Диссеминированный туберкулез легких

Министерство Здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра фтизиопульмонологии

 

Куратор: Предченко Т.В., студент 4 курса 15 группы.

Преподаватель Гопоняко С.В.

 

Время курации:30.03.2010-01.04.2010г.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учебная история болезни по фтизиатрии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Больной: Бусел Максим Геннадьевич

 

 

 

 

 

Гомель 2010г.

 

Паспортная  часть

Ф.И.О.: Бусел Максим Геннадьевич

          Год рождения: 29.06.1989.

Домашний адрес: гомельский р-н, д.Мичуринская, ул.Мира 26, кв.10.

Профессия: учащийся.

Место работы(учебы): Гомельский государственный дорожно-строительный колледж,учащийся 3

курса.

Дата поступления  в стационар:29.01.2010.

Клинический диагноз: диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ+,рецидив.

 

Жалобы на день курации

На момент обследования больной жалоб не предъявляет.

 

Анамнез жизни

Из перенесенных заболеваний ОРЗ,синусит. Условия быта удовлетворительные. Живет с отцом в частном доме, семья из 2 человек. Питание регулярное, бюджет семьи удовлетворительный.

Вредных привычек нет.

Наследственных заболеваний  у себя и близких родственников  не отмечает. Аллергических реакций в анамнезе не отмечалось.При приеме ПТП-пиразинамида-сыпь и зуд.

Болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Операции не проводились.

 

Эпидемиологический  анамнез

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

 

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больным  около 2-х лет, когда 12.04.2008. появились повышение температуры тела, общая слабость, кашель.

 Тогда находился на  лечении в пульмонологическом отделении по поводу пневмонии. 30.04.2008.был поставлен диагноз инфильтративный туберкулез легких. С 30.04.2008. по 30.06.2008. лечился в стационаре с диагнозом:инфильтративный туберкулез S1,S2,S4 правого легкого,МБТ-.         

Принимал изониазид,рифампицин,пиразинамид,стрептомицин. Пиразинамид переносил плохо (возникали сыпь и зуд). Симптомы исчезли после начала курса лечения.10.11.2008.диагностировано излечеие и 22.01.2009.поставлена 3А группа диспансерного учета.

20.10.2009 г. появились температура, кашель,общая слабость. Rg-исследование не проводилось.Самочувствие улучшилось.За помощью не обращался. 22.01.2010. контрольное Rg-исследование выявило изменения в легких. Направлен в ГОТКБ для стационарного лечения.

Жалобы на момент поступления: общая слабость, повышение температуры  до 37,3 – 37,7^оС, сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи.

Поставлен диагноз(29.01.2010.):диссеминированный  туберкулез легких,фаза инфильтрации,МБТ+. Назначено лечение:

1. Диетотерапия. Стол №11.
2. Химиотерапия(5ПТП): изониазид 0.3(1 таблетка 0.3); рифампицин 0.3(2 таблетки по 0.3); пиразинамид 0.75(2 таблетки по 0.75); этамбутол0.4(4 таблетки по 0.4);стрептомицин 1.0 в/м –все 1 раз в день-3 мес.
3. Tiamini chloridi 2,0 в/м через день

Pyridoxini hydrochloridi 2,0 в/м

4. Пирогенал от 100 до 2000 ЕД в/м.
5. Фонофорез гидрокортизона.

Rg-контроль через 2-2,5 месяца с последующей коррекцией лечения.

В течение 3-х  дней после начала химиотерапии температура  спала, состояние резко улучшилось.

Цель госпитализации – проведение основного курса химиотерапии у пациента с рецидивом.

 

Объективные данные

Общее состояние  больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6^ОС. Рост 165см., вес 52кг, телосложение нормостеническое. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Ногти и волосы без патологии.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и  подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных  лимфатических узлов нет. При  пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью.

Остальные группы узлов не пальпируются.

 

Система органов дыхания

Носовое дыхание  не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, ЧД=19 в мин. Над- и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные.

При пальпации  грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно  над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.

При перкуссии  определены следующие границы легких:

	Справа	Слева
1. Высота стояния верхушек спереди	на 3 см. выше середины ключицы	На 3 см. выше середины ключицы
2. Высота стояния верхушек сзади	на уровне отростка VII шейного позвонка	На уровне отростка VII шейного позвонка
3. Нижняя граница легких. Линия:
- парастернальная	Верхний край VI ребра	—
- срединно-ключичная	Нижний край VI ребра	—
- передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
- средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
- задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
- лопаточная	X ребро	X ребро
- околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Определение подвижности  легочного края:

Линия:	Справа	Слева
- срединно-ключичная(суммарно)	3 см.	—
- средняя подмышечная(суммарно)	6 см.	6 см.
- лопаточная(суммарно)	4 см.	4 см.

 

Ширина полей  Кренига –5см справа и слева.

При аускультации в межлопаточном пространстве выслушиваются  немногочисленные влажные мелкопузырчатые  хрипы. Над остальной поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

 

Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного  наполнения и напряжения, обычной  формы. Частота –84уд./мин.

Перкуторно  определяются следующие границы сердца:

1) Границы относительной сердечной тупости:

- справа:	на 1,5 см. кнаружи  от правого края грудины
- слева:	на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху:	по верхнему краю III ребра

 

2) Границы абсолютной сердечной тупости:

- справа:	по левому краю грудины
- слева:	на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
- сверху:	на уровне хряща IV ребра

3) Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультативно  тоны сердца ясные, ритмичные.

АД 120/80 мм рт. ст.

 

Система органов пищеварения.

Аппетит в норме. Акты жевания, глотания и прохождения  пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги нет. Зев, миндалины, глотка без изменений. Язык розовый, влажный, чистый. Слизистые влажные, нормального цвета.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот  участвует в акте дыхания.

