Ботулизм

Ботулизм

   Ботулизм

 

•  — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов.

• Развивается в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum. Ботулотоксин поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга, вследствие чего нарушается иннервация мышц, развивается прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

• Входными воротами являются слизистые оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, повреждённая кожа и лёгкие. От человека к человеку инфекция не передаётся.

Классификация :

 

• пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);

• раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования);

• ботулизм детского возраста (возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum);

• ботулизм не уточнённой природы (установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся).

Ботулизм по степени тяжести

 

Легкая

 

• у больных паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц

 

Среднетяжёлая поражаются и мышцы глотки, гортани.

 

Тяжёлое

характеризуется дыхательной недостаточностью и тяжёлыми бульбарными нарушениями

Этиология  

 

• Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum относится к роду Clostridium, семейству Clostridiaceae.
•  анаэробная, подвижная, грамположительная, спорообразующая палочка размерами (0,6—1,0)х(4—9) мкм.
• имеет вид палочек с закруглёнными концами, образуют субтерминально расположенные споры, диаметр которых превышает поперечник вегетативной формы.
•  Не образуют капсулы, подвижны, перитрихи, облигатные анаэробы, располагающиеся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками.
• Известно 7 типов возбудителя (сероваров) — А, В, С (подтипы С₁ и С₂), D, Е, F и G, различающихся по антигенной структуре выделяемого экзотоксина

• Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35 °C.
• Вегетативные формы бактерий погибают при 80 °C в течение 30 мин, при кипячении — в течение 5 мин.
• Токсин устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие концентрации (до 18 %) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи.
• Хорошо нейтрализуется в щелочной среде

• В современной медицине ботулотоксин является активным составляющим косметического средства Ботокс (известного также под названием Диспорт), использующегося для разглаживания морщин и уменьшения потоотделения. Диспорт с помощью инъекций вводится подкожно в мимические мышцы.
• Получить отравление нейротоксином практически невозможно, так как в косметологии используются крайне низкие концентрации яда. 

Эпидемиология

 

• Механизм передачи ботулизма — фекально-оральный или контактный (при раневом ботулизме);
• пути передачи заболевания могут быть пищевые, воздушно-пылевые (при ботулизме грудных детей) или контактно-бытовые;
• иммунитет после перенесённого заболевания не развивается;

 

• В основном, заражение происходит вследствие употребления грибов, овощей, рыбы и мяса домашнего консервирования;
• Существуют и другие источники инфекции, например чеснок или приправы^[26], сохраняемые в растительном масле без подкисления^[27], перец чили, плохо вымытый тушёный в алюминиевой фольге картофель^[28], рыба домашнего консервирования, в частности —ферментированная рыба, таранка и прочее

• Но, помимо пищевого ботулизма, регистрируются единичные случаи ботулизма у детей до года, находящихся на искусственном вскармливании питательными смесями, содержащими мёд

Патогенез и патоморфология

 

Симптомы	Патогенез
Нарушение дыхания (частое, поверхностное)	Парез мышц диафрагмы, брюшного пресса, межрёберных мышц, гипоксия
Мышечная слабость, парезы, параличи	Нарушение передачи нервных импульсов, гипоксия, метаболические нарушения
Тахикардия, повышение АД	Гипоксия, повышение активности симпатико-адреналовой системы (увеличение содержания катехоламинов)
Сухость во рту, нарушение глотания, гнусавость голоса, ограничение движения языка	Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов
Нарушение конвергенции, птоз, диплопия	Поражение ядер III, IV черепных нервов
Широкие зрачки, нарушение зрения, аккомодации	Поражение n.m.ciliares
Амимия	Поражение лицевого нерва
Вздутие живота, запор	Угнетение функции блуждающего нерва, увеличение содержания катехоламинов
Рвота, одно- или двукратное послабление стула в начальный период	Местное действие ботулотоксина, действие другой флоры, содержащейся в продукте
Задержка мочеиспускания	Поражение вегетативной нервной системы, преобладание симпатической активности, снижение тонуса мочевого пузыря
Бледность кожи	Сужение капилляров кожи

Клиническая картина

 

• Инкубационный период протекает от нескольких часов до 2—5 дней, составляя в среднем 18—24 часов.

