Ишемическая болезнь сердца. Формы, этиология, факторы риска

Проведенные многочисленные научные  исследования позволили выделить факторы, способствующие развитию и прогрессированию ишемеческой болезни сердца. Их называют факторами риска. К числу наиболее значимых из них относятся немодифицируемые (к примеру, возраст старше 50 лет, мужской пол, отягощенная наследственность) и модифицируемые (изменяемые).

Обобщив несколько источников литературы, удалось установить причинно-связанные и широко распространенные модифицируемые факторы риска среди населения:

1. Гиподинамия;
2. нерациональное, несбалансированное питание,
3. избыточная масса тела, ожирение;
4. нарушение жирового (липидного) обмена, повышенный уровень холестерина;
5. нарушение углеводного обмена, сахарный диабет;
6. повышенное артериальное давление (более 140/90 мм. рт. ст.);
7. курение;
8. стресс.

Поскольку развитие атеросклероза  в 99% случаев определяется определяющим фактором развития ИБС, следует учитывать, что и количество факторов риска атеросклероза достаточно велико (табл.1). Но наиболее существенными из них являются возраст, пол, масса тела, гиперхолестеринемия.  [2; 3; 5].

Таблица   1. Наиболее существенные факторы риска атеросклероза и механизмы их атерогенного действия.

Фактор риска	Основные механизмы атерогенного действия
Возраст	Гиперхолестеринемия, увеличение холестерина  ЛПНП
Пол	Повышение уровня холестерина ЛПНП в постменопаузалыюм периоде
Увеличение массы тела	Уменьшение ЛПВП, увеличение содержания ЛПОНП
Низкая физическая активность	Увеличение холестерина ЛПНП, снижение ЛПВП
Курение	Уменьшение ЛПВП, повреждение эндотелия
Наследственность	Генетически обусловленные дислипопротеидемии
Артериальная гипертензия	Повреждение эндотелия, атерогепные  изменения липидного спектра  крови
Стресс	Повреждение эндотелия, усиление липолиза
Сахарный диабет	Атерогенные изменения липидного  спектра крови, повреждение эндотелия

 

     Как показывает практика, у больных ишемической болезнью сердца обычно одновременно имеется несколько факторов риска. В этом случае их негативное воздействие суммируется и, как правило, возрастает в несколько раз.

      Факторы риска способствуют возникновению и прогрессированию ишемической болезни сердца, и их коррекция является основой профилактики данного заболевания.

 

5. ЛЕЧЕНИЕ ИБС

 

На сегодняшний день существуют два основных подхода к лечению ишемической болезни сердца. Медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. Цель лечения — продление жизни больного путем предотвращения смертельно опасных осложнений заболевания [3, 5, 6].

Консервативное лечение включает:

1. Коррекцию факторов риска;
2. применение препаратов, снижающих уровень холестерина в крови — статинов;
3. лекарственных веществ, препятствующих внутрисосудистому тромбообразованию — антиагрегантов;
4. препаратов, защищающих сосудистую стенку от повреждения 
   — ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ингибиторов АПФ).

Хирургическое лечение направлено на восстановление проходимости коронарных артерий (ангиопластика) или на создание коллатеральных сосудов (коронарное шунтирование).

 

После правильной и своевременной  ангиопластики человек может вернуться к своей работе уже через неделю, т.к. оперативное вмешательство не требует спецефической реабилитации. После ангиопластики пациент должен принимать статины для снижения холестерина, и антиагреганты, препятствующее тромбообразованию. Статины пациентом принимаются пожизненно, антиагреганты, - в течение года после операции.

Операции аортокоронарного шунтирования стали широко применяться в Соединенных  штатах, Англии, во Франции примерно 25-30 лет назад. Оперировались люди работоспособного возраста, которым тогда было 45-50 лет. Прошло 15 лет, и у оперированных участились рецидивы заболевания. Сейчас в Европе и США много больных преклонного возраста, прошедших ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, у которых наступил рецидив стенокардии при очень плохой функции левого желудочка. Вторую операцию на сердце технологически сделать чрезвычайно сложно, случаи повторного аортокоронарного шунтирования  единичны. Кому-то из ранее оперированных пациентов проводилось стентирование, но прошло время - и вновь произошло ухудшение состояния. С такими пациентами надо что-то делать: лекарственные препараты им уже не помогают, в связи с чем настоящее время идут поиски новых методов лечения пациентов, уже прошедших стентирование и аортокоронарное шунтирование [3; 6].

 

5. КОРРЕКЦИЯ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС.

 

«Предупредить болезнь легче, чем ее лечить».

После появления первых совместных европейских обществ - Европейского общества кардиологов (ЕОК), Европейского общества атеросклероза (ЕОА) и Европейского общества гипертонии (ЕОГ) - в 1994 г. были опубликованы рекомендации Специальной комиссии по профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) в медицинской практике, в результате чего появились научно обоснованные доказательства эффективности как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [7].

Профилактические рекомендации, разрабатываемые национальными обществами кардиологов, атеросклероза и гипертонии совместно с другими профессиональными организациями на высоком уровне, предназначены для стимулирования разработки и пересмотра государственной политики в области профилактики коронарных заболеваний. Задачей кардиологов, врачей общей практики и других медицинских работников первичного звена здравоохранения (как говорится, «на рабочих местах») является реализация как общего, так и собственного потенциала в области профилактики ССЗ для каждого пациента.

В центре внимания этой стратегии  должны находиться лица с выраженными  симптомами ИБС и других основных атеросклеротических заболеваний и те, у кого наблюдается высокий риск развития таких заболеваний в будущем.

Объекты профилактической кардиологии:

1.         Пациенты с выраженной ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний.

2.         Здоровые люди с высоким риском развития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний вследствие наличия у них ряда факторов риска: курения; повышенного АД; липидов (повышенный общий уровень холестерина - ХС и ХС липопротеидов низкой плотности - ХС-ЛПНП, ХС липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП); повышенного уровня триглицеридов; повышенного содержания сахара в крови; случаев заболеваний ИБС среди родственников; тяжелой гиперхолестеринемии; других форм дислипидемии; гипертонии; сахарного диабета.

3.         Близкие родственники пациентов с начальной стадией развития ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний и родственники здоровых людей, особенно с высоким риском заболеваемости.

4.                 Другие люди в рамках диспансеризации и обычной медицинской практики.

В этих рекомендациях определены цели не только изменения образа жизни, но и управления уровнем АД, содержания липидов в крови и диабетом методами вторичной и первичной профилактики коронарных заболеваний (табл. №2 ).

Таблица №2. Терапевтические  цели и цели процесса изменения образа жизни для пациентов с ИБС или другими атеросклеротическими проявлениями сердечно-сосудистой патологии, а также для здоровых людей с высоким риском развития ИБС

Пациенты с ИБС и другими  ССЗ, обусловленными атеросклерозом	Здоровые люди с высоким  риском развития заболевания. Абсолютный риск развития ИБС в ближайшие 10 лет >=20% или предположительно
Образ жизни Брось курить, ешь здоровую пищу, больше физической активности и достигни идеального веса
Другие факторы риска  Артериальное давление < 140/90 мм рт  ст., общее содержание холестерина <5,О ммоль/п (190 мг/дцл) Концентрация ХЛ ЛПНП <3,0 ммопь/л (115 мг/дцл) Если  не удалось преодолеть эти факторы риска изменением образа жизни, то необходимо применить методы медикаментозного печения для снижения артериального давления и содержания холестерина
Другие профилактические методы медикаментозного лечения
Аспирин (по меньшей мере 75 мг) для всех пациентов с ишемической болезнью сердца, для пациентов, страдающих церебральным параличом и периферийным атеросклерозом. Бета -блокаторы для  пациентов, перенесших инфаркт миокарда. ФС ингибиторы для пациентов с признаками или симптомами паралича сердца в момент наступления инфаркта миокарда, или с хронической систолической дисфункцией желудочка (изгнание фракции  <40%).	Аспирин (75 мг) для пациеитов, страдающих гипертонией.
Обследование  близких родственников
Обследование близких  родственников пациентов с преждевременной  ишемической болезнью сердца (мужчины <55 лет, женщины <65 лет)	Обследование близких родственников, если имеется предрасположенность к семейной гиперхолестеринемии или другим наследственным формам дислипидемии.

 

Целью первичной профилактики ИБС для всех пациентов одинакова: снизить риск заболевания основными формами ИБС или другими формами атеросклеротических заболеваний, снизив тем самым показатели преждевременной инвалидности, смертности; повысить выживаемость населения и в особенности, снизить частоту сердечно-сосудистых заболеваний у людей трудоспособного возраста, т.к. они являются опорой всей государственной экономики.

       Вторичная профилактика  призвана устранить те факторы  риска, которые при определенных  условиях могут привести к  возникновению, обострению и рецидиву  заболевания. Следует придерживаться  здорового образа жизни, сбалансированного питания из здоровых пищевых продуктов (диета для снижения массы тела, уровня АД, ХС в крови), контроля за уровнем сахара в крови у диабетиков, уменьшения предрасположенности к тромбозу. Очень важна роль семьи, так как тот, кто занимается покупкой продуктов и приготовлением пищи, должен знать о необходимости уметь делать выбор в пользу здоровых продуктов и выполнять рекомендации врача на практике.

Стоит объяснять пациентам пользу физических нагрузок для контроля за массой тела. Риск заболевания ИБС и другими атеросклеротическими проявлениями сердечно-сосудистой патологии во многом связан с факторами питания. Перед такими пациентами надо ставить следующие задачи:

-           сократить общее потребление жиров до 30% или долю потребления высокоэнергетических продуктов, богатых насыщенными жирами, до '/₃ от общего потребления жиров, а также снизить потребление с пищей ХС до уровня менее 300 мг в день;

-           сократить потребление насыщенных жиров, замещая их частично мононенасыщенными и полиненасыщенными, которые содержатся в овощах и продуктах моря, а также комплекса углеводов;

-           повысить потребление свежих фруктов и овощей;

-           сократить общее потребление калорий, в том случае если необходимо похудеть;

-           при повышенном АД сократить потребление соли и алкоголя.

Пациенты с гипертонией, гиперхолестеринемией, дислипидемией или диабетом могут во многом выиграть, получив квалифицированный совет врача-диетолога. Соответствующие диетологические изменения оказывают положительное влияние на все эти факторы риска и снижают необходимость в применении медикаментозного лечения [6; 7].

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                           ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) сохраняет  свои позиции одной из ведущих  причин сердечно-сосудистой и обшей смертности во всем мире. В последние годы в России показатели сердечно-сосудистой смертности стабилизировались.на одном уровне, но все еще очень высоки. Главной причиной смертности является малая доступность современных методов лечения ишемической болезни сердца широким слоям населения – лишь каждому десятому больному ишемической болезнью сердца врачи могут оказать необходимую высокотехнологичную помощь. Самые лучшие лекарственные препараты, бесспорно, улучшают качество жизни, приводят к ослаблению некоторых симптомов болезни. Под действием медикаментов атеросклеротическая бляшка может даже немного уменьшиться (скажем, она сужала просвет сосуда на 90%, а под воздействием лечения стала сужать на 80%), но на прогноз заболевания это не повлияет. Все равно будет инфаркт. Следует учитывать, что только лечение с использованием современных методов позволяет пациентам не просто вернуться к жизни, но и к прежней работе в полном объеме [8].