Кариес. Типы кариеса, классификация кариеса

Классификация по глубине поражения

 

Данная классификация довольно удобна с клинической точки зрения, в связи с чем получила большое распространение в странах СНГ.

1. Неосложненный кариес

Кариес в стадии пятна  - это начальная стадия кариеса и характеризуется образованием очага деминерализации на эмали;

Поверхностный кариес – кариозная  полость не доходит до эмале-дентинной границы;

Средний кариес – при этой форме  имеется поражение как эмали зуба, так и дентина, однако до пульпы остается достаточно толстый слой дентина;

Глубокий кариес – эта форма  похожа не предыдущую, но в отличие  от нее, пульпа покрыта тонким слоем  дентина;

2. Осложненный кариес

Пульпит;

Периодонтит;

Международная (гистологическая) классификация

 

Кариозное поражение эмали;

Кариозное поражение дентина;

Кариозное поражение цемента;

Приостановившийся кариес зубов;

Классификация кариозных полостей по Блэку

 

В 1896 году Блэк предложил свою классификацию кариозных полостей, в которой разделил все кариозные полости на 5 классов. Целью введения данной классификации была стандартизация методов препарирования и пломбирования кариозных полостей. Т.е. каждому классу должна была соответствовать своя строго определенная форма препарированной полости и техника пломбирования. 

Позже к классификации Блэка был добавлен новый шестой класс, который самим Блэком никогда не описывался. Таким образом, на сегодняшний день, классификация кариозных полостей по Блэку выглядит следующим образом:

1 класс – Кариозное поражение в области естественных фиссур и слепых ямок всех зубов;

2 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей моляров и премоляров;

3 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов без нарушения целостности режущего края;

4 класс - Кариозное поражение контактных поверхностей клыков и резцов с нарушением целостности режущего края;

5 класс – Кариозное поражение вестибулярных поверхностей всех групп зубов;

6 класс – Кариозное поражение расположенное на режущих краях клыков и резцов, а также на буграх коренных зубов;

Классификация ВОЗ (Всемирная Организация  Здравоохранения)

 

К02.0 Кариес эмали;

К02.1 Кариес дентина;

К02.2 Кариес цемента;

К02.3 Приостановившийся кариес зубов;

К02.4 Одонтоплазия;

Детская меланодентия;

Меланоплазия;

К02.8 Другой уточненный кариес зубов;

К02.9 Кариес зубов неуточненный;

 

Способы и принципы препарирования кариозных полостей

Препарирование — воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы.

 
Оперативная техника препарирования кариозных полостей достаточно подробно описана в соответствующих учебниках, пособиях и руководствах, хотя, изучая детально этот вопрос, мы столкнулись  с различными трактовками отдельных  положений, а, зачастую, с неточностями и ошибками. Поэтому мы сочли необходимым  более детально осветить некоторые  моменты, так как убеждены в том, что препарирование кариозной полости  — важнейший этап оперативного лечениякариеса, влияющий в конечном итоге на эффективность всего лечения. 
 
В настоящее время существуют различные способы препарирования твердых тканей зуба: 
 
- механический — с применением боров и ручных инструментов. Этот способ в настоящее время является наиболее распространенным и популярным, поэтому в дальнейшем мы будем рассматривать препарирование полостей с применением боров и ручных инструментов; 
 
- химико-механический — использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается специальными ручными инструментами и пломбируется (рис. 76);

 
 
- кинетический, или воздушно-абразивный  способ реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники (рис. 77, 78) реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности.

Рис. 77. Аппарат для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба

Рис. 78. Наконечник  для воздушно-абразивного препарирования твердых тканей зуба. 

 

Воздушно-абразивный способ препарирования применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно-абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую, в силу этого, дополнительного химического протравливания (Барер Г.М. и соавт., 2004);

- ультразвуковой - использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости (рис. 79);

 
- лазерный — использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба (рис. 80).

 
При препарировании кариозных полостей рекомендуется руководствоваться  рядом принципов. 
 
1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. 
 
Этот принцип предусматривает отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования и пломбирования полости. Иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, прогноза течения «кариозной болезни». 
В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным процессом, нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. При этом учитывается риск развития рецидивного кариеса и кариеса на соседних, не пораженных на момент лечения участках зуба. 
 
2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. 
 
Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом. В первую очередь это означает отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. Следует особо подчеркнуть, что оставление в полости нежизнеспособного, инфицированного, деминерализованного дентина недопустимо, даже если оно мотивируется «щадящим отношением к тканям зуба». 
 
Этот принцип предусматривает также причинение минимального вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, аккуратная работа с адекватным воздушно-водяным охлаждением, работа острыми инструментами, исправными наконечниками и т.д. 
 
