Контрольная работа по «Фармакология»

ЛС группы верапамила обладают отрицательным ино-, хроно- и дромотропным действием — могут снижать сократительную способность миокарда, уменьшать ЧСС, замедлять предсердно-желудочковую проводимость. В литературе их иногда называют «кардиоселективными» или «брадикардическими» БКК.

Антагонисты кальция оказывают выраженное сосудорасширяющее действие и обладают следующими эффектами:

• антиангинальный/антиишемический;
• гипотензивный;
• органопротективный (кардиопротективный, нефропротективный);
• антиатерогенный;
• антиаритмический;
• снижение агрегации тромбоцитов.

Антиангинальный/антиишемический эффект обусловлен как прямым действием на миокард и коронарные сосуды, так и влиянием на периферическую гемодинамику. Блокируя поступление ионов кальция в кардиомиоциты, БКК снижают механическую работу сердца и уменьшают потребление кислорода миокардом. Расширение периферических артерий вызывает снижение периферического сопротивления и АД (снижение постнагрузки), что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и потребности миокарда в кислороде.

Гипотензивный эффект связан с периферической вазодилатацией, при этом снижается ОПСС, понижается АД, повышается приток крови к жизненно важным органам — сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект антагонистов кальция сочетается с умеренным диуретическим и натрийуретическим действием, что приводит к дополнительному снижению ОПСС и ОЦК.

Кардиопротективный эффект связан с тем, что вызываемая БКК вазодилатация приводит в снижению ОПСС и АД и, соответственно, к уменьшению постнагрузки, что уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде и может приводить к регрессу гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшению диастолической функции миокарда.

Нефропротективный эффект обусловлен устранением вазоконстрикции почечных сосудов и повышением почечного кровотока. Кроме того, БКК увеличивают скорость клубочковой фильтрации. Увеличивается натрийурез, дополняющий гипотензивное действие.

Антиаритмический эффект связан с угнетением деполяризации и замедлением проведения в AV узле, что отражается на ЭКГ удлинением интервала QT. Антагонисты кальция могут угнетать фазу спонтанной диастолической деполяризации и подавлять тем самым автоматизм, прежде всего синоатриального узла.

Уменьшение агрегации тромбоцитов связано с нарушением синтеза проагрегантных простагландинов.

Основное применение антагонистов ионов кальция обусловлено их влиянием на сердечно-сосудистую систему. Вызывая расширение сосудов и уменьшая ОПСС, они понижают АД, улучшают коронарный кровоток и редуцируют кислородный запрос миокарда. Эти препараты понижают АД пропорционально дозе, в терапевтических дозах незначительно влияют на нормальное АД, не вызывают ортостатических явлений.

Общими показаниями к назначению всех БКК являются артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия (Принцметала), однако фармакологические особенности различных представителей этой группы определяют дополнительные показания (а также и противопоказания) к их применению. Например, если стенокардия сопровождается суправентрикулярными (наджелудочковыми) нарушениями ритма, тахикардией — применяют препараты группы верапамила или дилтиазема. Если стенокардия сочетается с брадикардией, нарушениями AV проводимости и артериальной гипертензией — предпочтительными являются препараты группы нифедипина.

Следует отметить, что БКК первого поколения — верапамил, нифедипин, дилтиазем характеризуются короткой продолжительностью действия, обусловливающей необходимость 3–4 кратного приема в течение суток и сопровождающейся колебаниями вазодилатирующего и гипотензивного эффекта. Лекарственные формы с замедленным высвобождением антагонистов кальция второго поколения обеспечивают постоянство терапевтической концентрации и увеличивают продолжительность действия препарата.

Клиническими критериями эффективности применения антагонистов кальция являются нормализация АД, уменьшение частоты болевых приступов за грудиной и в области сердца, возрастание толерантности к физической нагрузке.

В ряде случаев целесообразность назначения антагонистов кальция обусловлена не столько их эффективностью, сколько наличием противопоказаний для назначения ЛС других групп. Например, при ХОБЛ, перемежающейся хромоте, сахарном диабете типа 1 может быть противопоказан или нежелателен прием бета-адреноблокаторов.

