Вульвовагиниты

Возбудителем гонореи является гонококк Нейссера - неподвижный грамотрицательный парный кокк (диплококк). При острой гонорее в мазках выявляют большое количество гонококков, расположенных в лейкоцитах. В более поздних стадиях болезни они могут находиться внутри эпителиальных клеток и простейших (трихомонад), сохраняя свою активность. Некоторые штаммы имеют капсулу, которая защищает их от фагоцитоза лейкоцитами. В неблагоприятных условиях, в частности под воздействием антибактериальной терапии, гонококки могут трансформироваться в L-форму или изменять свои свойства. Это приводит к развитию у некоторых больных хронической инфекции. Вне человеческого организма гонококки малоустойчивы и гибнут при высыхании субстрата, в котором они находятся. Почти моментально они гибнут в мыльной воде, на них губительно действует слабый раствор антисептиков и противобактериальных препаратов. В организме человека гонококки быстро приобретают устойчивость к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам. Постепенно увеличивается количество штаммов, продуцирующих пенициллиназу.

Заражение происходит, как правило, половым путем.

Гонококки паразитируют главным образом  на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим или железистым эпителием (уретра, канал шейки матки, дистальная часть прямой кишки). Размножаясь  на поверхности эпителия, гонококки могут вызвать его деструкцию и попасть в кровеносную и лимфатическую системы.

Из-за общности путей передачи возбудителя  возможна смешанная (микст-инфекция), при  которой вместе с гонококками  выявляется и другая урогенитальная флора.

Инкубационный период - от 1-2 дней до месяца.

Грибковая флора в основном представлена грибом Candida ablicans, который является факультативным анаэробом. Естественная среда обитания в организме человека - ротовая полость, кишечник, половые  органы.

Возможно проникновение гриба в более глубокие ткани - в стенки сосудов, кровь. Выявлена возможность паразитирования грибов рода Candida в цитоплазме и ядре эпителиальной клетки, где вокруг гриба может образоваться фагосома, защищающая его от действия лекарственных препаратов и факторов клеточного иммунитета, что может обусловить недостаточную эффективность антибиотиков, а впоследствии и рецидив заболевания. Возбудители кандидоза широко распространены в окружающей среде - на пищевых продуктах, овощах, фруктах.

Группой риска развития кандидоза у детей являются новорожденные, особенно недоношенные дети, что обусловлено незрелостью механизмов иммунной защиты, различными генетическими дефектами, эндокринной недостаточностью.

Считается, что развитие кандидозного инфекционного процесса в организме зависит от многообразных антагонистических отношений между дрожжеподобными грибками и комплексом бактериальной и другой флоры, обитающей в слизистых оболочках мочеполовых органов. Эти отношения во многом и определяют переход грибов Candida из условно-патогенного состояния в вирулентное. Способствующим моментом такого перехода является воздействие на сопутствующую флору как антибактериальных препаратов, так и создавшихся условий в очаге поражения, обеспечивающих максимальное и опережающее развитие дрожжеподобных грибов. Сапрофитное состояние грибов обусловливает кандидоносительство. Под этим термином подразумевается такое взаимоотношение гриба с организмом, при котором полностью отсутствуют клинические проявления воспалительного процесса, но в соскобе со слизистых оболочек половых путей постоянно обнаруживаются клетки гриба или псевдомицелий в незначительных количествах.

Возникновению кандидоза могут  способствовать как эндогенные, так  и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относятся эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз и др.), иммунная недостаточность, хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы, нарушение гормональной функции яичников, трофические изменения слизистой оболочки половых органов и др.; тяжелые экстрагенитальные заболевания; к экзогенным - применение антибиотиков широкого спектра действия, гормональных препаратов, иммунодепрессантов и др.

По данным некоторых авторов, в  последнее время определяется тенденция  к повышению носительства грибов рода Candida. Резко увеличивается частота развития кандидоза во время беременности, что ведет к инфицированию плода грибами Candida.

Биологический цикл развития грибов рода Candida состоит из 2 фаз: дрожжевой  и мицелиальной.

Пути инфицирования плода: анте- и интранатальный. Вопрос о половом пути инфицирования урогенитального тракта хотя и остается открытым, но кандидоз все чаще относят к заболеваниям, передающимся половым путем.

В зависимости от возраста у девочек  различен качественный и количественный состав биоценоза полового канала.

