Гиперактивный мочевой пузырь

Повышенное потребление витамина D, калия и протеина ведет к достоверному снижению риска возникновения ГМП. Имеются доказательства снижения риска возникновения при увеличении приема витаминов ВЗ (никотинамид) и В6 (пиридоксин) [Dallosso 2004].

Диагностика гиперактивного мочевого пузыря

Диагностика ГМП, как правило, не представляет значительных трудностей. При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на начало и продолжительность заболевания, интенсивность возникающих позывов, частоту мочеиспускания в дневное и ночное время суток. Внезапно возникшие на фоне полного здоровья жалобы на ургентность и учащенное мочеиспускание скорее являются признаком инфекции нижних мочевых путей, чем проявлением гиперактивности мочевого пузыря. Прием большого количества кофеин-содержащих напитков (кофе, чай, некоторые безалкогольные напитки) могут быть провоцирующим фактором, приводящим к возникновению нестерпимых позывов к мочеиспусканию. Иногда, больные сознательно увеличивают объем принимаемой жидкости, надеясь таким образом избавиться от мнимой инфекции, которая, по их мнению, является причиной ургентности. В таких случаях простое регулирование питьевого режима часто помогает устранить учащенное мочеиспускание. Некоторые соматические болезни могут проявляться гиперактивностью мочевого пузыря. К ним относятся латентный диабет, рассеянный склероз, паркинсонизм, обструкция нижних мочевых путей, деменция и другие. Многие лекарственные средства могут провоцировать или ухудшать состояние больных ГМП, наиболее часто применяемые – это диуретики и антигистаминные препараты.

Основным показателем тяжести болезни можно назвать степень ее воздействия на социальную жизнь больного. Часто болезнь заставляет больного менять профессию, ограничивает карьерный рост, влияет на семейные отношения. Иногда пациенты полностью изменяют стиль своей жизни, отказываясь от любых видов физической и социальной активности, которые ограничивают их немедленный доступ к туалету, одерживая таким образом победу над болезнью. Но это соответственно приводит к социальной дезадаптации и отрицательно сказывается на их физическом и эмоциональном состоянии.

Как диагностика, так и лечение гиперактивности мочевого пузыря требуют от врача тесного содействия с больным. Больной должен получить от врача исчерпывающий ответ на вопрос о методах лечения ГМП - как лекарственных, так и других. Врач должен так же обсудить с больным эффективность того или иного метода, возможные осложнения и финансовые затраты. Только обладая реалистическими ожиданиями и осознавая методы лечения, больной способен дать согласие на применение одной из лечебных опций. Такие пациенты, обладающие полной информацией по своему заболеванию и возможностям лечения, имеют хорошие шансы справиться с болезнью.

Комплексное уродинамическое исследование

При неэффективности эмпирической медикаментозной терапии проводится дообследование, в частности - комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), при котором особое внимание обращают на признаки инфравезикальной обструкции (урофлоуметрия, исследование «давление-поток»), появление различной интенсивности позывов, наличие непроизвольных сокращений детрузора, их амплитуды и частоты, цистометрическую емкость мочевого пузыря (цистометрия), функцию сфинктера уретры (профилометрия).

При выполнении КУДИ можно выявить гиперактивность детрузора - одна из причин ургентного позыва. Гиперактивность детрузора (ГД) обычно считается взаимосвязанной с ГМП и определяется ICS как выявляемое при проведении уродинамики явление, характеризующееся непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы наполнения, как спонтанные, так и провоцируемые (Abrams 2002; Wein 2002).

ГД подразделяется на идиопатическую (ранее называлась детрузорной нестабильностью, составляет до 2/3 случаев ГД) и нейрогенную (ранее называлась детрузорной гиперрефлексией). Существует 2 типа ГД: фазовая (возникает несколько раз в процессе наполнения мочевого пузыря, может привести, а может и не привести к ургентному недержанию мочи) и терминальная (возникает один раз и часто ведет к полному опорожнению мочевого пузыря) [Anderson 2003; Abrams 2002; Garnett 2002]. Однако взаимосвязь между симптомами ГМП и наличием признаков ГД окончательно не уточнена.

