Классификация вакцин, критерии эффективных вакцин, вакцинальные осложнения, вакцинопрофилактика и вакцинотерапия

Векторные (рекомбинантные) вакцины 

Вакцины, полученные методами генной инженерии. Суть метода: гены вирулентного  микроорганизма, отвечающий за синтез протективных антигенов, встраивают в геном какого - либо безвредного микроорганизма, который при культивировании продуцирует и накапливает соответствующий антиген. Примером может служить рекомбинантная  вакцина против вирусного гепатита B,  вакцина против ротавирусной инфекции. Наконец, имеются положительные результаты использования т.н. векторных вакцин, когда на носитель - живой рекомбинантный вирус осповакцины (вектор) наносятся поверхностные белки двух вирусов: гликопротеин D вируса простого герпеса и гемагглютинин вируса гриппа А. Происходит неограниченная репликация вектора и развивается адекватный иммунный ответ против вирусной инфекции обоих типов.

Действие отдельных компонентов  микробных, вирусных и паразитарных антигенов проявляется на разных уровнях и в разных звеньях  иммунной системы. Их результирующая может  быть лишь одна: клинические признаки заболевания - выздоровление - ремиссия - рецидив - обострение или другие состояния  организма. Так, в частности, АДС - через 3 недели после ее введения детям приводит к возрастанию уровня Т-клеток и увеличению содержания ЕКК в периферической крови, поливалентная бактериальная  вакцина Lantigen B стимулирует антителообразование Ig A в крови и слюне, но самое главное, что при дальнейшем наблюдении у вакцинированных отмечено уменьшение числа случаев заболевания, а если они и возникали, то протекали легче. Клиническая артина болезни, т.о. является наиболее объективным показателем вакцинации.

Рекомбинантные  вакцины  - для производства этих  вакцин  применяют рекомбинантную технологию, встраивая генетический материал  микроорганизма   в дрожжевые  клетки, продуцирующие антиген. После  культивирования дрожжей из них  выделяют нужный антиген, очищают и  готовят вакцину. Примером таких  вакцин  может служить  вакцина  против гепатита В (Эувакс В).

Рибосомальные  вакцины

Для  получения  такого вида  вакцин  используют рибосомы, имеющиеся в каждой клетке. Рибосомы - это органеллы, продуцирующие белок  по матрице - и-РНК. Выделенные рибосомы с матрицей в чистом виде и представляют  вакцину. Примером может служить бронхиальная и дизентерийная вакцины  (например, ИРС-19, Бронхо-мунал, Рибомунил).

Разработка и изготовление современных  вакцин  производится в соответствии с высокими требованиями к их качеству, в первую очередь, безвредности для привитых. Обычно такие требования основываются на рекомендациях Всемирной Организации Здравоохранения, которая привлекает для их составления самых авторитетных специалистов из разных стран мира. "Идеальной"  вакцин  мог бы считаться препарат, обладающий такими качествами, как:

1. полной безвредностью  для привитых, а в случае живых   вакцин  - и для лиц, к которым  вакцинный  микроорганизм   попадает в результате контактов  с привитыми;

2. способностью вызывать  стойкий иммунитет после минимального  количества введений (не более  трех);

3. возможностью введения  в организм способом, исключающим  парентеральные манипуляции, например, нанесением на слизистые оболочки;

4. достаточной стабильностью,  чтобы не допустить ухудшения  свойств  вакцины  при транспортировке  и хранении в условиях прививочного  пункта;

5. умеренной ценой, которая  не препятствовала бы массовому  применению  вакцины.

 

Критерии эффективных  вакцин

Актуальной задачей современной  вакцинологии является постоянное совершенствование вакцинных препаратов. Эксперты международных организаций по контролю за вакцинацией разработали ряд критериев эффективных вакцин, которые соблюдаются всеми странами-производителями вакцин. Перечислим некоторые из них.

Некоторые критерии эффективных  вакцин:

1. Безопасность:

Вакцины не должны быть причиной заболевания или смерти

2. Протективность:

Вакцины должны защищать против заболевания, вызываемого "диким" штаммом патогена

3. Поддержание протективного иммунитета:

Защитный эффект должен сохраняться  в течение нескольких лет

4. Индукция нейтрализующих антител:

Нейтрализующие антитела необходимы для предотвращения инфицирования  таких клеток

5. Индукция протективных Т-клеток:

Патогены, размножающиеся внутриклеточно, более эффективно контролируются с помощью Т-клеточно-опосредованного иммунитета

6. Практические соображения:

Относительно низкая цена вакцины, легкость применения, широкий эффект

 

Другой вопрос, который  следует иметь ввиду при реализации любых программ массовых иммунизаций - это соотношение между безопасностью вакцин и их эффективностью. В программах иммунизации детей против инфекций имеется конфликт между интересом индивидуума (вакцина должна быть безопасна и эффективна) и интересом общества (вакцина должна вызывать достаточный протективный иммунитет). К сожалению, на сегодняшний день в большинстве случаев частота осложнений вакцинации тем выше, чем выше ее эффективность.

