [4]

Лечебные эффекты: бронхолитический, метаболический, компрессионный, рекомпрессионный, анальгетический.

Показания. Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, псориаз, травматическая и хирургическая аэроэмболия, декомпрессионная болезнь, баротравма легких.

Противопоказания. Нарушения барофункции ушей и придаточных полостей носа, клаустрофобия, последствия острых нарушений мозгового кровообращения.

Параметры. Лечение больных и профилактику декомпрессионных расстройств у водолазов проводят в водолазных барокамерах типа ПДК-2. Рабочий объем барокамер составляет 7 м3. Они рассчитаны на 2-8 больных. Повышение атмосферного давления в водолазных барокамерах при лечебной компрессии и рекомпрессии достигает 0,8-1,1 МПа. Повышение давления производят со скоростью не более 16,8 гПа-с1, понижение - по режиму лечебной рекомпресии с остановки на остановку со скоростью не более 5 гПа-с1. Общая продолжительность процедуры зависит от выбранного режима лечебной рекомпрессии. [8]

Для дыхания больных используют смесь кислорода с азотом (14% кислорода и 86% азота). В данном случае давление в барокамере повышают до величины, при которой дыхательная смесь становится нормоксической, то есть парциальное давление кислорода составляет 213 гПа (нормоксическая гипербаротерапия).

Методика. В барокамере больные располагаются в положении сидя или лежа. После герметизации барокамеры в ней при помощи системы сжатого воздуха повышают давление. По достижении максимального давления для выбранного лечебного режима подачу воздуха прекращают. Время вентиляции барокамеры определяют, исходя из объема вентилируемого отсека и количества больных. Каждую последующую вентиляцию проводят через промежутки времени, равные половине от продолжительности первой вентиляции. При тяжелом состоянии больного врач находится в барокамере рядом с больным, контролирует его состояние и выполняет необходимые медицинские манипуляции. В других случаях врач руководит лечебными мероприятиями, используя шлюзовое и переговорное устройства. [1]

При нормоксической гипербаротерапии давление в барокамере повышают сжатым воздухом со скоростью 1,6 гПа-с1 до уровня изопрессии. Затем больной надевает маску (полумаску) и начинает дышать кислородно-азотной смесью из дыхательной системы. Во избежание кислородного голодания декомпрессию осуществляют только после снятия маски.

Дозирование процедур гипербаротерапии осуществляют по величине давления в барокамере, которое измеряют при помощи манометра, присоединенного к камере, а также продолжительности воздействия. В соответствии с «Правилами водолазной службы», в зависимости от тяжести декомпрессионных расстройств выделяют 4 основных режима лечебной рекомпрессии.

При аэробаротерапии продолжительность процедур в водолазной барокамере - 60 мин (компрессия до 0,14 МПа - 5 мин, изопрессия - 45 мин и декомпрессия - 10 мин), курс 20 ежедневно проводимых воздействий. При необходимости повторный курс гипербаротерапии проводят через 1-2 мес. [8]

2. Реографические методы и средства диагностики.

Реография — это метод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей, возникающих при прохождении по ним пульсовой волны.

Принцип метода. Живые ткани организма являются проводниками электрического тока. При этом разные ткани обладают разной электропроводностью, или, что то же, — разным электрическим сопротивлением. Наименьшим сопротивлением обладают жидкие среды организма, в первую очередь кровь. Поэтому, если через какой-то участок тела пропускать безвредный для организма переменный электрический ток высокой частоты (порядка 500 кГц) и малой силы (не более 10 мА) и одновременно регистрировать электрическое сопротивление этого участка, то окажется, что такое сопротивление будет постоянно меняться в связи с прохождением по тканям пульсовой волны. Чем больше кровенаполнение тканей, тем меньше их сопротивление. Таким образом, кривая изменения сопротивления хорошо отражает кровенаполнение тканей при прохождении по ним пульсовой волны. На этом основана методика реографии. [7]

Принципиальная разработка реографической методики принадлежит Н. Манн (1937). В дальнейшем методика (электроплетизмография, импеданс-плетизмография) получила развитие в работах А. А. Кедрова и Т. Ю. Либермана (1941— 1949) и др. В настоящее время доказано клиническое значение применения метода реографии.

В зависимости от конкретной клинической задачи меняется зона исследования, и соответственно место наложения электродов. Поэтому различают реографию легких, сосудов мозга (реоэнцефалография), сосудов конечностей (реовазография) и др. [6]

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления.

