История акушерства

Изгнание плода

С момента полного  открытия шейки матки до рождения плода этот период родов называется периодом изгнания или вторым периодом. Акушеры внутри этого периода  выделяют потужной период — когда подключаются произвольные со стороны женщины сокращения диафрагмы и мышц передней брюшной стенки. Плод «совершает» во втором периоде поступательные и вращательные движения (движения плода непроизвольные, за счёт изгоняющих сил матки, препятствия со стороны таза — он имеет на входе вид поперечного овоида, а на выходе — продольного овоида; сопротивления промежности и неравноплечного сочленения шейного отдела позвоночника и черепа). Движения называют биомеханизмом родов и различают моменты, разные в зависимости от предлежания, вида и вставления плода. Потуги желательно «подключать» к схваткам, когда предлежащая часть завершит внутренний поворот, а ещё лучше при «опускании» предлежащей части на тазовое дно.

У плода, как у  объекта родов различают предлежание (головное, тазовое — чисто ягодичное, смешанное и варианты ножного), вид (отношение спинки плода к передней брюшной стенке матери — передний или задний). У предлежащей части различают опознавательные точки, по которым судят о физиологическом или патологическом течении родов. У головки это стреловидный шов (между теменными костями черепа) и малый и большой роднички (место стыка трёх или четырёх костей свода черепа). В случае ягодичного предлежания различают опознавательные точки — межвертельный размер и крестец плода. Опознавательные точки предлежащей части плода рассматривают в отношении к размерам, частям и плоскостям малого таза женщины.

Во втором периоде  женщине оказывается пособие  по защите промежности от разрыва. Это  пособие широко использовалось, когда  нужно было, чтобы женщина могла  вскоре после родов возобновить  трудовую деятельность. Сейчас некоторые  элементы защиты промежности не потеряли свою актуальность как фактор, предотвращающий  родовой травматизм женщины. Чрезмерное увлечение защитой промежности  приводит к родовой травме плода. Часто используется хирургическая  защита промежности — перинео- или эпизиотомия, как компромисс, предотвращающий, с одной стороны, тяжелую травматизацию женщины, а с другой — плода.

Последовый

Этот период начинается с момента рождения плода и  заканчивается рождением последа. Послед состоит из плаценты и плодных  оболочек. В третьем периоде происходят 2 процесса: отделение (отслойка) последа  и выделение (рождение) последа. Считается, что третий период в норме должен закончиться за 30 минут. С целью  контроля физиологического течения  третьего периода в практике используют признаки отделения последа. В случае наличия признаков отделения  последа, но задержки последа в матке, применяют приёмы по выделению последа. С рождением последа роды считают  закончившимися и начинается послеродовый период, длящийся (по приказам РФ и рекомедациям ВОЗ) 42 дня, из них первые 2-4 часа — ранний послеродовый период.

Биомеханизм родов

Совокупность основных движений, совершаемых плодом при  прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом родов  и включает в себя вставление, продвижение, сгибание головки, внутренний поворот  головки, разгибание головки, наружный поворот головки и изгнание плода.

В дидактических  целях различные моменты биомеханизма родов рассматривают так, будто  они происходят по отдельности, но на самом деле все они тесно связаны  и осуществляются одновременно. Действительно, сгибание, разгибание и повороты головки  невозможны, если в то же время плод не движется вниз по родовому каналу. К  тому же сократительная деятельность матки влияет на членорасположение плода, особенно после того, как головка опустилась в полость малого таза — плод распрямляется, а конечности плотнее прижимаются к туловищу. Таким образом, плод из яйцевидной формы приобретает цилиндрическую и во всех своих частях (головка, плечики, тазовый конец) имеет примерно одинаковый размер.

Вставление

Преодоление большим  сегментом головки (максимальной окружности головки при данном виде предлежания - при затылочном предлежании большим сегментом будет малый косой размер головки) входа в малый таз называется её вставлением.

Асинклитизм

Стреловидный шов  головки плода стремится вступить в малый таз через поперечный размер плоскости входа, однако на практике может, оставаясь параллельным этому  размеру, лежать не строго между мысом  и лобковым симфизом, а смещаться либо назад, к мысу, либо вперед, к симфизу. Такие боковые наклоны головы со смещением стреловидного шва вперед-назад называются асинклитизмом. 
Небольшой асинклитизм обычен для нормальных родов, но выраженный асинклитизм опасен несоответствием между размерами головки плода и нормального таза роженицы (клинически узкий таз).

