Казахстанско-Российский Медицинский
Университет
СРС на тему:
«Инфекционно-токсический шок. Неотложная
помощь»
Выполнила: Керимкулова Камилла
группа 03-8 Педиатрия
Определение
- Инфекционно-токсический шок (ИТШ) — это неотложное состояние, возникающее под влиянием живого возбудителя и его биологически активных веществ, которое выражается комплексом патологических сдвигов в деятельности всех физиологических систем вследствие чрезмерных или неадекватных компенсаторных реакций и нарушением жизненно важных функций организма: системного кровообращения, дыхания, ЦНС, свертывания крови, эндокринной системы.
- Заболевания, при которых развивается инфекционно-токсический шок
- Инфекции, которые сопровождаются бактериемией, например, при менингококцемии, брюшном тифе, лептоспирозе.
- В то же время он может возникнуть при тяжелом течении гриппа, геморрагических лихорадок, риккетсиозов.
- Причиной его могут быть некоторые простейшие, например, малярийные плазмодии и грибы.
Патогенез инфекционно-токсического
шока на уровне мелких сосудов
- Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство
- Часто инфекционно-токсическому шоку сопутствует ДВС синдром, наличие которого усугубляет нарушения микроциркуляции
- При этом в сосудах образуются микротромбы, развивается сладж-феномен (своеобразное склеивание эритроцитов), что приводит к нарушению реологических свойств крови и еще большему ее депонированию
- В фазу гипокоагуляции при ДВС синдроме появляется склонность к кровотечениям
Патогенез инфекционно-токсического
шока на уровне систем органов
- Из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу.
- Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитию острой почечной недостаточности.
- Аналогичные процессы в легких приводят к развитию <шокового легкого>, возникает острая дыхательная недостаточность.
Клиника
Различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического
шока.
- Ранняя фаза (1 степень)
- Фаза выраженного шока
(2 степень)
- Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
- Поздняя стадия шока (4 степень)
Ранняя фаза (1 степень)
артериальная гипотензия
может отсутствовать
- тахикардия, снижение пульсового давления
- шоковый индекс до
0,7 - 1,0
- признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
- нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
- со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
Фаза выраженного шока
(2 степень)
критически падает АД
(ниже 90 мм рт. ст.)
- пульс частый
(более 100 уд/мин), слабого наполнения
- шоковый индекс до
1,0 - 1,4
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз
- дыхание частое
- заторможенность и апатия
Фаза декомпенсированного
шока (3 степень)
дальнейшее падение
АД
- дальнейшее увеличение частоты пульса
- шоковый индекс около 1,5
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз
- появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
Поздняя стадия шока (4 степень)
- шоковый индекс более 1,5
- общая гипотермия
- состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
- усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания
(кома)
Особенности течения инфекционно-токсического
шока при различных заболеваниях
- При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.
- При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.
- При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.
- У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.
Цели терапии при инфекционно-токсическом
шоке
- Восстановление микроциркуляции
- Детоксикация
- Нормализация гемостаза
- Коррекция метаболического ацидоза
- Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Проводится не последовательно,
а параллельно!!!
Инфузионная терапия при
инфекционно-токсическом шоке
- Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
- Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют <разведению> токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
- Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин)
- не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до
4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше
140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
- Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
- Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
- Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Инфузионная терапия при
инфекционно-токсическом шоке
Кристаллоидные растворы чередуют
с коллоидными.
Механизм действия. Кристаллоидные
растворы способствуют <разведению>
токсинов, что приводит к уменьшению
их концентрации в крови. Коллоидные
растворы способствуют привлечению
жидкости из межклеточного пространства
в сосудистое русло (уменьшение интерстициального
отека, устранение гиповолемии, улучшение
реологических свойств крови) и
детоксикации организма.
- Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!
Инфузионная терапия при
инфекционно-токсическом шоке
Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных
растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет
около 1,5 литров для взрослых. Объем
вливаемых коллоидных растворов (альбумин,
реополиглюкин) - для детей - 15 - 20
мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости
- до 4 - 6 л для взрослых; для детей
- не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая
оральную регидратацию). Сигнал к снижению
скорости инфузионной терапии - повышение
центрального венозного давления выше
140 мм водного столба. Введение плазмы
противопоказано из-за возможности
образования иммунных комплексов, которые
могут ухудшить микроциркуляцию.
- Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
- Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.
Фармакотерапия инфекционно-токсического
шока
Лекарственные препараты
вводят внутривенно, в резинку инфузионной
системы, параллельно с проведением
инфузионной терапии кристаллоидными
растворами.
- Глюкокортикостероиды
- .Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
- Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до
120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15
- 20 мин
Фармакотерапия инфекционно-токсического
шока
Гепарин
- Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
- Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
Ингибиторы фибринолиза (контрикал).
Показания к применению - инфекционно-токсический
шок 3 - 4 степени.
- Особенности применения
- сочетать с введением гепарина.
- Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД
Фармакотерапия инфекционно-токсического
шока
Допамин.
Цель применения - восстановление
почечного кровотока.
Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы,
скорость введения 18 - 20 кап/мин.
Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции,
повышение неспецифической резистентности
организма, нормализация гемостаза.
- Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
- Сердечные гликозиды - при необходимости.
- Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).