Внутриматочная контрацепция

Введение.

 

Планирование  семьи и предотвращение нежелательной  беременности с каждым годом становятся все более важной проблемой для  большинства женщин в условиях осложняющихся  демографических, экологических, экономических  и социальных

условий жизни. Это стимулирует научные разработки по созданию эффективных и безопасных для здоровья противозачаточных  средств. Среди них, по результатам  многочисленных клинических испытаний  и исследований, вполне обоснованно

выделяют  внутриматочные контрацептивы. По разным источникам, ими пользуются в мире

около 100 млн. женщин. В процессе совершенствования  внутриматочных

средств (ВМС) достигнут высокий показатель их эффективности — менее одного случая беременности на сто женщин в течение пяти и более лет  их использования.

 

Актуальность использования  ВМК.

 

Проблема регуляции рождаемости сохраняет свою актуальность, медицинскую и социальную значимость столько, сколько существует человеческое общество.

Уже в Древнем  мире применялись средства для предупреждения или прерывания беременности: промывание влагалища отварами растительного происхождения, введение во влагалище, а иногда и в матку разных веществ, обладающих противозачаточными или абортивными свойствами. Первое документальное указание на использование контрацепции найдено в Африке, оно датируется 1500 г. до н.э. и представляет собой описание противозачаточного тампона, выполненное на папирусе.

 

Два метода, контролирующих рождаемость, – контрацепция и аборт в разное время и в разных странах конкурировали между собой, хотя равнозначными их признать никак нельзя, поскольку реальный вред аборта намного превышает потенциальный вред противозачаточных средств. Частота осложнений аборта у женщин детородного возраста достигает 30%, а среди первобеременных этот показатель составляет 45%. В результате использования аборта в качестве ведущего метода регуляции рождаемости растет материнская заболеваемость и смертность, увеличивается число бесплодных браков, что негативно сказывается не только на здоровье женщины и ее будущих детей, но и развитии общества в целом.  
В нашей стране, к сожалению, ведущим средством регуляции рождаемости по-прежнему остается искусственный аборт. Незначительное снижение распространенности этой медицинской операции, наблюдаемое в последние годы, не дает повода надеяться на улучшение репродуктивного здоровья. В настоящее время частота искусственного аборта в Российской Федерации, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достигает 45,8 случаев на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста, более чем в 2 раза опережая аналогичный показатель в развитых странах: 21,3 – в США, 14,2 – Великобритании, 11,7 – Финляндии и 5,3 – Нидерландах. С позиций охраны здоровья матери и ее потомства, а также для обеспечения экономического развития страны и роста населения надо признать контрацепцию ведущим методом регуляции рождаемости и действенным способом профилактики аборта и его осложнений.  
В мире в настоящее время контрацепцию используют 45% замужних женщин, а в России – лишь около 25%. Противозачаточные методы различаются между собой по стоимости, удобству использования, рискам, связанным с методом, частотой неудач, необходимостью участия партнера, эстетическим и этическим мотивам и общей приемлемости метода. Наиболее важной характеристикой является контрацептивная эффективность метода, поскольку, как свидетельствует международная практика, именно надежные методы предохранения от беременности могут реально снизить частоту абортов, материнской и детской смертности. К сожалению, в России за последние годы в 1,5–2 раза уменьшилось число женщин, использующих высокоэффективные современные методы контрацепции гормональные и внутриматочные средства.

Хотя идея предохранения от беременности с  помощью введения инородного тела в полость матки возникла еще в доисторические времена, современные внутриматочные контрацептивные средства существуют сравнительно недолго – с начала XX в. В 1909 г. немецкий врач Р.Рихтер впервые использовал внутриматочное кольцо, сделанное из кокона шелкового червя, но это изобретение не вызвало интерес медицинской общественности. В 1930 г. Э.Грефенберг предложил в качестве внутриматочного контрацептива (ВМК) кольцо, сделанное из сплава серебра, латуни с небольшим содержанием меди, а в 1934 г. Т.Ота (Япония) представил отчет об использовании внутриматочных металлических колец. Эта идея была одобрена, так как позволяла широко использовать контрацепцию на оккупированных во время Второй мировой войны территориях в Китае. В итоге политические мотивы помогли продвижению внутриматочных противозачаточных средств. Европа пришла к внутриматочной контрацепции позже, в 1950–1960-х годах, а в 1960 г. американец Д.Липпс разработал так называемую петлю Липпса, уникальность которой на тот момент заключалась в применении для изготовления эластичных материалов, что позволило свести к минимуму возможность травмы половых путей женщины в процессе установки контрацептива.