При поверхностной  ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы Розвинга, Ситковского, Воскресенского отрицательны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.

Нижний край печени не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9 : 8 : 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.

Селезенка пальпируется в глубине левого подреберья. Перкуторно: продольный размер - 8 см, поперечный - 5 см.

 

Мочеполовые органы

Кожные покровы  в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания  отрицательный с обеих сторон.

 

Нервная система

Жалоб нет, сон  спокойный.

 

Лабораторные  исследования

1.ОАК (29.01.2010.). СОЭ – 5 мм/ч, гемоглобин – 137 г/л, лейкоциты – 10,1*10⁹ /л(с-51%,п-8%,л-24%,э-3%,б-1%,м-13%), эритроциты – 4,0*10¹² /л, ЦП-0,88,тромбоциты-244*10⁹.

Заключение:лейкоцитоз,сдвиг  лейкоцитарной формулы влево.

ОАК (24.03.2010.). СОЭ –15 мм/ч, гемоглобин – 139 г/л, лейкоциты –8,8 *10⁹ /л(с-48%,п-5%,л-32%,э-5%,б-1%,м-9%), эритроциты –3.8*10¹² /л, ЦП-0,81,тромбоциты-186*10^{9/ л}.

Заключение:повышение СОЭ.

2.БАК (29.01.2010.). белок – 87 г/л, мочевина – 5,6 ммоль/л, креатинин – 0,071ммоль/л, о.билирубин –12ммоль/л, АЛТ – 0,9 ЕД /л, АЛТ-0,11ЕД/л,глюкоза –4,8 ммоль/л.

Заключение:показатели в  норме.

БАК (24.03.2010.). белок –76 г/л, мочевина –4,5 ммоль/л, креатинин – 0,065 ммоль/л, о.билирубин –13ммоль/л, АЛТ – 0,15ЕД /л, АЛТ-0,16ЕД/л,глюкоза –5,8 ммоль/л.

Заключение:показатели в норме.

3.ОАМ (29.01.10.). Цвет с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1016, лейкоцитов 0-1в поле зрения, эритроцитов –0-1в поле зрения.

Заключение:показатели в норме.

ОАМ (24.03.10.). Цвет с/ж, прозрачная, реакция кислая, удельный вес 1015, лейкоцитов 0-1в поле зрения, эритроцитов –0-1в поле зрения.

Заключение:показатели в норме.

4.RW (29.01.10.) – отриц.

5.Группа крови (29.01.10.) – А (II), Rh+

6.ИФА ВИЧ (02.02.10.) – отриц.

7.Мокрота на МБТ (метод люминесцентной микроскопии) (30.01.10.и 27.02.10.) – МБТ-,(25.03.10.)-МБТ+.

8.Простая бактериоскопия:

   Анализ мокроты на КУБ (30.01.10.) – КУБ-

   Анализ мокроты на КУБ (27.02.10) – КУБ-

   Анализ мокроты на КУБ (25.03.10) –КУБ+(6 в поле зрен. на 100).

9. Бактериологическое  исследование( Бактек ): культура МБТ с умеренным ростом.

 

                                                           Функциональные методы исследования

1.ЭКГ (30.01.10.) – ритм синусовый,положение э.о.с. вертикальное,ЧСС 98уд/мин.

Заключение:синусовая  тахикардия.

2.Спирометрия (02.02.10.):

Заключение: вентиляционная функция легких не нарушена.

3.Фибробронхоскопия(05.02.2010.): диффузный катаральный эндобронхит 1-ой степени.

 

Рентгенологические  исследования

Протокол рентгенографического исследования органов грудной клетки от 27.01.2010.:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Качество снимка удовлетворительное. Проекция правильная. Жесткость, четкость, контрастность  – нормальные. Патологические изменения  в мягких тканях и костных структурах отсутствуют. Правый купол диафрагмы  на уровне VII ребра, левый – на уровне VI. Смещения средостения нет. Сердце не изменено. Легочные поля в размерах не изменены, нормальной прозрачности.

Двусторонняя  дессиминация с преимущественной локализацией в верхних и средних отделах  легких на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка видны полиморфные слившиеся очаговые тени малой и средней интенсивности,склонные к слиянию, 2-3 мм с нечеткими контурами. Корни подтянуты к верху, малоструктурны.

Заключение: Картина  диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации.

 

Дифференциальная  диагностика.

1. Рак легкого  - более постепенное развитие  заболевания, атипичные клетки  в мокроте,   данные   бронхоскопии   с   последующей   гистологией, неэффективность противотуберкулезной терапии;

2. Неспецифическая пневмония - исследование мокроты, гистологическое заключение, эффект от лечения АБ широкого спектра действия;

3. Эозинофильный  легочный инфильтрат - в мокроте  эозинофилы, значительная эозинофилия крови, положительные кожные аллергические пробы, благоприятное течение при отсутствии медикаментозной терапии;

4. Актиномикоз  легкого - выявление в мокроте  друз актиномицетов, неэффективность  противотуберкулезной терапии;

   5. Инфаркт легкого - рентгенологические симптомы тромбоэмболии, ЭКГ - признаки острого легочного сердца.

 

Обоснование предварительного диагноза туберкулеза

На основании:

 жалоб больного (общая слабость, повышение температуры 37,3 – 37,7^оС, сухой кашель с редким выделением слизистой мокроты без примеси гноя и слизи),

данных анамнеза (излеченный инфильтративный туберкулез в 2008г.,Rg от 22.01.10 – Rg-картина диссеминированного туберкулеза легких в фазе инфильтрации; в течение 3-х дней после начала химиотерапии температура спала, состояние резко улучшилось),