 

Новое поколение  вакцин

Использование новых технологий позволило создать  вакцины  второй генерации.

Рассмотрим подробнее  некоторые из них:

а) конъюгированные

Некоторые бактерии, вызывающие такие опасные заболевания, как  менингиты или пневмонию (гемофилюс инфлюэнце, пневмококки), имеют антигены, трудно распознаваемые незрелой иммунной системой новорожденных и грудных детей. В конъюгированных вакцинах  используется принцип связывания таких антигенов с протеинами или анатоксинами другого типа микроорганизмов, хорошо распознаваемых иммунной системой ребенка. Протективный иммунитет вырабатывается против конъюгированных антигенов.

На примере   вакцин  против гемофилюс инфлюэнце (Hib-b) показана эффективность в снижении заболеваемости Hib-менингитами детей до 5-ти лет в США за период с 1989 по 1994 г.г. с 35 до 5 случаев.

б) субъединичные  вакцины

Субъединичные  вакцины  состоят из фрагментов антигена, способных  обеспечить адекватный иммунный ответ. Эти  вакцины  могут быть представлены как частицами микробов, так и  получены в лабораторных условиях с  использованием генно-инженерной технологии.

Примерами субъедиинчных  вакцин, в которых используются фрагменты микроорганизмов, являются  вакцины против Streptococcus pneumoniae и вакцина против менингококка типа

Рекомбинантные субъединичные  вакцины  (например, против гепатита B) получают путем введения части  генетического материала вируса гепатита B в клетки пекарских дрожжей. В результате экспрессии вирусного  гена происходит наработка антигенного  материала, который затем очищается  и связывается с адъювантом. В  результате получается эффективная  и безопасная  вакцина.

в) рекомбинантные векторные  вакцины 

Вектор, или носитель, - это  ослабленные вирусы или бактерии, внутрь которых может быть вставлен генетический материал от другого  микроорганизма, являющегося причинно-значимым для развития заболевания, к которому необходимо создание протективного иммунитета. Вирус коровьей оспы используется для создания рекомбинантных векторных вакцин, в частности, против ВИЧ-инфекции. Подобные исследования проводятся с ослабленными бактериями, в частности, сальмонеллами, как носителями частиц вируса гепатита B.  В настоящее время широкого применения векторные вакцины не нашли.

Несмотря на постоянное совершенствование  вакцин, существует целый ряд обстоятельств, изменение которых в настоящий  момент невозможно. К ним относятся  следующие: добавление к вакцине стабилизаторов, наличие остатков питательных сред, добавление антибиотиков и т.д. Известно, что вакцины могут быть разными и тогда, когда они выпускаются разными фирмами. Кроме того, активные и инертные ингредиенты в разных вакцинах могут быть не всегда идентичными (для одинаковых вакцин).

 

 

Постановлением Правительства  РФ от 02.08.99 г. № 885 установлен перечень поствакцинальных осложнений, вызванных  профилактическими прививками, включенными  в национальный календарь ПП, и  профилактическими прививками по эпидемическим  показаниям, дающих право гражданам  на получение государственных единовременных пособий;

1. Анафилактический шок.

2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром Стивенса - Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и т.п.).

3. Энцефалит.

4. Вакциноассоциированный полиомиелит.

5. Поражения центральной  нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: эн-цефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома.

6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ.

7. Артрит хронический,  вызванный вакциной против краснухи.

 

Патологические реакции на различные  вакцины (это те состояния, которые этиологически и патогенетически связаны с вакциной):

 

        Токсические  реакции, связанные с остаточной токсичностью препаратов:

           - Аллергические (местные и общие) реакции.

           - Поражение нервной системы.

        Осложненное  течение вакцинации:

            -Интеркуррентные инфекции.

            -Обострение латентных процессов и хронических очагов инфекции.