Более полное представление о пульсовых колебаниях электрического сопротивления получают при учете (соотношении) базового сопротивления исследуемого участка (т. е. суммарного сопротивления тела зондирующему току с частотой 50—100 кГц). Полный импеданс (сопротивление) состоит из двух величин, постоянный или базовый импеданс, обусловленный общим кровенаполнением тканей и их сопротивлением, и переменный или пульсовой импеданс, вызванный колебаниями кровенаполнения во время сердечного цикла. Величина пульсового импеданса ничтожно мала и составляет не более 0,5 % общего импеданса. Вместе с тем пульсовой импеданс составляет объект изучения для реографии. [8]

Регистрация реограмм осуществляется с помощью реографов. Последние состоят из следующих элементов генератора высокой частоты, преобразователя «импеданс-напряжение», детектора, усилителя, калибровочного устройства, дифференцирующей цепочки.

При биполярной методике накладывают 2 электрода, каждый из которых одновременно является токовым и измерительным, электроды фиксируют на соответствующем участке тела. Для снижения контактного сопротивления между электродом и кожей используются те же приемы, что и при записи ЭКГ. При использовании тетраполярной методики участок исследования ограничивают парой измерительных электродов, а возникшее в них напряжение снимают с помощью другой пары электродов, расположенных кнаружи по отношению к первой (токовые). Тетраполярная методика более точна, ибо резко (до минимума) снижается влияние контактного сопротивления (нет необходимости накладывать прокладки, смоченные растворами солей или щелочей, а также пользоваться электродной пастой) и электродной поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Кроме того, достаточно точно получаемые сведения о базисном импедансе позволяют дать количественную оценку основным гемодинамическим показателям ударному и минутному объемам кровообращения. [3]

Запись реограмм производится в теплом помещении через 1,5—2 ч после приема пищи или натощак, в положении лежа на спине после 15—20-минутного отдыха. Электроды размером 4х6 см накладывают на грудную клетку справа: спереди во втором межреберье по среднеключичной линии, сзади - на уровне TVI-VII у угла лопатки. Объемную реограмму регистрируют одновременно с дифференциальной реограммой и одним отведением ЭКГ. Величина калибровочного сигнала соответствует 0,1 Ом. Реограмму записывают в горизонтальном положении исследуемого на выдохе, после 15-минутного отдыха. 

Реограмма — это кривая, отражающая пульсовые колебания электрического сопротивления. При увеличении кровенаполнения имеет место возрастание амплитуды кривой и наоборот, другими словами, регистрируется динамика импеданса в обратной полярности. На реограмме (рис. 1) различают систолическую и диастолическую части. Первая обусловлена притоком крови, вторая связана с венозным оттоком.

Рис. 1 Нормальная реограмма (а – систолическая часть; б – диастолическая часть)

Качественная и количественная оценка реограмм сводится к измерению и описанию амплитудных и временных отрезков кривой, которые отражают состояние тонуса сосудов, их эластичность, величину ударного объема. Кроме того, вычисляются специальные реографические показатели.

При качественном анализе учитывается форма кривой, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины (закругленная, заостренная, платообразная, седловидная и др.), выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие или отсутствие пресистолической волны. [7]

Количественный анализ реограммы легкого включает: показатели объемного кровотока в легких; периоды и фазы систолы правого желудочка, а также комплексные внутрифазовые показатели. (рис 2) 
Величина систолического притока (As) - отношение амплитуды систолической волны к амплитуде калибровочного сигнала, Ом.  

Рис. 2 Количественный анализ реограммы

Амплитуда диастолической волны (Ad) - отношение величины диастолической волны к амплитуде калибровочного сигнала, Ом. 

Скорость быстрого притока систолического объема находят путем построения треугольника по касательной к точке максимальной скорости притока с последующим вычислением отношения его катетов, один из которых выражается в омах с учетом величины калибровочного сигнала, а другой в секундах с учетом цены деления диаграммной ленты. [5]

Период напряжения правого желудочка (Т) определяют по интервалу от зубца Q на ЭКГ до начала крутого подъема реограммы легкого. Период изгнания (Е) вычисляют по интервал) от начала крутого подъема систолической волны до инцизуры на реограмме. 

Фазу быстрого изгнания (БИ) определяют с помощью дифференциальной реограммы от начала крутого подъема систолической волны до точки проекции первой инцизуры дифференциальной кривой. 

Фазу медленного изгнания (МИ) определяют от точки проекции первой инцизуры дифференциальной кривой на объемной реограмме до инцизуры на ней. 

Комплексный фазовый показатель (S) - отношение длительности периода изгнания (Е) к длительности периода напряжения (Т) правого желудочка.