Ряд особенностей фармакологического действия БКК дает им ряд преимуществ в сравнении с другими сердечно-сосудистыми средствами. Так, антагонисты кальция метаболически нейтральны — для них характерно отсутствие неблагоприятного влияния на обмен липидов, углеводов; они не повышают тонус бронхов (в отличие от бета-адреноблокаторов); не снижают физическую и умственную активность, не вызывают импотенции (как бета-адреноблокаторы и диуретики), не вызывают депрессию (как, например, препараты резерпина, клонидин). БКК не влияют на электролитный баланс, в т.ч. на уровень калия в крови (как диуретики и ингибиторы АПФ).

Что касается конкретно Верапамила.

Применение вещества Верапамил:

• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (кроме WPW-синдрома),;
• синусовая тахикардия;
• предсердная экстрасистолия;
• мерцание и трепетание предсердий;
• стенокардия (в т.ч. Принцметала, напряжения, постинфарктная);
• артериальная гипертензия;
• гипертонический криз;
• идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз;
• гипертрофическая кардиомиопатия.

Противопоказания.

Гиперчувствительность, выраженная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.), кардиогенный шок, AV блокада II и III степени, инфаркт миокарда (острый или недавно перенесенный и осложненный явлениями брадикардии, гипотензии, левожелудочковой недостаточности), выраженная брадикардия (менее 50 уд./мин), хроническая сердечная недостаточность III стадии, трепетание и фибрилляция предсердий и WPW-синдром или синдром Лауна-Ганонга-Левина (кроме больных с кардиостимулятором), синдром слабости синусного узла (если не имплантирован электрокардиостимулятор), синоатриальная блокада, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, дигиталисная интоксикация, тяжелый стеноз устья аорты, беременность, кормление грудью.

Ограничения к применению.

AV блокада I степени, хроническая  сердечная недостаточность I и II стадий, легкая или умеренная гипотензия, выраженная миопатия (синдром Дюшенна), почечная и/или печеночная недостаточность, желудочковая тахикардия с широким комплексом QRS (для в/в ведения).

Применение при беременности и кормлении грудью.

Применение верапамила при беременности возможно только в том случае, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (верапамил выделяется с грудным молоком).

Побочные эффекты верапамила, связанные с блокадой кальциевых каналов:

• ослабление и урежение сокращений сердца;
• снижение атриовентрикулярной проводимости (возможен атриовентрикулярный блок);
• артериальная гипотензия.

Кроме того, возможны тошнота, рвота, констипация, аллергические реакции.

 

Rp.: Tab. Verapamili 0,04 № 50

        D.S. По 1 таб. 3 раза в день для профилактики приступов стенокардии.

3.Ответьте на  вопросы (тесты).

3.1.Сократительную активность  миометрия усиливает:

А. натрия оксибутират	В. сальбутамол
Б. фенотерол	Г. динопростон

 

 

 

3.2.Выберите средства, стимулирующие сократительную активность  мускулатуры матки (выберите правильную комбинацию ответов):

А. окситоцин	1. А, Б
Б. динопростон	2. В, Г
В. фенотерол	3. Б, В, Г
Г. сальбутамол

 

 

 

3.3.Выберите лекарственные  препараты, используемые для прерывания  беременности по медицинским  показаниям:

А. эрготал	В. динопрост
Б. эрготамин	Г. барабриса обыкновенного листья

 

 

 

3.4.Выберите ЛП, применяемый для остановки маточных кровотечений после кесарева сечения и ручного отделения плаценты:

А. динопрост	В. окситоцин
Б. простенон	Г. эргометрин

 

 

 

3.5.Гормоном передней  доли гипофиза является:

А. инсулин	Г. окситоцин
Б. вазопрессин	Д. тироксин

В. адренокортикотропный гормон

 

3.6.К синтетическим  противодиабетическим средствам  относятся (выберите комбинацию  правильных ответов):

    

А. инсулин (Инсулин-ленте)	1. В, Г
Б. глюкагон	2. А, Б
В. буформин	3. Б

       Г. глибенкламид (Манинил 3)

4. Ситуационные  задачи: (подробное обоснование).