 

В настоящее  время внутриматочная контрацепция считается наиболее распространенным методом предохранения от беременности, который предпочли более 150 млн женщин, особой популярностью он пользуется в странах Азиатского региона, особенно в Юго-Восточной и Средней Азии (от 15% в Иордании до 49% в Корее), а в европейских странах распространен от 3% (Нидерланды) до 23% (Норвегия) [4]. В США метод применяется только в 2% случаев (W.Mosher, 2004), в нашей стране внутриматочная контрацепция опережает по частоте использования (33%) все другие методы предохранения от беременности.

Метод внутриматочной контрацепции отвечает основным требованиям, предъявляемым к противозачаточным средствам, и имеет ряд преимуществ:

• высокая  эффективность (92–99%);

• обратимость;

• возможность  длительного непрерывного использования;

• быстрая  обратимость;

• конфиденциальность;

• отсутствие системного влияния на организм женщины;

• отсутствие влияния на лактацию;

• удобство применения (не требуют ежедневного контроля, использование не связано с половым актом);

• экономическая  доступность.

 

 

Виды и классификация  внутриматочных контрацептивов.

 

Внутриматочная  контрацепция включает 3 вида противозачаточных  средств:

1) медьсодержащие  ВМК (спирали);

2) внутриматочные  гормонвысвобожающие системы, в большей степени относящиеся к классу гормональных контрацептивов;

3) инертные  ВМК.

 

ВМК различаются  по геометрической форме и материалам, используемым для их изготовления: полиэтилен, нейлон, силикон, серебро с золотым покрытием, нержавеющая сталь, медь.

По качеству материала ВМК могут быть разделены на 2 категории: инертные (обычно изготавливаются из полиэтилена или нержавеющей стали, лучшим образцом считается петля Липпса) и медьсодержащие.

Форма внутриматочного  средства во многом определяет противозачаточный эффект, переносимость контрацепции и вероятность побочных реакций. Наилучшие параметры характеризуют Т-образную форму ВМК, совпадающую с геометрической формой полости матки. Дополнительных преимуществ позволяют достичь особенности горизонтальных плечиков Т-образного ВМК. Подвижность плечиков обеспечивает сохранение правильного положения средства на дне матке во время ее сокращений, булавовидные утолщения на концах плечиков и вертикального стержня уменьшают риск проникновения ВМК в стенки матки. Т-плечики обладают так называемым градусом памяти, который позволяет им после введения ВМК в полость матки удерживать первоначальную форму (при превышении допустимого срока хранения это свойство утрачивается).  
Имеет значение и размер проводника: меньшая величина связана с меньшей травмой при введении ВМК, следовательно, с меньшей частотой побочных реакций и осложнений.

Медьсодержащие  ВМК изготавливаются из полиэтилена, который смешивается с сульфатом бария для облегчения рентгенодиагностики. Медная проволока выполняет вертикальную секцию ВМК, к нижнему концу спирали прикрепляются одна или две нейлоновые нити. Медьсодержащие средства содержат относительно низкое или более высокое количество меди. ВМК с низким содержанием меди имеют площадь проволоки менее 250 мм², их положительное свойство состоит в небольшой частоте аллергических реакций. Повышенное содержание меди (площадь проволоки более 250 мм) обеспечивает несколько лучший контрацептивный эффект, но сопряжено с более высокой частотой аллергии. В состав ВМК дополнительно может вводиться серебряный стержень.  
Серебро является инертным материалом и не обладает контрацептивным эффектом, но помогает предотвратить коррозию медной проволоки и уменьшить риск фрагментации. Риск фрагментации меди возрастает со временем и ввиду снижения ее количества ведет к уменьшению противозачаточного эффекта. Медная проволока с серебряным стержнем увеличивает контрацептивную надежность и переносимость, а также время использования средства. ВМК, в состав которых введено золото, также обладают дополнительными полезными свойствами по надежности и переносимости.

На российском фармацевтическом рынке они представлены ВМК Голдлили, выпуск которого производится в 3 вариантах:

• нормальная (длина стержня – 33 мм/длина плеча  –32 мм);

• короткая (длина стержня – 26 мм/длина плеча  –32 мм);

• мини (длина  стержня – 26 мм/длина плеча – 24 мм).