Клиническая картина ботулизма складывается из трёх основных синдромов:

• паралитического;
• гастроинтестинального;
• общетоксического.

 

Гастроинтестинальный синдром 

 

• Тошнота
• Рвота
• иногда боли в животе
• жидкий стул.
• Рвота и понос непродолжительны, являются следствием токсинемии. Затем развиваются чувство распирания в желудке, метеоризм, запоры, это значит, что начинается парез желудочно-кишечного тракта.

• Наиболее типичными ранними признаками ботулизма являются расстройство зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуются на «туман», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, чтение затруднено или невозможно из-за пареза аккомодации и двоения.

Диагностика

 

• Материалом для бактериологического исследования служат фекалии и рвотные массы больного, промывные воды желудка и кишечника, содержимое ран (при раневом ботулизме), подозреваемая пища.

 

Критерии диагноза

 

• употребление больным пищи, которая может быть заражена токсином Clostridium botulinum;
• отсутствие лихорадки;
• прогрессирующая мышечная слабость;
• выраженная гипосаливация (сухость во рту);
• вздутие живота, задержка стула;
• наличие глазных симптомов (нечёткость зрения, мидриаз и другие);
• признаки дыхательной недостаточности;
• чувство дискомфорта, изменение тембра голоса.

Лечение 
Алгоритм лечения больных

 

• промывание желудка для удаления остатков токсина из желудка;
• кишечный диализ (5 % раствором соды);
• антитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по 10 000 ME, тип В 5 000 ME);
• парентеральное введение инфузионных сред-в целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений;
• антибактериальная терапия;
• гипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии;
• лечение осложнений.

 

Общее лечение

 

• Лечение ботулизма складывается из двух направлений. Первое — предотвращение реализации гипотетической возможности образования токсина in vivo, выведение яда из организма, нейтрализация циркулирующего в крови токсина.
• Второе — устранение вызванных ботулотоксином патологических изменений, в том числе и вторичных

• Независимо от её сроков лечение начинают с промывания желудка и кишечника 2 % растворомгидрокарбоната натрия (сода) и сифонные клизмы с 5 % раствором гидрокарбоната натрия объёмом до 10 литров для выведения ещё не всосавшегося токсина. Промывание желудка целесообразно проводить в первые 1—2 дня болезни, когда в желудке ещё может оставаться заражённая пища. Проводят промывание с помощью зонда, чтобы избежать возможной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вызвать рефлекторную остановку дыхания^[

• Также назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, микрокристаллическая целлюлоза и др.). Ежедневно внутривенно вводят по 400 мл лактасол, диуретики (фуросемид, лазикс по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Назначают средства метаболической поддержки, такие как глюкозо-калий-магниевые смеси,рибоксин, АТФ, витамины (в основном группы В)

• Глюкокортикоиды используют в качестве пульс-терапии, предупреждающей аллергические реакции на введение гетерогенных антитоксических сывороток. Также глюкокортикоиды применяются в лечении сывороточной болезни.

Антибиотикотерапия

 

• Но главную роль в лечении ботулизма играет антитоксическая сыворотка

 

.

Профилактика заболеваний  и отравлений

 

•  Основными профилактическими мерами против заражения является создание условий, препятствующих росту и размножению спор бактерий и предотвращение попадания возбудителя в пищу. К последним относятся меры по поддержанию чистоты в местах, где приготавливают пищевые продукты, представляющие собой благоприятное место для развития возбудителя заболевания.
• Продукты домашнего консервирования в герметически закрытой таре являются наиболее опасными для человека, так как в домашних условиях добиться полного уничтожения Clostridium botulinum невозможно. Больше всего это касается грибов, потому что отмыть их от частичек грунта, в котором содержатся споры ботулины, очень сложно. Перед употреблением консервов необходимо прогреть вскрытые банки при 100 С° в течение 30 мин (в кипящей воде) для разрушения токсина. Продукты питания, не подлежащие термической обработке, но представляющие собой благоприятное место для токсина (солёная и копчёная рыба, сало, колбасы), должны храниться при температуре не выше 10 С.
• Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны