Ишемическая болезнь сердца

Клиническая картина

Большая часть случаев внезапной сердечной смерти происходит во внебольничных условиях, что и определяет наиболее частый фатальный исход.

Сразу во время внезапно развивающейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд в результате полного прекращения мозгового кровотока больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание.

При осмотре кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. Примерно через 1,5 минуты зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов. Дыхание быстро уряжается, становится агональным, появляются очень редкие отдельные «судорожные дыхательные движения». Через 2,5-3 минуты дыхание прекращается совсем. Фибрилляция желудочков  всегда наступает внезапно. Через 3-4 секунды после наступления фибрилляции появляется головокружение, слабость, больной теряет сознание, через 40 секунд развиваются характерные судороги – однократное тоническое сокращение скелетных мышц. В это же время, т.е. через 40-45 секунд начинают сокращаться зрачки и достигают максимального размера через 1,5 мин. Максимальное расширение зрачков указывает на то, что прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление клеток головного мозга.

Шумное и частое дыхание постепенно уряжается и прекращается на 2-й  минуте клинической смерти.

Предвестники внезапной смерти

• немотивированное снижение ТФН – «усталость» вследствие того, что в условиях БИМ снижается сократимость миокарда;
• обморочные состояния (особенно у лиц среднего и пожилого возраста). За ними может «скрываться» ФЖ, поэтому необходимо ЭКГ в течение 2-3 дней или проведение велоэргометрической пробы (ВЭП);
• наличие в анамнезе эпизодов клинической смерти, ЖТ и ФЖ;
• смерть близких родственников до 50 лет;

Факторы, предрасполагающие к внезапной сердечной смерти

1. неадекватная физическая нагрузка у малотренированных лиц, сильный эмоциональный стресс (например, смерть близкого родственника или гол, забитый любимой футбольной команде);
2. влияние определённых лекарственных препаратов. Некоторые лекарственные средства способны провоцировать внезапную сердечную смерть или усугублять влияние других факторов риска. В наибольшей мере это относится к антиаритмическим препаратам класса IA (хинидин) и 1С (мексилетин, энкаинид, флекаинид, этмозин) (исследование CAST, 1992). Эти препараты могут оказывать выраженный проаритмогенный эффект, вызывать развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт», частых желудочковых экстрасистол и способствовать тем самым развитию внезапной сердечной смерти. Таким же эффектом могут обладать эуфиллин, адреналин;
3. электролитные нарушения. Наступлению внезапной сердечной смерти у кардиологических больных могут способствовать гипокалиемия (например, при передозировке ингибиторов фосфодиэстеразы и препаратов с положительным инотропным эффектом).

ЭКГ-маркеры риска внезапной сердечной смерти:

К ЭКГ-маркерам риска внезапной сердечной смерти относят появление поздних потенциалов желудочков – низкоамплитудных высокочастотных сигналов в конце комплекса QRS и в начале сегмента ST (регистрируются с помощью ЭКГ высокого разрешения), снижение вариабельности суточного ритма, увеличение дисперсии интервала QT более 50 мс.

У лиц более молодого возраста в основе внезапной сердечной смерти чаще лежат воспалительные изменения миокарда, кардиопатии, врождённые нарушения проводящей системы и другие патоморфологические проявления в соответствии с этиологическими факторами внезапной сердечной смерти.

Диагностика внезапной сердечной смерти

Диагноз клинической смерти ставится на основании следующих основных диагностических критериев:

1. отсутствие сознания;
2. отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа(шумное, частое дыхание);
3. отсутствие пульса на сонных артериях;
4. расширение зрачков (если не принимались наркотики, не проводилась   нейролептаналгезия, не давался наркоз, нет гипогликемии);
5. изменение цвета кожи, появление бледно-серой окраски кожи лица.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа  сердца  с  частотой  80-90

компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной  компрессии-декомпрессии с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений

5  :  1,  а  при  работе  одного  реанимирующего  —  15  :  2),   обеспечить

проходимость  дыхательных  путей  (запрокинуть  голову,   выдвинуть   нижнюю

челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

• использовать 100% кислород;
• интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);
• не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При   фибрилляции   желудочков   и    невозможности    немедленной

дефибрилляции:

• прекардиальный удар;
• при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную  реанимацию,  как

можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.
5. Адреналин  (Эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин  проведения  сердечно-

легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

• при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

• при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца  и  ИВЛ,

через 30-60 с:

• дефибрилляция 360 Дж;
• лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;
• при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;
• при  отсутствии  эффекта  -  орнид   (бретилия  тозилат)  5  мг/кг  -

дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта  —  через  5  мин  повторить  инъекцию  орнида

(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта —  новокаинамид   (прокаинамид)  1  г  (до  17

мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

• при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

• если  невозможно  точно  оценить  электрическую  активность  сердца,

действовать по пп. 1—7;

• если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ —  выполнить  пп.1,

2, 4, 5;

• при отсутствии эффекта вводить атропин через  3—5  мин  по  1  мг  до

наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

• как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;
• устранить  возможную  причину   асистолии   (гипоксия,   гипо-   или

гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

• иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

• выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;
• установить и корректировать возможную причину
• инфузионная терапия и т. д.).

10. Госпитализировать больного.

   

 

Практическая часть

Тактика фельдшера:

Приблизительно  через  3  минуты  после  внезапной остановки кровообращения в клетках коры головного мозга происходят необратимые изменения, поэтому диагноз внезапной смерти и оказание неотложной помощи должны быть немедленными.

Диагноз внезапной смерти должен быть поставлен незамедлительно, в течение 10 – 15 секунд, при этом нельзя тратить драгоценное время на измерение артериального давления, выслушивание тонов сердца, поиски пульса на лучевой артерии, запись ЭКГ.

Пульс следует определять только на сонной артерии. С этой целью указательный и средний пальцы врача располагаются на гортани больного, а затем, соскальзывая в сторону, без сильного надавливания прощупывают боковую поверхность шеи у внутреннего края m.sternocleidomastoideus на уровне верхнего края щитовидного хряща.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

• оценить состояние пациента для определения лечебной тактики;
• восстановить проходимость дыхательных путей, т.к. у пострадавшего язык западает назад, перекрывая дыхательные пути; Оценка проходимости дыхательных путей особенно важна для определения степени сложности предстоящей интубации трахеи, а также выбора и расположения оборудования для потенциально трудной интубации. Большое значение имеют указания на плохую проходимость дыхательных путей в прошлом. К числу анатомических особенностей, осложняющих интубацию, относят короткую мускулистую шею, гипоплазию челюсти, увеличенный неподвижный язык, расщеплённое или изогнутое твёрдое нёбо, артрит височно-челюстного сустава или межпозвоночного сустава в шейном отделе с нарушением подвижности шеи. Для поддержания проходимости дыхательных путей у этих больных может потребоваться фиброоптическая ларингоскопия или немедленная трахеостомия;
• приступить к закрытому массажу сердца и ИВЛ в виду остановки сердца и дыхания;
• проверять каждые 2 минуты пульс на сонных артериях для контроля эффективности реанимации;
• прекратить реанимацию при восстановлении жизнедеятельности (наличие самостоятельной пульсовой волны, спонтанного дыхания), дать кислород, начать терапию по поводу инфаркта миокарда и госпитализировать в кардиологический стационар;
• осуществлять контроль за ЭКГ, PS, АД;
• прекратить реанимацию через 30 минут, если она не эффективна, и констатировать смерть.

Показания и противопоказания к проведению СЛР.

При определении показаний и противопоказаний к проведению СЛР следует руководствоваться следующими нормативными документами:

1. «Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий» МЗ РФ (№73 от 04.03.2003 г.).
2. «Инструкция по констатации смерти человека на основании смерти мозга» (приказ МЗ РФ №460 от 20.12.2001 г. зарегистрирован Министерством юстиции РФ 17 января 2002 г. №3170).
3. «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (от 22 июля 1993 г. №5487-1).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

• при наличии признаков биологической смерти;
• при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

 

Реанимационные мероприятия прекращаются:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления, в ходе наружного массажа сердца, хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);
• если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;
• если по ходу проведения СЛР выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, СЛР начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, её прекращают).

 Критерии адекватности проведение первичного реанимационного комплекса:

1. появление пульса на магистральных артериях синхронного с компрессиями грудной клетки;
2. сужение зрачков, они были расширены;
3. исчезновение бледности, цианоз;
4. подъём грудной клетки при проведении ИВЛ.