Площадь поверхности  медной проволоки Голдлили составляет 240 мм².  
Несмотря на относительно низкое содержание меди Голдлили имеет контрацептивные характеристики, сходные с более насыщенными медью образцами благодаря тому, что медная оплетка, состоящая из меди и золота и обладающая электрохимическими особенностями этого сочетания, выделяет в просвет матки такое же количество ионов меди, как и медьсодержащие ВМК площадью 380–390 мм². Кроме того, специфическая амальгама Au-Cu имеет уникальное бактерицидное и фунгицидное действие, уменьшающее вероятность воспалительных осложнений.

К внутриматочным средствам для контрацепции можно отнести гормонвысвобождающие внутриматочные системы, на российском рынке представленные левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системой (ЛНГ-ВМС). Эти средства сочетают в себе свойства внутриматочной и, в большей степени, гормональной контрацепции, что определяет особенности их механизма действия, эффективности, безопасности, переносимости и другихаспектов применения.

 

Ниже приводятся основные характеристики перечисленных ВМС.

 

Т Cu-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag

изготавливаются из полиэтилена с добавкой сульфата бария, имеют Т-образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной проволокой общей площадью 200 мм2. Размер горизонтальных ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника — 4,4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной сердцевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для исключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо медной нити медные ≪воротнички≫. Такая конструкция замедляет потерю меди и, соответственно, увеличиваются эффективность и срок службы ВМС.

Разработчики  данных средств — Howard Tatum (США), Jaime Zipper (Чили).  
На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г.  
Их нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских странах — 3 года.

 

Gravigard (Searl, США) - Cu-7

Выполнен  в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей поверхностью 200 мм2. Выпускался двух размеров:  
-Gravigard стандартный (с горизонтальным размером — 26 мл; вертикальным — 36 мм);  
-Min: Gravigard (22x28 мм).

 

Nova-T Си Ag (ФИНЛЯНДИЯ)

На рынке  с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Изготавливается из полиэтилена; добавкой сульфата бария, содержит серебро, которое замедляет коррозию медной проволоки, тем самым увеличивая длительность использования контрацептива. Диаметр медной проволоки — 0,2мм, площадь медной поверхности — 200 мм2.  
На нижнем конце ножки есть петля, чтобы предотвратить возможную ретроградную перфорацию шейки матки.  
Максимальные размеры Nova-T: 32x32 мм.

Диаметр проводника — 3,6 мм.

 

Multiload Cu-250 (Нидерланды)

На рынке  — с 1979 г. Срок службы в европейских странах — пять лет. Поверхность меди — 250 мм². Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМС, обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающего действия на маточные углы. Шиловидные выступы уменьшают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в максимально высоком положении, упираясь в дно матки и не растягивая ее. Multiload Cu-250 выпускается 3-х типов: стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см; короткий — для матки длиной 5—7 см; мини-тип — для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств, соотвественно, — 35, 29 и 24 мм. Диаметр безпоршневого проводника — 12 мм (плечики остаютсяснаружи трубки).

 

Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с площадью медной поверхности более 300 мм2 и сроком службы от 5 до 8 лет.  
К ним относят: Multiload Cu-375 (Нидерланды), Copper Т-380 А (Германия), Copper Т-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S и др.

 

Multiload Си-375

Выпускается двух типов: стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см и минитип — для матки длиной 5—8 см. Длина первого ВМС — 35 мм, второго — 29 мм.

 

Т Cu-380 А (США, Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S 
(Канада)

На рынке  — с 1982 г. Сроки службы: Т Cu-380 А в США и Европе - 10 лет, в России и СНГ - 6 лет; Т Cu-380 Ag в Финляндии — 5 лет; Т Cu-380 S в Канаде — 2,5 года, в Европе — 5 лет. Они представляют собой Т-образные контрацептивы (36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволока толщиной 0,4 мм с площадью поверхности 314 мм2 укреплена на вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки (площадью — 2x33 мм2) на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380 Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В модели 380 S медные пластинки более тонкие, прикреплены снаружи к каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция облегчает установку средства в проводник и введение его в полость матки с помощью проводника диаметром 4,4 мм.

 

Т Cu-380 А — это ≪золотой стандарт≫, с которым сравнивают все существующие ВМС при оценке их эффективности и приемлемости. По опубликованным данным, вероятность беременности при использовании Т Cu-380 А — менее одного случая на 100 женщин в первый год и только 1,8 через 8 лет. Следующий этап в разработке внутриматочных контрацептивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС третьего поколения. Они появились в результате попыток объединить преимущества гормональной и внутриматочной контрацепции.

 

 

Механизм действия внутриматочных контрацептивов.

 

В последние  десятилетия в большинстве исследований изучались клинические аспекты применения ВМС, а механизму их действия уделялось недостаточно внимания.