Автор работы: Пользователь скрыл имя, 24 Апреля 2012 в 10:09, реферат
В условиях депопуляции важным становится использование всех ресурсов повышения рождаемости. Особое значение придается снижению бесплодия, минимальный уровень которого у любой нации составляет 10 %, а критический, придающий проблеме общегосударственное значение - 15%. Рост бесплодия объясняется разными факторами, чаще всего связанными с влиянием внешней среды (химии, радиации, образа жизни, характера труда и проч.) на репродуктивную функцию человека. Истинную величину бесплодия определить сложно, поскольку:
При анализе антигенов системы HLA I класса отмечено статистически значимое повышение частоты встречаемости антигена В35 у мужчин в группе с привычным невынашиванием беременности – частота гена составила 0,162 по сравнению с 0,071 в популяции (p<0,05).
В группе с привычным невынашиванием достоверно реже, чем в популяции, как у мужчин, так и у женщин встречался антиген А11 (p<0,05 и p<0,01 сооответственно), у женщин достоверно реже отмечены антигены В7 (p<0,05), Cw4 (p<0,01), у мужчин – Cw2 (p<0,05).
У пар с HLA-совместимостью по I классу значительно чаще встречаются совпадения антигенов локуса А – 87,7%. Однако наибольшее количество потерь беременности в анамнезе приходится на пары, имеющие совместимость по трем аллелям системы HLA II класса. Так, у 50% пар имелись общие аллели во всех трех локусах. Из оставшихся 16 пар, имеющих общие аллели в двух локусах, преобладали сочетания DQA1 и DQB1.
По встречаемости общих аллелей в локусе преобладает локус DQA1 – 81,3%. При количественном анализе встречаемости аллелей 0201 по локусам DQA1 и DQB1 отмечено преобладание аллеля 0201 у мужчин по локусу DQA1 в 28,1% случаев, по локусу DQB1 в 31,3% случаев. У женщин встречаемость аллеля 0201 была достоверно ниже – 9,4 и 12,5% соответственно. Нами выявлено достоверно значимое повышение частоты встречаемости аллеля 0201 по локусу DQA1 у мужчин по сравнению с данными в популяции (p<0,001).
У пар с выявленной HLA-совместимостью проводился курс предгравидарной подготовки, заключающийся в активной и пассивной иммунизации. Для активной иммунизации использовали лимфоцитоиммунотерапию (ЛИТ) клетками донора на 5–8-й день менструального цикла за 1 мес до предполагаемого проведения ЭКО. Через 4 нед ЛИТ повторяли на фоне проведения ЭКО. После переноса эмбриона назначали иммуноглобулинотерапию внутривенно капельно в виде пассивной иммунизации препаратами 10% иммуноглобулина – гамимун-Н 50 мл, гамунекс 50 мл – или 5% препарата интраглобина 50 мл. При наступлении беременности с самых ранних этапов проводили гемостазиологический контроль с определением маркеров внутрисосудистого свертывания и при необходимости – коррекцию низкомолекулярными гепаринами. С иммуномодулирующей целью с ранних сроков беременности использовали дидрогестерон в дозе 30 мг/сут для подавления реакций отторжения плода до 16 нед беременности. Процедуры ЛИТ повторяли с интервалом 4 нед до 16 нед беременности.
У 28 женщин с аутоиммунной патологией подготовка к беременности включала выявление и обязательное лечение хронических воспалительных процессов в органах малого таза для снижения выраженности аутоиммунизации с последующим назначением антикоагулянтной, антиагрегантной и кортикостероидной терапии.
Среди маркеров аутоиммунной патологии наиболее информативными являлись аутоантитела к кофакторам антифосфолипидных антител – b2-гликопротеину, аннексину, протромбину, что согласуется с данными литературы [6, 10]. Так, уже вне беременности нарушения в системе гемостаза, проявлявшиеся гиперкоагуляцией по данным тромбоэластографии, наличием маркеров внутрисосудистого тромбообразования (Д-димера, растворимых комплексов мономеров фибрина), регистрировались у 64,3% женщин, причем позитивная проба на волчаночный антикоагулянт отмечена только у 21,4% женщин. Более чувствительным был тест на выявление антикардиолипиновых аутоантител – в средних и высоких титрах они были выявлены в 75% наблюдений. Тесты на наличие аутоантител к тем или иным кофакторам были позитивными у 89,3% женщин, что, вероятно, свидетельствует о предрасположенности к реализации аутоиммунного процесса с самых ранних этапов беременности.
Программа непосредственной
подготовки к ЭКО включала проведение
лечебного плазмафереза (ПА) 25% женщин,
у которых наблюдалась
В целом после проведения ЭКО беременность наступила у 12 (37,5%) женщин с аллоиммунной патологией и у 11 (39,3%) с аутоиммунными нарушениями.
Ведение беременности
в I триместре у всех женщин включало
тщательный гемостазиологический контроль
и последующую коррекцию
С иммуномодулирующей целью у всех пациенток использован дидрогестерон в дозе 30 мг/сут. В последние годы доказано иммунокорригирующее действие этого препарата через активацию рецепторов прогестерона на иммунокомпетентные клетки эндометрия [5]. Следующим звеном является защитная иммуномодуляция под влиянием прогестерониндуцированного блокирующего фактора, которая заключается в снижении активности естественных киллеров и лимфокинактивированных клеток, индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли, интерлейкина 1, g-интерферона и др.) [11].