В одном крупном исследовании было показано, что в группе из 4500 женщин у 18,7% был ГМП, но только у половины из них (54,2%) имела место ГД. В этой же популяции у 36,5% женщин выявлена ГД, а симптомы ГМП среди них лишь у 27,6% (Digesu 2003).

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Как и любое другое хроническое заболевание, ГМП лечится с помощью сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов. Лекарственные средства могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. В последнее время разработаны препараты длительного действия на основе антихолинергических веществ, или, если точнее, антимускариновых веществ. Эти препараты можно применять один раз в день, что в свою очередь делает их более удобными в использовании. Также доказано, что данные препараты являются более эффективными по сравнению с препаратами быстрого действия.

Множество немедикаментозных методов, таких как поведенческая терапия и реабилитация мышц тазового дна (наиболее часто встречающееся название – «упражнения Кегеля»), могут также способствовать улучшению контроля над мочеиспусканием.

Известно, что результаты лечения среди пациентов, у которых применялась только поведенческая и реабилитационная терапия, сопоставимы с результатами лечения медикаментами. Можно предположить, что сочетанное применение как медикаментов, так и не медикаментозного лечения может привести к взаимному потенцированию действия и лучшим результатам.

Исследования роли сочетанных методов терапии в лечении заболевания ГМП доказывают, что применение лекарственных средств в совокупности с нефармакологическими методами значительно повышает эффективность лечения. При этом особой роли не играет то, с какого именно метода пациент начинает лечение (т. е. выбирает ли он поведенческую/реабилитационную терапию или предпочитает традиционное лечение при помощи лекарственных средств, либо использует те и другие средства одновременно). Главными составляющими поведенческой и реабилитационной терапии в лечении ГМП являются: контроль над количеством и частотой принимаемой жидкости, «обучение» мочевого пузыря и выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна. В частности, для людей пожилого возраста не рекомендуется ограничивать прием жидкости до тех пор, пока человек не начинает употреблять чрезмерное количество воды. Ведение дневника, где фиксируется время и количество принятой жидкости, помогает скорректировать проблемы связанные с питьевым режимом (к примеру: излишнее употребление кофеиносодержащих или алкогольных напитков, либо чрезмерное употребление жидкости перед сном). Рекомендуемое потребление жидкости составляет 6-8 чашек в день, включая жидкость, содержащуюся в продуктах питания. Несомненно, при определении количества потребляемой жидкости нужно учитывать индивидуальные особенности каждого отдельно взятого человека, его сопутствующие заболевания и т. д. Это особенно касается людей пожилого возраста. Было бы ошибочным рекомендовать потребление определенного количества жидкости. В общем, половину суточной нормы потребляемой жидкости должна составлять вода, которую лучше всего пить небольшими порциями в течение всего дня.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия - тренировка мочевого пузыря, подразумевает под собой посещение туалета с целью мочеиспускания строго по расписанию. Такой подход может привести к улучшению симптомов, связанных с чрезмерной активностью детрузора до 50 %, т.к. пациент узнает о том, как подавить ургентность, увеличить объем мочевого пузыря и сократить количество посещений туалета. Это, можно сказать, модифицированная форма тренировки мочевого пузыря при помощи определенных упражнений, которые используются на ранней стадии поведенческой терапии. Слишком частые позывы к мочеиспусканию с целью избежать интенсивной ургентности и вероятности недержания мочи могут привести к ослабленной работе мочевого пузыря и даже сокращению его объема. Вообще, пациентам рекомендуется посещать туалет каждые час или два на протяжении всего дня и увеличивать периоды между посещениями на 15-30 минут в течение каждой недели. Для достижения этой цели им также рекомендуется пользоваться специальными техниками, способствующими удержанию мочи.

При этом больных обучают не сразу же бежать в туалет, как только они чувствуют позыв к мочеиспусканию, а напротив, посидеть или постоять спокойно, непрерывно контролируя при этом работу мышц тазового дна, что гораздо сложнее сделать, если больной постоянно бегает по комнате. Также очень полезны расслабляющие и отвлекающие техники, такие как математический счет про себя или глубокое размеренное дыхание.

