Дизентерия.Эпидемиологические особенности. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий

Кишечные расстройства, как  правило, присоединяются в ближайшие 2-3 ч от начала болезни. У больных  появляются периодические схваткообразные  боли в нижней части живота, частые ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота  стула достигает 10-20 раз в сутки. Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови.

Объективно выявляется адинамия больного, повышенная раздражительность, бледность кожи. Пульс частый, малого наполнения. Систолическое артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык покрыт густым белым налетом, суховатый. При пальпации  живота определяются выраженный спазм  и резкая болезненность сигмовидного отдела, нередко и других отделов  толстой кишки. При ректороманоскопии наиболее характерны диффузные катарально-эрозивные изменения с множественными кровоизлияниями, иногда язвы слизистой оболочки. В гемограмме - нейтрофильный лейкоцитоз до 8-10o109/л, умеренный сдвиг влево.

Интоксикация и диарея продолжаются от 2 до 4-5 дней, несколько  дольше сохраняются спазм, инфильтрация и болезненность толстой кишки  при пальпации. Полная морфологическая  репарация слизистой оболочки кишки  и нормализация всех функций организма  наступают не ранее 1-1,5 мес.

Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется очень быстрым развитием заболевания, резко выраженным общим токсикозом, глубокими нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы и яркой симптоматикой колитического синдрома. Болезнь начинается крайне остро. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40оС и выше, больные жалуются на сильную головную боль, резкую общую слабость, повышенную зябкость, особенно в конечностях, головокружение при вставании с постели, полное отсутствие аппетита. Нередко появляются тошнота, рвота, икота. Одновременно с интоксикацией развивается выраженный колитический синдром. Больных беспокоят боли в животе, сопровождающиеся мучительными тенезмами и частыми позывами на дефекацию и мочеиспускание. Стул более 20 раз в сутки, нередко число дефекаций трудно сосчитать ("стул без счета"). Вследствие пареза сфинктеров у больных возникает зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяются кровянисто-некротические массы, часто имеющие вид "мясных помоев".

Пульс частый, артериальное давление снижено, особенно диастолическое. Размеры сердечной тупости несколько  расширены, тоны сердца глухие, выслушивается  акцент I тона на легочной артерии. Язык покрыт бурым налетом, сухой. Пальпация  толстой кишки затруднена из-за резкой болезненности.

При ректороманоскопии в слизистой оболочке кишки на всем протяжении фибринозное воспаление, множественные очаги кровоизлияний и некроза. После отторжения фибринозных налетов и некротических масс образуются медленно заживающие язвы.

В периферической крови наблюдается  лейкоцитоз до 12-15o109/л, абсолютный и  относительный нейтрофилез, выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле и токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 30 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок, эритроциты.

Период разгара болезни  продолжается 5-10 дней. Выздоровление  происходит медленно, инфильтрация и  болезненность толстой кишки  сохраняются до 3-4 нед, полная нормализация слизистой оболочки происходит через 2 мес и более.

Очень (крайне) тяжелое течение  колитического варианта острой дизентерии характеризуется внезапным бурным началом. Температура тела с потрясающим ознобом быстро повышается до 41оС и выше. Резко выражены явления крайне тяжелого общего токсикоза. На этом фоне у больных еще до появления колитического синдрома могут развиться осложнения: инфекционно-токсический шок, реже - инфекционно-токсическая энцефалопатия.

В последние годы отмечается резкое увеличение количества больных  тяжелой дизентерией. Морфологические  проявления дизентерии Флекснера 2а характеризуются значительной распространенностью патологического процесса. У 95% наряду с тотальным поражением толстой кишки поражение подвздошной, реже - тощей кишки. В зависимости от периода болезни в толстой кишке преобладают катарально-фибринозные, фибринозно-язвенные и геморрагические, флегмонозно-некротические и распространенные язвенные формы воспаления. В тонкой кишке чаще всего обнаруживаются катарально-фибринозные изменения. Значительно чаще диагностируются тяжелые дисбиотические нарушения в кишечнике.

Причиной гастроэнтероколитического варианта острой дизентерии являются, как правило, шигеллы Зонне.

