Генодерматозы

      Генодерматозы.

      Ихтиозы. Врожденный буллезный  эпидермолиз. 

      Решающее  значение генетического фактора  установлено более чем при 200 кожных заболеваниях, т.е. на долю генодерматозов приходится около 10% всех ныне известных  кожных болезней.  

      Классификация генодерматозов по возможному наследованию мутационных изменений как в половых, так и в соматических клетках 

1. Генодерматозы с герменативными мутациями:

      – группа ихтиоза;

      – группа буллезного эпидермолиза;

      – группа кератодермий и др.

2. Генодерматозы с соматическими мутациями:

      – псориаз;

      – экзема;

      – атопический дерматит и др. 
 

     Классификация ихтиозов и ихтиозиформных дерматозов 

     1. Обыкновенный ихтиоз (аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью гена):

      а) ксеродермия (xerodermia);

      б) простой ихтиоз (ichthyosis simplex);

в) блестящий ихтиоз (ichthyosis nitida);

г) змеевидный ихтиоз (ichthyosis serpentina);

д) иглистый ихтиоз (ichthyosis nigricans).

      2. Врожденный ихтиоз (ichthyosis congenita) (аутосомно-рецессивный тип наследования с вариабельной пенетрантностью гена):

                а) тяжелая форма (ichthyosis congenita tarda);

                б) легкая форма (ichthyosis congenita larvata).

      3. Ихтиозиформная эритродермия  Брока (erythrodermia congenita ichthyosiformis):

                      а) небуллезный («сухой») тип (ламеллярный ихтиоз) – аутосомно-рециссивного типа наследования;

                          б) буллезный (эпидермический  ихтиоз) – аутосомно-доминантный  тип наследования.

      4. Х-хромосомно-рецессивный  ихтиоз (син. ихтиоз, сцепленный с полом, черный ихтиоз). 
 
 

Ихтиозы. 

     1. Обыкновенный ихтиоз. Заболевание имеет большее распространение чем другие формы. Болезнь начинается в возрасте от 1 года до двух лет, изредка раньше, но не  бывает у детей до трехмесячного возраста. Максимального развития  процесс достигает к 9-10-летнему возрасту м и может продолжаться всю жизнь с улучшением в летний период и  во время полового созревания.

     Клиническая картина. Общей характерной особенностью всех клинических разновидностей ихтиоза является наличие повсеместной сухости кожи с шелушением (особенно на боковых поверхностях туловища, на разгибательных поверхностях эритематозной окраски кожи. Участки кожи на ладонях, подошвах, в крупных складках и области промежности изменены с явлениями кератодермии. В зависимости от внешнего вида чешуек, их формы, выраженности сухости кожи различают несколько клинических разновидностей обыкновенного ихтиоза.

     Частым  клиническим признаком  ихтиоза  является изменение  красной каймы  губ, проявляющееся  диффузной их сухостью и шелушением. Вследствие этих  изменений красная  кайма  приобретает  белесоватый оттенок, покрывается сероватыми чешуйками по всей поверхности вплоть до линии смыкания губ (зоны Клейна). Часто на фоне сухости и шелушения образуются мелкие, но глубокие  трещины. Изменения слизистой оболочки полости рта наблюдается примерно у 30% больных. Процесс на губах и  слизистой полости рта отличается длительным течением.

     Волосы  и ногти при легких формах ихтиоза  не  изменены, и общее состояние больных остается достаточно удовлетворительным.

     У детей в виду выраженных явлений  сухости и шелушения снижается  или полностью прекращается пото- и салоотделение, волосы становятся сухими, истонченными, разреженными. Наблюдается различной степени ониходистрофии. Больные ихтиозом часто  астенизированы, отстают  в физическом и  интеллектуальном развитии. У них отмечаются  иммунодефицитные состояния, склонность к возникновению пиодермитов, пневмоний, отитов, псориаза, нейродермита, экземы, дерматомикозов. Среди общих нарушений следует отметить нарушение обмена витаминов А и Е, снижение основного обмена, повышенное содержание холестерина, гипофункцию щитовидной железы, гемералопию.

     Ксеродермия – наиболее легкая форма обыкновенного ихтиоза, когда имеет место едва заметное отрубевидное шелушение.

     Простой ихтиоз – диагностируется при наличии более выраженного шелушения и сухости с обилием пластинчатых чешуек констатирует.