Говоря о щадящем отношении к тканям зуба, считаем необходимым еще раз остановиться на вопросе о том, пользоваться водяным охлаждением при препарировании кариозной полости или нет. Иногда практические врачи-стоматологи относятся к водяному охлаждению полости негативно, предпочитая «сверлить всухую». Они мотивируют это тем, что струя воды мешает как следует «видеть зуб», особенно в зеркале, что вода заливает полость рта пациента, вызывая необходимость ее сплевывания (особенно если работа осуществляется без слюноотсоса), что брызги летят в глаза и т.д. 
 
Необходимо подчеркнуть, что препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо, так как при этом неизбежно повышается температура твердых тканей, эмаль по краям полости повреждается, белковый матрикс ее денатурируется. Это приводит в дальнейшем к нарушению краевого прилегания и рецидиву кариеса по краю пломбы, что на самом деле следует рассматривать, как некроз эмали, необратимо поврежденной в процессе препарирования. При таком способе препарирования также велик риск раздражения одонтобластов (развитие постоперативной чувствительности) и повреждения пульпы зуба. Недостаточно использования одного лишь воздушного охлаждения, потому что адекватного охлаждения тканей при этом не происходит, а высушивание дентина сильной струей воздуха может привести к повреждению и гибели одонтобластов на соответствующем участке. 
 
3. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. 
 
Необходимо помнить, что необоснованное причинение пациенту болевых ощущений недопустимо. Поэтому все потенциально болезненные стоматологические вмешательства (в том числе препарирование кариозных полостей) должны проводиться с адекватным обезболиванием. Наиболее распространенным методом обезболивания в практической терапевтической стоматологии на сегодняшний день является инъекционная анестезия. 
 
Если же препарирование по каким-либо причинам проводится без анестезии, следует соблюдатьусловия безболезненной обработки кариозных полостей: 
 
- работа острыми борами и исправными, без «биения», наконечниками; 
- прерывистые, «гладящие» движения бора; 
- достаточное воздушно-водяное охлаждение; 
- использование высокоскоростных наконечников; 
- особая осторожность при работе и области наиболее чувствительных зон зуба — эмалево-дентинной границы и околопульпарного дентина; 
- психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента. 
 
4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. 
 
В процессе препарирования (как и при всех остальных манипуляциях) необходимо обеспечить не только медицинскую и технологическую эффективность проводимых процедур, но и их эпидемиологическую безопасность. 
Следует помнить, что препарирование полости — инвазивная процедура, связанная с обработкой сильно инфицированных тканей. Кроме того, применение ряда технологий препарирования (турбина, ультразвуковой аппарат, воздушно-абразивный метод) приводит к образованию аэрозолей в воздухе кабинета. При работе турбины, например, вокруг рабочею поля образуется инфицированное аэрозольное облако, превышающее в диаметре несколько метров. 
 
Поэтому в процессе препарирования следует строю соблюдать правила асептики и антисептики. 
 
Согласно санитарным нормам, стерильными должны быть все инструменты, соприкасающиеся с твердыми тканями зубов и слизистой оболочкой рта, контактирующие со слюной и кровью, а также применяемые для инъекционного введения лекарственных препаратов. 
 
Следует работать стерильными борами и наконечниками. По мере загрязнения и инфицирования рабочей части бора его заменяют на новый. Это, с одной стороны, снижает риск инфицирования глубоколежащих тканей зуба, с другой — повышает общую эпидемиологическую безопасность проводимых процедур. 
 
Для снижения бактериальной обсемененности полости рта пациента, перед началом приема рекомендуются полоскания растворами антисептиков: водным раствором калия перман-ганата 1:1000 (готовится ex tempore), раствором фурацилина 1:5000, 0,5% раствором перекиси водорода или растворами официнальных препаратов для антисептической обработки полости рта: «Октенисепта», «Листерина», «ДентаСОЛа» и т.д. 
 
Кроме защиты пациента от возможного инфицирования, в процессе препарирования должны предприниматься меры для защиты и сохранения здоровья врача и другого медицинского персонала. 
 
Мы рекомендуем всем врачам-стоматологам-терапевтам во время работы пользоваться защитными очками, масками и перчатками. Маски рекомендуется менять через каждые 4 часа. Перчатки меняют на новые после приема каждого пациента. В случае разрыва перчатки, ее следует немедленно снять, тщательно вымыть руки и надеть новую перчатку. Следует иметь в виду, что перчатки поставляются в коробках нестершишыми. Поэтому, надев новые перчатки, следуеттщательно вымыть руки с мылом и обработать поверхность перчаток дезинфицирующим составом. 
 
При применении технологий, связанных с образованием аэрозолей в воздухе кабинета (турбина, ультразвуковой аппарат), следует предусмотреть дополнительные меры защиты органов дыхания и глаз. Рекомендуется работать в защитных очках и маске-респираторе. Пациенту также следует надеть защитные очки, закрыть волосы одноразовой косынкой или шапочкой. Целесообразно использовать коффердам, «пылесос», турбинные наконечники с замкнутым циклом циркуляции воздуха и т.д. 
 
5. Принцип визуального контроля и удобства работы. 
 