Для него характерно одновременное  развитие синдромов общего токсикоза, гастроэнтерита и обезвоживания, в  то время как симптомы колита в  первые сутки выражены слабо или  отсутствуют. Болезнь начинается с  озноба, повышения температуры тела до 38-39оС, появления болей в подложечной  области, тошноты и многократной рвоты. Через некоторое время  появляется урчание и боли по всему  животу, императивные позывы на дефекацию. Испражнения обильные, жидкие, светло-желтой или зеленой окраски с кусочками непереваренной пищи, нередко с примесью слизи.

При объективном исследовании выявляются признаки обезвоживания - заостренные  черты лица, запавшие глаза, сниженная  влажность конъюнктив, сухость слизистых  оболочек ротовой полости и глотки, икота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление несколько снижено, тоны сердца ослаблены. При пальпации живота отмечается грубое громкое урчание, шум плеска по ходу толстой кишки. На 2-3-й день болезни появляются ложные позывы, тенезмы, в кале примесь слизи, иногда крови. При осмотре выявляются спазм  и умеренная болезненность сигмовидной  кишки, при ректороманоскопии - катаральный или катарально-эрозивный проктосигмоидит.

Тяжесть течения болезни  при гастроэнтероколитическом варианте дизентерии в основном зависит от степени обезвоживания организма. Легкое течение болезни не сопровождается симптомами обезвоживания. При среднетяжелом течении имеются признаки обезвоживания I степени. При тяжелом течении болезни развивается обезвоживание II-III степени с потерей организмом 4-10% жидкости от массы тела.

Острая дизентерия со стертым течением представляет собой очень легкую форму болезни с минимальными субъективными проявлениями болезни. При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректороманоскопически наблюдается катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).

Субклиническая  форма острой дизентерии диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров противошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.

Течение острой дизентерии следует считать затяжным тогда, когда симптомы болезни и выделение  шигелл сохраняются более 2 нед при легкой форме заболевания, 3 нед при среднетяжелой и 4 нед при тяжелой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогенетическая терапия. Затяжные тяжелые формы острой дизентерии (особенно Флекснера 2а) протекают или сопровождаются, как правило, общим истощением со снижением иммунобиологической реактивности, с тяжелым фибринозно-гнойным поражением всей толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Наличие при этом глубоких язв, гектической лихорадки дает основание предполагать присоединение вторичной, в том числе, анаэробной инфекции.

Диагноз хронической дизентерии устанавливается в случае, если заболевание  продолжается более 3 мес.

При рецидивном течении хронической  дизентерии обострения чередуются с  периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2-3 мес. Оно  встречается значительно чаще непрерывного. При рецидиве явления интоксикации и выраженность дисфункции кишечника  обычно менее выражены, чем при  первичном заболевании. Самочувствие больного существенно не нарушается, температура тела нормальная, реже субфебрильная, частота стула невелика (обычно 3-5 раз в сутки), тенезмы  и кровь в стуле, как правило, отсутствуют.

При непрерывном течении  болезни периоды ремиссии отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение  состояния больного. Характерна нерезко выраженная общая интоксикация, развитие глубоких воспалительных и трофических изменений в толстой кишке, тотальное вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, кишечный дисбактериоз. Наиболее часто наблюдается неустойчивый, полуоформленный или кашицеобразный стул (иногда с примесью слизи и гноя, редко крови), признаки, указывающие на поражение желудка и тонкой кишки (чувство тяжести в эпигастральной области, отрыжка, вздутие живота, урчание и неприятные ощущения в околопупочной области).

Продолжающееся выделение  шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических симптомов болезни и нормальных данных ректороманоскопии является реконвалесцентным бактерионосительством.

Транзиторное бактерионосительство - это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.

3. Противоэпидемические мероприятия  при дизентерии

3.1. Меры в отношении источника инфекции

В последние годы наметилась тенденция к более широкому оставлению на дому больных дизентерией с целью создания наилучших условий для их выздоровления. Однако в определенных случаях вопрос о целесообразности госпитализации не может вызывать сомнения. По клиническим показаниям обязательна госпитализация ослабленных больных, в первую очередь малолетних детей и лиц преклонного возраста, больных с тяжелой клинической картиной заболевания, а также во всех случаях, когда невозможна организация врачебного наблюдения и необходимого лечения на дому. 