1. В эндокринологический  центр обратился больной с  жалобами на повышение температуры  тела, постоянное чувство жара, снижение  массы тела, сердцебиение, перепады  настроения. При обследовании выявлены повышение АД, тахикардия, экзофтальм. Поставлен диагноз тиреотоксикоз. Какой препарат необходимо назначить?  Объясните основной механизм его действия

Тиреотоксикоз [от новолат. (glandula) thyreoidea — щитовидная железа и токсикоз], заболевание, обусловленное повышенной функцией щитовидной железы.

Синтез тиреоидных гормонов регулируется тиреотропным гормоном гипофиза и зависит от таких факторов, как:

• Поступление в щитовидную железу адекватных количеств йода, который входит в состав тиреоидных гормонов (Т3 – трийодтиронина и Т4 – тироксина), являющихся йодированными производными аминокислоты тирозина.
• Интактность путей метаболизма йода в железе.
• Продукция фолликулярными клетками щитовидной железы белка тиреоглобулина, в котором осуществляется синтез тиреоидных гормонов.

Процессы синтеза и секреции тиреоидных гормонов осуществляются в четыре этапа:

• Активный транспорт йода из плазмы крови в щитовидную железу.
• Окисление йода при участии фермента пероксидазы щитовидной железы с образованием неактивных предшественников тиреоидных гормонов — монойодтирозина и дийодтирозина.
• Образование тиреоидных гормонов из монойодтирозина и дийодтирозина в молекуле тиреоглобулина при участии фермента пероксидазы.
• Секреция тиреоидных гормонов в кровь.

Атитиреоидные препараты (тиамазол и пропилтиоурацил) препятствуют синтезу гормонов щитовидной железы за счет ингибирования пероксидазы (ключевого фермента синтеза тиреоидных гормонов). В результате концентрации тиреоидных гормонов в крови снижаются (тиреостатическое действие).

Необходимо назначить препарат – Тиамазол. Фармакологическое действие - антитиреоидное.

Блокирует пероксидазу и угнетает процессы йодирования тиронина с образованием трийод- и тетрайодтиронина, снижает инкрецию тироксина. Понижается основной обмен, ускоряется выведение из щитовидной железы йодидов, повышается реципрокная активация синтеза и выделения гипофизом тиреотропного гормона, что сопровождается некоторой гиперплазией щитовидной железы.

 

2. Больной, которого часто беспокоили боли  в эпигастрии и изжога, длительное время для купирования симптомов самостоятельно принимал средство Х. На короткое время боли проходили, но возникала отрыжка воздухом («феномен шампанского»). В последнее время его стали беспокоить вздутие живота, появились отеки, ухудшилось общее самочувствие. Больной был госпитализирован. При обследовании у него выявлен метаболический алкалоз.

Алкалоз метаболический (a. metabolica; син. алкалоз обменный) — негазовый алкалоз, возникающий вследствие нарушений обмена веществ и накопления в организме метаболитов со щелочными свойствами.

Метаболический алкалоз (А.) возникает в результате введения в организм больших количеств бикарбоната или цитрата натрия, а также в результате потери большого количества хлористоводородной кислоты, как, например, при стенозе пилорического отдела желудка и многократной рвоте. Организм компенсирует алкалоз путем гиповентиляции, приводящей к задержке углекислоты, и повышенной экскрецией бикарбоната почками.

Хронический метаболический А., развивающийся у больных язвенной болезнью вследствие длительного приема в больших количествах щелочей и молока, известен как синдром Бернетта, или молочно-щелочной синдром. Он проявляется общей слабостью, снижением аппетита с отвращением к молочной пище, тошнотой и рвотой, заторможенностью, апатией, кожным зудом, в тяжелых случаях — атаксией, отложением солей кальция в тканях (часто в конъюнктиве и роговице), а также в канальцах почек, что приводит к постепенному развитию почечной недостаточности.

В нашем случае алкалоз возник в результате приема препарата, следовательно можно сделать выводы что пациент принимал натрия бикарбонат (сода).

Больных с метаболическим А. госпитализируют. При значительной гипокапнии показана ингаляция карбогена — смеси кислорода (92—95%) и углекислого газа (8—5%). При судорогах внутривенно вводят хлорид кальция. По возможности устраняют гипервентиляцию, например введением седуксена, морфина, а при неправильном режиме искусственной вентиляции легких — его коррекцией.