У новорожденных девочек в первые 3 недели на фоне присутствия в организме  материнских гормонов реакция влагалищного содержимого кислая, имеется большое  количество палочек Додерлейна, эпителиальные  клетки и небольшое количество лейкоцитов.

В период <гормонального покоя>, в среднем до 10 лет, реакция влагалища  щелочная и нейтральная. Скудное  количество эпительных клеток, мало лейкоцитов, присутствует кокковая (грамположительная  и грамотрицательная) флора. В основном это стафило- и стрептококки.

Может быть скудная грамотрицательная  палочковая флора (в основном это  энтеробактерии - кишечная палочка, протей).

В препубертатном периоде усиливается  гормональная функция яичников, вновь  повышается количество палочковой флоры, в подавляющем своем большинстве это лактобациллы, количество которых значительно возрастает в пубертатном периоде. Реакция влагалищной среды становится кислой. Появляются физиологические бели.

Факторы, пагубно влияющие на микрофлору влагалища:

- дисбиоз кишечника и мочевой системы (антибактериальная терапия);

- длительное применение кортикостероидов;

- нарушение аэрации половых  путей (нежелательно спать в  трусах, часто пользоваться памперсами);

- применение всех влагалищных  тампонов (создают питательную кровяную  среду для размножения микроорганизмов, снижают доступ кислорода);

- несоблюдение гигиены пола;

- <сверхуход> за половыми  органами (вымывание полезной микрофлоры  частым подмыванием с мылом,  спринцеваниями);

- гипофункция яичников.

ДИАГНОСТИКА ВУЛЬВОВАГИНИТОВ

Успешное лечение воспалительных заболеваний половых органов во многом зависит от полноценности лабораторной диагностики.

Общепринятыми лабораторными методами являются бактериоскопический, бактериологический, цитологический, а также иммунологический. Для облегчения кольпобактериоскопической диагностики М.Л. Коршунов выделил 3 типа влагалищных мазков у девочек.

I тип отражает норму:

количество лейкоцитов в возрасте 1-3 года - 1-2 в поле зрения; 4-6 лет - 1-3 в  поле зрения; 7-10 лет - 3-5; 11-15 лет - 7-10 в  поле зрения. Фагоцитоз не выражен.

Количество слизи до 7 лет скудное, после 9 лет в небольшом количестве, с 11-12 лет количество слизи в мазке  увеличивается с повышением секреторной  функции полового канала.

Количество клеток слущенного эпителия до 7-9 лет скудное. После 9 лет оно увеличивается до 10-20 в поле зрения вследствие нарастания гормональной десквамации.

Флора влагалища до 8-9 лет преимущественно  кокковая, в небольшом количестве. До 6-месячного возраста могут определяться лактобациллы, затем до 10 лет лактобациллы отсутствуют и вновь появляются в мазках в препубертатном периоде, нарастая в пубертате. В пре- и пубертатном периодах флора влагалища смешанная, с преобладанием грамположительной палочковой флоры.

II тип мазка - переходное состояние  от I типа к III.

Количество лейкоцитов до 20 в поле зрения. Клетки слущенного эпителия и  слизь - в умеренном количестве. Фагоцитоз  не выражен. Выделения мутного цвета. Значительное количество смешанной  условно патогенной флоры при  отсутствии клинических признаков  воспаления.

III тип характерен для клинически  выраженного воспалительного процесса. Количество лейкоцитов 20 и выше  в поле зрения, в основном это  нейтрофилы и макрофаги. Активный  фагоцитоз, выражена реакция слизистой  влагалища. Имеется значительное  количество слущенного эпителия, много дегенеративно измененных клеток. Лактобациллы отсутствуют. Имеется обильно смешанная условно патогенная и патогенная флора. Выделения носят характер гнойных или слизисто-гнойных.

Все три типа мазков определяются бактериоскопически.

Посев отделяемого из половых путей  в основном проводят только на аэробную флору.

Иммунофлуоресцентные и иммуноферментные исследования проводят при обследовании на наличие специфической урогенитальной инфекции (хламидии, микоплазмы и др.).

Обследование девочки начинают со сбора анамнеза, осмотра половых органов. Часто анамнестические данные дают возможность предположить этиологический фактор воспаления (контакт с больным специфической урогенитальной инфекцией, экстрагенитальная патология, иммунодефицитные состояния, отягощенный аллергоанамнез, дисбактериоз, энтеробиоз и т. д.).