По эпидемиологическим показаниям обязательна госпитализация больных  из детских учреждений, закрытых учебных  заведений, общежитий. Кроме того, госпитализируются работники пищевых предприятий и учреждений и лица, к ним приравненные, при возникновении диарейного заболевания с любым диагнозом, а также больные дизентерией, проживающие совместно с лицами из этих контингентов. 

Наконец, по эпидемиологическим показаниям госпитализация является обязательной во всех тех случаях, когда не представляется возможным организовать необходимый  санитарно-противоэпидемический режим  по месту нахождения больного. 

Если решение о госпитализации больного принято, осуществление его  должно выполняться без промедления, так как поздняя госпитализация при плохой организации текущей  дезинфекции повышает вероятность  возникновения в очаге последовательных заболеваний как следствия заражения  от имеющегося источника инфекции. Это показано, в частности, А. Л. Давыдовой: при госпитализации больных на 1-3-й  день заболевания в очагах возникали  последовательные заболевания у 4,7% общавшихся, при госпитализации на 4-6-й день - у 8,2%, на 7-й день и позднее - у 14,6 % общавшихся. 

В каждом случае решение  оставить больного на дому согласовывается  с эпидемиологом. 

При обострении хронической  дизентерии вопрос о госпитализации также решается по клиническим и  эпидемиологическим показаниям. Больные  получают курс специфического и общеукрепляющего лечения. 

При оставлении больного на дому ему назначается лечение  инфекционистом поликлиники или  участковым врачом. Проводится оно  под контролем участковой сестры. Больным дизентерией, проходящим лечение  на дому, медикаменты выдаются бесплатно. 

В связи с возможностью затяжного течения заболевания  регламентируются меры в отношении  реконвалесцентов. Дети, перенесшие острую дизентерию, допускаются в детское учреждение непосредственно после стационара для реконвалесцентов или же через 15 дней после выписки из инфекционного стационара. Тот же срок установлен после лечения на дому при условии пятикратного отрицательного результата бактериологического обследования. После переболевания они в течение 2 месяцев не допускаются к дежурству по пищеблоку детского дома, школы-интерната. Дети, переболевшие хронической дизентерией (а также длительные бактерионосители), могут быть допущены в дошкольное детское учреждение или другой детский коллектив только при полной и стойкой нормализации стула в течение не менее 2 месяцев при общем хорошем состоянии и нормальной температуре. 

При установлении порядка  диспансерного наблюдения за переболевшими учитываются течение заболевания, состояние переболевшего и профессия. 

Лица, перенесшие заболевание  без осложнений и побочных явлений, с нормальной слизистой кишечника, не выделяющие возбудителя, наблюдаются  от 3 до 6 месяцев со дня заболевания. При этом они ежемесячно осматриваются  врачом и подвергаются бактериологическому  обследованию. Переболевшие с длительно неустойчивым стулом или длительно выделяющие возбудителя наблюдаются не менее 6 месяцев с ежемесячным осмотром и бактериологическим обследованием. 

Переболевшие работники  пищевых предприятий и учреждений, детских учреждений и приравненные к ним лица после выписки из больницы не допускаются к своей  работе в течение 10 дней. Им проводится 5 бактериологических анализов кала и  одно копрологическое исследование. После допуска к работе они  находятся на диспансерном учете  в течение 1 года с ежемесячным  бактериологическим обследованием. Выявленные носители отстраняются от работы в  пищевом, детском и другом эпидемиологически важном учреждении. При длительности носительства более 2 месяцев они переводятся на другую работу и могут быть вновь допущены к прежней работе только через 1 год после 5-кратного отрицательного результата бактериологического исследования и при отсутствии поражения слизистой кишечника по данным ректороманоскопии. 

При возникновении рецидива после перенесенного заболевания  сроки наблюдения соответственно удлиняются.