Этот принцип основан на том, что врач должен хорошо видеть, что и как он делает. Необходим визуальный контроль качества выполнения каждой манипуляции, правильности проведения каждого этапа. Улучшению условий визуального контроля и обеспечению удобства работы способствует применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений: 
 
- эргономичное положение врача и пациента; 
- работа «в четыре руки»; 
- применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, «пылесос», мультисептор (рис. 81)); 
- достаточное освещение рабочего поля: правильное расположение и направление света светильника установки, работа наконечниками с подсветкой, дополнительная подсветка рабочего поля специальными приспособлениями; 
- достаточное раскрытие кариозной полости, обеспечивающее визуальный контроль состояния всех стенок полости, применение стоматологического зеркала для подсветки и осмотра труднодоступных участков полости; 
- использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа для контроля качества препарирования; 
- применение специальных красителей (кариес-маркеров) для объективною контроля состояния тканей зуба; 
- использование ретракторов десне во го края (см. рис. 82), роторасширителей, коффердама, держателей губ, щек и языка (рис. 83) для отведения мягких тканей на необходимую дистанцию от препарируемой полости; 
- при необходимости - иссечение или коагуляция вросшего в контактную полость десневого сосочка или гипертрофированной десны при наличии полости V класса.

 
 
6. Принцип сохранения целостности  соседних зубов, пародонта и  тканей полости рта. 
 
При препарировании полостей, особенно расположенных в непосредственной близости от десневого края, необходимо осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций, что позволяет избежать механического или химического травмирования слизистой оболочки и маргинального периодонта. 
Кроме того, при препарировании, особенно контактных кариозных полостей, следует избегать повреждения эмали соседних зубов, применяя для этого соответствующие приспособления (рис. 84) и технические приемы.

7. Принцип рациональности и технологичности  манипуляций. 
 
Этот принцип предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости. Кроме того, следует осознава ть, что препарирование кариозной полости является технологическим процессом, успех которого в большой мере определяется тем, насколько точно врач выполняет рекомендации по использованию боров, выбору наконечника, соблюдению режимов препарирования, выполнению каждого этапа лечения и т.д. 
 
8. Принцип ретенции и резистентности. 
 
Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости. 
Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям. Механическая резистентность зуба обеспечивается минимальным иссечением здоровых тканей, а кариес-резистентность — проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон (см. раздел «Метод профилактического пломбирования»). 
 
Ретенция - обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Она обеспечивается тремя факторами. Макромеханическая ретенция — фиксация пломбы за счет ретенционной, «удерживающей» формы полости. Для обеспечения макромеханической ретенции пломбы полости придается «неправильная» форма, формируются дополнительные площадки, ретенционные подрезки и т.д. Микромеханическая ретенция обеспечивается за счет создания микрошероховатой поверхности стенок полости, что увеличивает площадь соприкосновения с ними пломбировочного материала, улучшая фиксацию пломбы. Для создания микрошероховатостей на поверхности эмали и дентина применяют протравливание их 37% фосфорной кислотой, воз-душно-абразивную обработку и т.д. Химическую связь с тканями зуба обеспечивают стеклоиономерные и поликарбоксилатные цементы.

9. Принцип биомеханического соответствия. 
 
Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость. 
Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы (рис. 85, а). Ослабленные, истонченные жевательные бугры при применении этих материалов должны иссекаться (рис. 85, б).

 
При пломбировании стеклоиономерными цементами, композитами и компомерами создание внутренних контуров полости осуществляется с учетом их физико-механических свойств и особенностей пространственной организации. При этом не рекомендуется формировать прямые и острые углы. Контуры полости делаются сглаженными, между дном и стенками формируются плавные переходы (рис. 86, а). Полости придается слегка грушевидная форма, при необходимости дно может делаться ступенчатым. При этом следует помнить, ч то в участках, подверженных повышенным нагрузкам, слой композита должен быть не менее 2 мм (рис. 86, б). Допускается оставление ослабленных, истонченных жевательных бугров с последующим укреплением их композитом (рис. 86, в).

 
Следует также помнить, что наиболее слабой зоной в пломбе является граница  пломбировочного материала с  эмалью зуба. Поэтому препарирование должно быть проведено таким образом, чтобы эта граница не проходила  через точки окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. 
 
10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба. 
 
Этот принцип основывается на том, что современные материалы позволяют восстанавливать и даже улучшать эстетические свойства зуба. Соединяясь с тканями зуба за счет адгезии, они образуют с ними единую оптическую систему. Основными характеристиками ее являются цветовая гамма, степень прозрачности, отражение и преломление света. Поэтому, при препарировании полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба (см. рис. 87); иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы.

 
 
11. Принцип эргономики. 
 
Эргономика - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил,здоровья и работоспособности.

Препарирование полостей I класса по Блеку

Препарирование полости  предусматривает последовательное выполнение пяти этапов. Рассмотрим основные правила их проведения на примере  полостей I класса по Блеку. Напоминаем, что к полостям I класса относятся дефекты, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью (рис. 99).