При осмотре обращается внимание на состояние вульвы, реакцию слизистой  влагалища, ануса, уретры, наличие синехий, характер выделений.

Для уточнения состояния слизистой  пользуются дополнительными инструментальными методами - вестибулоскопией, позволяющей осмотреть и определить вовлечение в воспалительный процесс влагалища, шейки матки. С помощью вагиноскопии исключают наличие аномалий, инородного тела, опухолей. Из основных лабораторных методов, как уже было сказано выше, используется бактериоскопия, т. е. исследование мазка, окрашенного по Граму. Мазки у девочек берутся из заднего свода влагалища и уретры при помощи ложечек Фолькмана. У девушек, живущих половой жизнью, еще и из цервикального канала. Перед взятием мазка в течение суток девочку не подмывают.

Диагноз специфического вульвовагинита подтверждается лабораторными методами. Для определения возбудителя  делаются исследования:

1) для диагностики гонореи исследуются  мазки, окрашенные по Граму, в которых обнаруживаются диплококки Нейссера и большое количество лейкоцитов. При подозрении на хроническую гонорейную инфекцию детям до 3 лет делают местную провокацию: смазывание влагалища, уретры и прямой кишки водным раствором Люголя или 1%-ным раствором азотнокислого серебра, а детям старше 3 лет - общую провокацию, вводя гоновакцину 150 млн микробных тел. Мазки берут в течение трех дней после провокации. Гонорея подтверждается культуральными исследованиями - выделением культур выращиванием на питательных средах;

2) для диагностики трихомоноза  проводят исследование нативных  препаратов, мазков, окрашенных по  Граму, а также методом выращивания  на питательных средах. При необходимости  может проводиться провокация, аналогичная  вышеизложенной;

3) для диагностики хламидиоза  используют бактериологический, бактериоскопический,  серологический методы, иммуноферментный  анализ, ДНК-диагностику, метод флуоресцирующих  антител (МФА).

Высокоспецифическими считаются  метод МФА, ДНК-диагностики.

Для подтверждения и определения фазы течения хламидийного процесса (ремиссия, обострение) определяются специфические иммуноглобулины в сыворотке крови;

4) для диагностики микоплазмоза  используют бактериоскопический,  культуральный, иммунофлуоресцентный  метод с моноклональными антителами.

Для определения микоплазмоза и  хламидиоза берутся мазки-соскобы  из влагалища и уретры. Особенно информативны мазки из уретры, где  имеется высокая концентрация хламидий, устойчивых к различным лечебным воздействиям.

Имеются различия в картине мазков при хламидийной и микоплазменной инфекции, когда при хламидиях могут наблюдаться мазки I-II типа с небольшим количеством лейкоцитов, а при микоплазмозе более характерен III тип мазка с лейкоцитозом свыше 20 в поле зрения;

5) для диагностики гарднереллеза используются мазки, окрашенные по Граму, а также используется метод культивирования на питательных средах, в условиях повышенного содержания СО 2 , и в анаэробных условиях;

6) для диагностики кандидоза  используются нативные мазки  и мазки, окрашенные по Граму. В мазках обнаруживают споры и псевдомицелий. По показаниям используют метод культивирования на жидкой среде Сабуро.

При упорно протекающем, рецидивирующем кандидозе дополнительно исследуют  систему иммунитета;

7) для диагностики вирусной инфекции используются иммунофлуоресцентный анализ с моноклональными антителами, серологические реакции - РСК и РНГА, метод флуоресцирующих антител (МФА), цитологический метод - исследование прицельно взятого мазка из очага поражения, в котором обнаруживаются характерные изменения структуры ядер и цитоплазмы пораженных эпителиальных клеток. Вирусологический метод - выделение вируса на культуре клеток - используется редко.

Длительные наблюдения многих клиницистов  подтверждают данные о связи воспалительных заболеваний половых органов с заболеваниями мочевыводящих путей, в частности с пиелонефритом. В большом проценте случаев (по данным многих авторов, до 80%) пиелонефриты сопровождаются воспалением вульвы и влагалища вследствие бактериурии. Вульвовагиниты практически всегда в этих случаях вторичны, но они поддерживают инфицированность мочевыводящих путей за счет вагинально-уретрального рефлюкса. Реже вульвовагиниты могут быть первичными и протекать независимо от заболеваний мочевыводящей системы.