Бесспорным фактом является то, что при лечении пациентов с помощью реабилитационной терапии важную роль играет обучение людей умению управлять мышцами тазового дна. Данные упражнения очень полезны, поскольку помогают контролировать удерживание мочи в мочевом пузыре. Это умение может пригодиться всем, а особенно тем, кто не в состоянии осознанно изолировать и сдерживать мышцы тазового дна. После того, как пациенты научились всем этим упражнениям, те из них, у которых степень мотивации достаточно высока, могут продолжать их выполнение уже самостоятельно. Реабилитационная терапия мышц тазового дна может проводиться врачами, медсестрами, ассистентами врача или физиотерапевтами, которые также могут отвечать за мониторинг пациента.

Тем не менее, следует иметь в виду, что успех в лечении в значительной степени, зависит от самих больных, их возможностей и желания учиться и придерживаться достигнутых результатов. Сочетание лекарственного средства с одним из функциональных методов позволяет добиться значительных результатов в лечении столь сложной категории больных как больные гиперактивностью мочевого пузыря.

Медикаментозная терапия гиперактивного мочевого пузыря

До начала медикаментозной терапии ГМП следует применять поведенческую терапию. Поведенческая терапия является первым шагом и включает в себя обучение пациента принципам работы нижних отделов мочеиспускательного тракта, устранение факторов риска, ведение дневников мочеиспускания, соблюдение водного режима и режима мочеиспусканий, а также использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна как при стрессовом недержании мочи и обучение при помощи биологической обратной связи [Wein 2006]. Доказана эффективность поведенческой терапии в снижении эпизодов ургентного недержания мочи до 57% [Fantl 1991; Semins 2004].

Следующим этапом является фармакотерапия, препаратами выбора являются антимускариновые препараты (толтеродин, солифенацин, оксибутинин, троспия хлорид). Сочетание с поведенческой терапией более эффективно и может достигать 88% в плане устранения инконтиненции [Burgio 2000; Semins 2004].

Основная цель фармакологической терапии - подавить сокращения мочевого пузыря в фазу наполнения, снизить афферентную импульсацию и увеличить емкость мочевого пузыря. Мишенями лекарственного воздействия являются гладкомышечные клетки мочевого пузыря и детрузора, эфферентные (моторные) нервы, афферентные (чувствительные) нервы и центральная нервная система.

К сожалению, у всех препаратов отсутствует уроселективность, чем и объясняется наличие побочных эффектов (сухость во рту, запоры, головные боли, паралич аккомодации и пр.). Назначение антимускариновых препаратов позволяет снизить выраженность симптомов ГМП на 70-80% за счет нарушения передачи ацетилхолинового сигнала к гладкомышечным клеткам мочевого пузыря, так как они блокируют М2- и МЗ-холинорецепторы детрузора, за счет чего подавляется его патологическая сократительная способность в фазу наполнения мочевого пузыря [Semins 2004; Wein 2006]. Это ведет к увеличению цистометрической емкости мочевого пузыря и торможению спонтанной активности детрузора. Также есть точка зрения, что антимускариновые препараты могут оказывать ингибирующее влияние на сенсорные рецепторы интерстициальных клеток мочевого пузыря, служащих мессенджерами между уротелием и гладкомышечными клетками [de Croat 2004; Andersson 2004; Richter]. Частота эпизодов ургентного недержания мочи снижается на 70-75%, частота мочеиспусканий – на 20-30% [Wein 2006].

Хирургические методы лечения гиперактивного мочевого пузыря

В последнее время ботулинический токсин типа А (Ботокс, Лантокс) активно применяется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В целом, ботулинический токсин применяется при лечении различных спастических состояний, начиная с 1970-80ых. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняется введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное лечение через 6-12 месяцев.

К хирургическим методам коррекции ГМП относятся периферическая денервация мочевого пузыря, а также лапароскопическая кишечная пластика мочевого пузыря, выполняемые при тяжелых рефрактерных к терапии случаях ургентного недержания, особенно при нейрогенных случаях. Эта операция позволяет увеличить резервуарный объем и снизить сокращения детрузора.