Метипред (метилпреднизолон) назначали пациенткам с аутоиммунным процессом в дозе от 2 до 6 мг/сут в сочетании с внутривенным капельным введением иммуноглобулина в I триместре как минимум однократно в дозе 5 г (50 мл 10% раствора гамимуна или 100 мл 5% раствора интраглобина). Женщинам с аллоиммунными нарушениями продолжены курсы ЛИТ и иммуноглобулинотерапии.
Из 23 женщин после ЭКО с иммунными нарушениями 21 (91,3%) пролонгировали беременность до II триместра. В двух наблюдениях отмечены анэмбрионии у женщин с аллоиммунными нарушениями. При анализе данных установлено, что в одном случае у супруга пациентки был аллель 0201 по локусу DQA1, что многими авторами расценивается как неблагоприятный прогностический признак по развититию анэмбрионии. В группе с аутоиммунной патологией гестационных потерь в I триместре не было.
Таким образом, изучение характера иммунопатологических процессов вне беременности открывает широкие перспективы в подборе индивидуальных схем лечения перед ЭКО, что, по-видимому, позволит повысить эффективность проводимых мероприятий, направленных на наступление и пролонгирование беременности.
Возможные осложнения. Многоплодие
Чтобы повысить вероятность наступления беременности с помощью метода ЭКО, в матку женщины, как правило, переносится несколько эмбрионов (не более трех). Иногда это может привести к развитию многоплодной беременности.
Если плодов в матке развивается больше двух, то выносить такую беременность бывает достаточно сложно. Существуют методы, позволяющие прекратить развитие одного эмбриона, не затрагивая другие. Эта операция называется редукцией плода и проводится под контролем ультразвука. Обычно оставляют два эмбриона. Вероятность благополучно выносить беременность после редукции эмбрионов выше, чем если оставить тройню.
Внематочная беременность
Если после переноса эмбрионов в полость матки появятся слабость, головокружение, ранние признаки беременности, неопределенные или резкие боли в низу живота и т.д., то, возможно, это внематочная беременность, при которой плод развивается не в матке, а, например, в маточной трубе. В этом случае немедленно обратитесь к врачу, поскольку данное состояние представляет угрозу для жизни, так как разрыв трубы может вызвать сильное кровотечение. При внематочной беременности сроком 4 недели и более на УЗИплодного яйца в полости матки не видно, но проба на беременность (на ХГ) положительная. Внематочная беременность обычно устраняется путем щадящей лапароскопической операции. При возникновении любых, из перечисленных выше симптомов, немедленно обратитесь к лечащему врачу. Запишите телефон клиники и имя доктора на последней странице данной брошюры. Узнайте также телефоны для экстренней связи. Соблюдая все рекомендации врача, вы снизите риск осложнений и повысите шансы на счастливое зачатие.
Синдром гиперстимуляции яичников
Хотя целью
вспомогательных репродуктивных технологий
является здоровый ребенок,акушерский исход
СГЯ – это
осложнение сверхфизиологической стимуляции яичников,
проводящейся для увеличения количества
яйцеклеток и эмбрионов для использования
в рамках вспомогательной репродуктивной
технологии. Недавно проведенный анализ
данных из Израиля за 10 лет установил рост
возникновения СГЯ и навел на мысль о существовании
«эпидемии» этого осложнения [2]. Тревожен
тот факт, что те же авторы [3] также сообщили
о высокой частотенеблагоприятных
В данной статье
мы рассматриваем основания для
ожидания связи между СГЯ
Механизмы взаимосвязи
с неблагоприятным акушерским
Существует ряд
факторов (клинические характеристики
пары, возраст женщины, точность определения
беременности), которые затрудняют
интерпретацию данных, полученных в
различных исследованиях
Патофизиология
Патофизиология тяжелого СГЯ включает глубокую системную сосудистую дисфункцию с повышенной сосудистой проницаемостью, выход жидкости в третье пространство и интраваскулярную дегидратацию. В критических случаях возможны тромбоэмболии, почечная недостаточность и респираторный дистресс–синдром взрослых с последующей гипотензией, гипоксемией и электролитным дисбалансом [5].
Эти явления могут оказывать отрицательное воздействие на раннюю беременность. Системная коагулопатия, отмеченная в некоторых случаях тяжелого СГЯ, может затрагивать процесс имплантации.
Нарушение имплантации может привести к выкидышу или впоследствии манифестировать в виде преэклампсии или плацентарной недостаточности. Все больше и больше становится ясной роль иммунной системы и иммунологических медиаторов при СГЯ. Тяжелый СГЯ связанс высокими уровнями провоспалительных цитокинов и сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке и асцитической жидкости [6].
Была высказана мысль о том, что преимущественно провоспалительный ответ Th–1 в период имплантации связан со спонтанными выкидышами [7]. Тяжелый СГЯ может быть назван состоянием, наиболее вероятным исходом которого является повышенный риск выкидыша.
Типичные взаимодействия.
Взаимосвязь СГЯ и
Было проведено сравнительное исследование 332 циклов у женщин с нормальной морфологией яичников и 97 циклов у женщин. получающих АГТРГ в рамках терапии и имеющих поликистозно измененные яичники без клинических проявлений, но подтвержденные при УЗИ [10]. В группе с измененной морфологией яичников СГЯ развивался чаще (10,3 vs 0,3%), но различий в риске выкидышей не было (6,9 vs 11,1%).
Возможно, у некоторых
женщин есть генетически определенная
склонность к развитию и СГЯ, и неблагоприятногоакушерского
Информация о работе Вспомогательные репродуктивные технологии