 

Вакцинальные осложнения

вакцина БЦЖ

1-я категория: (холодный абсцесс, язва, региональный лимфаденит, келлоидный рубец):

 

    Подкожный холодный  абсцесс (асептический инфильтрат, БЦЖит) может возникать через 1-8 мес. после вакцинации (ревакцинации), чаще при нарушении техники введения вакцины. Постепенно образуется припухлость с флюктуацией, а затем может появиться свищ или язва. Течение процесса длительное:

    при отсутствии  лечения - 1-1,5 года при применении  лечения 6-7 мес. Заживление происходит  с образованием звездчатого рубца.

    Поверхностные  и глубокие язвы, появляются через  3-4 недели после вакцинации (ревакцинации).

    Региональный лимфаденит - увеличение подмышечных, шейных лимфоузлов через 2-3 мес. после вакцинации - течение вялое, длительное. Рассасывается в течение 1-2 лет, иногда образуются свищи.

    Кальцинат в лимфоузле более 10 мм в диаметре.

    Келлоидные рубцы -развиваются в течение 1-2 мес, чаще после ревакцинации БЦЖ девочек в пре- и пубертатном возрасте. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть.

 

2-я категория: персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без летального исхода:

 

    Остеиты возникают  спустя 7-35 мес. после вакцинации. Клинически протекают как ,костный туберкулез.

    Лимфадениты двух  и более локализаций. Клиника  такая же, как при региональных  лимфаденитах, однако раньше и  чаще развиваются явления интоксикации.

    Единичные осложнения  в виде аллергических васкулитов, красной волчанки и т. д.

 

3-я категория: генерализованная БЦЖ-инфекция с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной поражением различных органов. Исход чаще летальный. Чаще встречается у детей с Т-клеточным иммунодефицитом. Частота возникновения - 4,29 на 1 млн привитых.

 

4-я категория: пост-БЦЖ-синдром - проявления заболевания, возникшие вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: анафилактический шок, узловатая эритема, сыпи, вторичная инфекция.

Оральная живая полиомиелитная вакцина

Вакциноассоциированный полиомиелит встречается 1:1 млн. вакцинированных. После внедрения в практику пероральной (живой) полиомиелитной вакцины стало очевидным, что иногда развитие паралитических случаев полиомиелита было связано с введением вакцины. Они обусловлены штаммами Сэбина, которые восстановили свою нейровирулентность после репликации в кишечнике вакцинированных людей. Чаще всего от вакцинированных людей, у которых развился паралитический полиомиелит, выделяли вирус 3-го типа. С полиовирусом 2-го типа были связаны преимущественно случаи паралитического заболевания у контактных лиц.

Диагноз вакциноассоциированного полиомиелита ставится в стационаре комиссионно на основании следующих критериев:

 

а) возникновение вакцинированных  в сроки с 4-30 день, у контактных с вакцинированными до 60 дней;

б) развитие вялых параличей  или парезов без нарушения  чувствительности и остаточными  явлениями после истечения 2 мес. болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания;

г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее, чем 4-кратное.

Патогенез вакциноассоциированного полиомиелита неясен. Высказываются предположения о реверсии вируса и приобретении им вирулентных свойств. Возможно, причиной вакциноассоциированного полиомиелита является вакцинация на фоне иммуно-дефицитного состояния, в частности, гипогаммаглобулинемии.

Аллергические реакции - крапивница, отек Квинке - встречаются редко, обычно у предрасположенных к аллергии детей в первые 4 дня от вакцинации.

Кишечная дисфункция - также  редкое осложнение, преимущественно  возникает у детей с неустойчивым стулом, проходит через несколько  дней без лечения, не сопровождается нарушением общего состояния ребенка.

Коревая вакцина

Токсическая или чрезмерно  сильная прививочная реакция  -возникает на 6-11-й день после прививки. Характеризуется гипертермией до 39-40°С, симптомами интоксикации, иногда сыпью. Эти клинические проявления сохраняются 2-5 дней, затем исчезают.

Аллергические реакции - геморрагические  сыпи с тромбоцитопенией, носовыми, вагинальными, кишечными кровотечениями; обструктивный синдром, крапивница, отек Квинке, артралгии.

Энцефалические реакции - фебрильные судороги, клонико-тонические с потерей сознания и другими общемозговыми симптомами, длятся 1-2 минуты, могут повторяться 2-3 раза. Развиваются на б-11 день после вакцинации, реже-до 14 дня. В основе реакций лежат гемодинамические нарушения с последующей гипоксией мозга.