     «Блестящий», или «перламутровый», ихтиоз – чешуйки образуются в более значительных количествах и имеют слегка блестящую поверхность.

     Змеевидный ихтиоз – чешуйки плотные, грубые, имитируют пластинчатый рисунок змеи.

     Иглистый  ихтиоз – наиболее тяжелая форма ихтиоза, при которой чешуйки приобретают вид шипов и иголок, напоминающих иглы дикобраза.

     Все перечисленные формы не являются отдельными заболеваниями, а представляют собой варианты экспрессивного течения ихтиоза.

     Обыкновенный  ихтиоз наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается одинаково часто у лиц обоего пола. 

     Гистопатология. Отмечается гиперкератоз с гранулёзом (гипертрофия зернистого слоя) на фоне истонченного росткового слоя эпидермиса (мальпигиева слоя) и фолликулярного гиперкератоза. В дерме скудные, периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов. В  глубоких слоях дермы гиалинизация коллагеновых волокон, сгущение аргирофильных волокон вокруг  потовых желез и в  мышцах, поднимающих волосы.

     2. Врожденный ихтиоз.

     Наследственное  заболевания аутосомно-рецессивного типа наследования с вариабельной пенетрантностью  гена. По степени тяжести болезни  различают тяжелую и лёгкую формы. Заболевание формируется внутриутробно, диагностируется при рождении.

     Клиническая картина. Ребенок с тяжелой формой врожденного ихтиоза рождается рождается недоношенным, с генерализованным поражением всего кожного покрова по типу рогового панцира с множественными кровоточащими трещинами (плод Арлекина), деформациями лица, рта, ушных раковин, конечностей. Масивныке роговые наслоения  располагаются не только на кожном покрове, но заполняют полость рта, нома, ушных раковин, затрудняя дыхание и питание. Летальный исход наступает часто из-за нарушенного кожного и легочного дыхания, сопутствующих врожденных пороков развития  внутренних органов, сопутствующих врожденных  пороков развития внутреннних органов (сердечная, легочная, печеночная недостаточность), присоединяющейся вторичной инфекции.

     Доброкачественная, или  легкая форма  врожденного  ихтиоза совместима с  жизнью, т. к. порочное развитие внутренних органов менее выражено и интенсивность гиперкератотического изменения кожного покрова менее значительна. Однако и при  этой форме состояние новорожденных угрожающее. Кожный покров  диффузно и интенсивно гиперемирован со значительной инфильтрацией, особенно выраженной в крупных складках кожи. Кератодермия  ладоней и подошв, а иногда на лице, шее, сочетается с эктропионом век, деформацией ушных раковин. В более легких случаях поражение кожного покрова может быть очаговым с тенденцией к разрешению, но возможно и тяжелое течение с сохранением генерализованной эритемы и шелушения до конца жизни.

     При тяжелой форме врожденного  ихтиоза ребенок рождается недоношенным, с многочисленными проявлениями эктодермальной дисплазии.Кожный покров диффузно утолщен с эритематозными участками, покрытыми плотными, мощными роговыми наслоениями. Уши, нос и рот заполнены массивными чешуйко-корками. Дети погибают вскоре после рождения вследствие нарушения питания и дыхания.

     Врожденный  ихтиоз приводит к инвалидности уже  с детства.

     Гистопатология. Отмечается диффузный пролиферативный гиперкератоз с очагами паракератоза, гипертрофией зернистого слоя, акантозом и лимфацитарным инфильтратом в сосочкововм слое. Митотическая активность кератиноцитов повышена. 

     3. Ихтиозиформная эритродермия  Брока.

     Ламеллярный ихтиоз («сухой тип»).

     Клиническая картина. Проявляется с рождения ребенка диффузным эритематозным поражением всего кожного покрова с грубой инфильтрацией и обильным шелушением в крупных складках.

     При легкой форме болезни генерализованное вначале поражение с возрастом локализуется только в складках и на лице. Иногда диффузная эритема и шелушение сохраняются, несмотря на лечение, не улучшаясь даже в весенне-летний период.