Продвижение (трансляция)

Поступательное  движение плода по родовому каналу — первейшее условие нормальных родов. У нерожавших женщин вставление головки возможно ещё до родов, однако дальнейшего опущения плода не произойдет пока не начнётся второй период родов (период изгнания). У многорожавших продвижение плода совпадает со вставлением. Сил, обеспечивающих продвижение плода по родовому каналу, несколько: 1) давление околоплодных вод, 2) непосредственное давление дна матки на тазовый конец плода во время схваток, 3) сокращение поперечнополосатой мускулатуры брюшного пресса во время потуг, и 4) разгибание тела плода.

Сгибание головки

Когда головка встречает  на своем пути препятствие, будь то нераскрытая шейка матки, стенки таза или мышцы тазового дна, происходит её сгибание. При этом подбородок ещё  плотнее прижимается к грудке плода, и вместо прямого размера  головка обращается в родовой  канал малым косым.

Внутренний поворот головки

Внутренний поворот  заключается в таком вращении головки плода, что затылок постепенно обращается либо вперед, к лобковому  симфизу, либо, реже, назад, к передней поверхности крестца. Внутренний поворот  обязателен для родов доношенным плодом; он может выпадать из общего биомеханизма родов только когда плод необычайно мал. Внутренний поворот всегда сочетается с поступательным движением плода, но происходит не раньше, чем нижний полюс головки достигнет подвздошных остей, то есть после вставления.

Разгибание головки

Когда головка достигает  плоскости выхода из малого таза, то родовой канал поворачивает вверх, и для дальнейшего продвижения  она упирается подзатылочной ямкой (точкой фиксации) об нижний край лобкового симфиза и вращается вокруг этой точки; таким образом, происходит разгибание головки. Разгибание обеспечивается одновременным действием на плод сил, развиваемых маткой, и сопротивления мышц тазового дна.

Наружный поворот головки

Рождённая головка, стремясь вернуться в естественное положение, поворачивается в обратную сторону: если до внутреннего поворота затылок был направлен влево, то и теперь он поворачивает налево, к левому седалищному бугру; если был направлен вправо, то и поворачивает вправо, к правому седалищному  бугру. Дальнейший поворот головки  происходит за счёт внутреннего поворота плечиков, которые устанавливаются  межакромиальным размером в прямом размере выхода из малого таза. При этом одно (переднее) плечико заходит за лобковый симфиз, а второе (заднее) плечико ложится на переднюю поверхность крестца. Внутренний поворот плечиков осуществляется под действием тех же сил, которые вызывают внутренний поворот головки.

Изгнание плода

Почти сразу за наружным поворотом головки под  лоном показывается переднее плечико, а вскоре рождается и заднее. Вслед  за этим быстро происходит изгнание туловища плода.

Обезболивание родов

В процессе родов  роженица может испытывать болезненные  и болевые ощущения, возникающие  из-за растяжения шейки матки, влагалища, промежности, сдавливания и разрыва мягких тканей. Часть специалистов утверждает, что можно не только снизить боль при родах, но и вовсе избежать её, поскольку основные сигналы боли идут вовсе не из области матки, а продуцируются корой головного мозга вследствие стрессовой обстановки и страхов неподготовленной женщины (так называемые «кортикогенные боли») ^[1]. Тем не менее, из-за этих болевых ощущений у женщины может нарушиться сердечная деятельность и дыхание; длительная боль может привести к преждевременному утомлению, прекращению сокращений матки, недостатку кислорода у плода (гипоксии). В случае необходимости, после обязательной консультации с акушером-гинекологом и врачом-анестезиологом роженица может прибегнуть к фармакологическому (лекарственному) обезболиванию, а также регионарной или общей анестезии. В современном акушерстве широко распространены нелекарственные методы обезболивания родов (психофизиопрофилактическое воздействие), основанные на разработках выдающихся советских учёных (гипносуггестивные методики К. И. Платонова ^[2] и А. Ю. Лурье, психопрофилактический метод И. З. Вельвовского ^[3], опирающийся на разработки Бехтерева и Платонова и известный за пределами страны в его "экспортном варианте" как «метод Ламаза» ^[4]).