     При тяжелой (фетальной) форме – универсальная  эритродермия с мощными пластинчатыми роговыми наслоениями, с трещинами и кровянистым отделяемым (плод Арлекина).Лицо новорожденного маскообразное с эктропионом век, деформациями ушных раковин. Роговые массивные пластины покрывают лоб, щеки, подбородок. Рот, нос, ушные раковины заполнены роговыми скоплениями. На ладонях и подошвах выраженный гиперкератоз. Движения ребенка, дыхание и сосание затруднены. Волосы и ногти гипертрофированы. Прогноз неблагоприятный, летальный исход через несколько дней после рождения.

     Эпидермический  ихтиоз (буллезный тип). Процесс формируется внутриутробно. Дети рождаются в состоянии эритродермии, более выраженной в складках, на фоне которой возникают пузыри, что придает ребенку вид обожженного больного.

     При легкой форме болезни пузыри располагаются локально преимущественно в крупных складках. Волосы и ногти не поражаются. Кожа лица, волосистой части головы сплошь гиперемирована, напряжена, с обильным мелкопластинчатым шелушением. Поражение кожи выражено умеренно, а с возрастом, к 3-4 годам, практически прекращается.

     При тяжелой (тотальной) форме болезни генерализованное расположение пузырей с выраженной отслойкой эпидермиса быстро заканчивается летальным исходом. У некоторых больных обнаруживаются белесоватые пятна лейкоплакий, а также  деформация и уродства верхней губы, челюстей, твердого мягкого неба, ушных раковин, ногти утолщены, деформированы, возможен выраженный подногтевой  гиперкератоз.

     Согласно мнению большинства дерматологов, буллёзная форма врожденной ихтиозиформной эритродермии относится  к аутосомно-доминантным плейотропным (действующим на многие наследственные задатки) заболеваниям, передающимся с 50% пенетрантностью.

     Гистопатология. Отмечаются  гиперкератоз с паракератозом, гипертрофия зернистого слоя, акантоз и акантолиз. Одновременно наблюдаются авукальная дегенерация клеток росткового слоя эпидермиса и воспалительный инфильтрат в дерме, что отличает эритродермию от обыкновенного ихтиоза. Явления гиперкератоза, паракератоза и гранулёза констатируются в период стихания буллёзных высыпаний и формирования ихтиозиформных симптомов. 

           4. Рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз. Имеет место рецессивная, сцепленная с полом, передача болезни. Фенотипические отличия рецессивного, сцепленного с полом, ихтиоза заключаются в  более резко выраженном генерализованном шелушении и сухости с локализацией поражения в не типичных для доминантной формы местах – в подмышечных, локтевых, подколенных ямках, на туловище по всему кожному покрову и на лице. В области волосистой части головы отмечается не только сухость, шелушение и разрежение волос, но и даже  образование  очагов облысения. Цвет чешуек более темный, они бывают более  крупными и плотными. Помимо своеобразия  кожных поражений, рецессивный, сцепленный с полом, ихтиоз чаще сопровождается  умственной отсталостью, эпилепсией, катарактой, скелетными аномалиями и другими дисплазиями. Рецессивным, сцепленным с полом,  ихтиозом болеют только лица мужского пола, а женщины являются гетерозиготами, не имеющими видимых проявлений болезни.

     Дифференциальная  диагностика  проводится с врожденным буллезным эпидермолизом, десквамативной эритродермией Лейнера. 

     Лечение ихтиозов

Общее лечение:

• витаминотерапия (А, Е);

     Витамины А и Е применяются систематически, месячными циклами с перерывом 1-2 мес. Детям до 3 лет ретинола атцетат целесообразнее назначать в масляном растворе (3300 МЕ) по 2-3-5 капель после еды 1-2 раза в день, 15-20-30 с учетом переносимости. Одновременно  применяют витамин Е  (токоферола ацетат) 5% по 5-10 капель 2 раза в день. Детям старше 3-5 дают  масляной раствор витамина витамина А  по 3-5-7 капель 1-2  раза  в сутки с едой, 15-20-30 дней с интервалом 1-2 мес. Витамин Е – синергист витамина А,  и применяют его одновременно в виде  5% раствора по 5-10 капель 2 раза в сутки после еды. Предпочтительнее назначать аевит по 1-2  капсулы в день, циклами  до 20 дней. детям старше 10-12 лет более целесообразно внутримышечное введение витамина А  по 1 мл или аевита также по 1 мл  через   1 день, 10-15 инъекций.