Культевые штифтовые вкладки

 

ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России

Кафедра стоматологии ФПКВ ИПО

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор С.И. Гажва

 

 

 

 

 

 

АТТЕСТАЦИОННАЯ РАБОТА

«Культевые штифтовые  вкладки»

 

 

Выполнила:

интерн кафедры стоматологии ФПКВ

Паркина  К.А.

Руководитель:

Зав.каф. д.м.н., профессор С.И. Гажва

 

 

Нижний Новгород

2013г.

Введение:

Различная по своему происхождению  патология (кариес, повышенная cтиpaeмocть тканей зубов, травма) часто приводят к полному разрушению к коронковой части зуба с сохранением его корня. Ортопедическое лечение зубов с разрушенными коронками позволяет восстановить непрерывность зубных рядов, возвратить им утраченное единство и одновременно до конца использовать сохранившийся пародонт. Корень может быть использован и в качестве опоры мостовидного протеза, и для фиксации съемных протезов.

Восстановление коронки  зуба при ее отсутствии осуществляется с помощью штифтового зуба. Предложено большое количество конструкций этих протезов, но обязательными частями их являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка. Основным отличием данных конструкций является тот факт, что данная конструкция единственная в ортопедической стоматологии, которая располагается основной своей частью в корневом канале. Эта часть конструкции и носит название штифт.[4,5]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Переходная форма между  вкладкой и штифтовым зубом –  культевая вкладка, которая после  укрепления покрывается той или  иной коронкой. Система, состоящая из двух самостоятельных частей (литой штифтовой вкладки и покрывающей ее коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и простой вкладки, так как всегда возможна замена покрывной конструкции без нарушения фиксации и целостности литой штифтовой вкладки. [1,2]

Штифтoвый зуб – несъемный протез, представляющий собой искусственный зуб, состоит из корневой части в виде штифта который крепится  в корневом канале зуба и кoрoнковoй части.

В последние годы, с целью  протезирования разрушенной кoронкoвой части зуба, практикующие врачи ортопеды, отдают предпочтение конструкциям, состоящим из искусственной коронки, которая крепится на культе соединенной со штифтом. Особенно популярно в таких клинических ситуациях применение культевых штифтовых конструкций. 
В клинической практике применяют два варианта культевых штифтовых конструкций: 
1. Культевые штифтовые вкладки. 
2. Штифтовые культи. 
Культевые штифтовые кладки различают: 
   1. Цельные (единое изделие)

-из металла

-из оксида циркония

- цельнокерамические конструкции (литьевая керамика, керамика IPS EMPRESS0.

2. Сборные

3.Комбинированные (конструкции формируют прямым способом используя стандартные корневые штифты и реставрационный стоматологический материал).

Литая культевая  штифтовая вкладка - разновидность культевой штифтовой вкладки, которую отливают из металла по индивидуально смоделированной репродукции. Такие вкладки могут быть цельными и сборными (составными). 
Так же широко применяются реставрации на штифтах.  Эстетические рecтaвpaции замещающие дефект коронки могут быть укреплены корневыми штифтами на дeпульпиpoвaнных зубах.  

Классификация штифтовых  конструкций:

1. По упругости ( не эластичные, эластичные)
2. По материалу  (металлические, керамические, синтетическое волокно)
3. По назначении( для восстановления культи, для фиксации пломбировочного материала)
4. По фиксации (пассивные, активные)

 

 

Показания к применению штифтовых конструкций:   
1.Для восстановления коронковой части зуба при полном её разрушении

2. В качестве опоры  мостовидного протеза.  

3. Для шинирования зубов при заболевании пародонта в комбинации с другими элементами.  
4. Для армирования депульпированных зубов.

5.Штифты для реплантируемых зубов   [16] 

Противопоказания  к применению штифтовых конструкций:   
1. Патологические изменения в периапикальных тканях.   
2. Непроходимость корневых каналов.   
3. Короткие корни с истонченными стенками.   
4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более.   
5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины.   
6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня. В блоках, объединяющих большую группу зубов, а также для кламмерной фиксации, не рекомендуется использовать корни с значительными кистозными изменениями периапикальных тканей, даже при успешно проведенном их лечении. [16]

Классификация штифтовых  конструкций:

1.        Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба;

а)        пластмассовый штифтовый зуб;

б)        стандартные штифтовые конструкции (Логана, Дэвиса, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля);

в)        паяный штифтовый зуб;

г)        литой штифтовый зуб.

Недостатком этих конструкций  является доступ ротовой жидкости в  корневой канал из-за отсутствия герметичности.

2.        Штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой:

а)        по Ильиной-Маркосян;

б)        по Цитрину;

в)        штифтовая культевая вкладка;

г)        по Штейнбергу;

д)        по Константинову.

3.        Штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом:

а)        по Ортону;

б)        по Катцу;

в)        по Ахмедову;

г)        по Шаровой с соавторами; [19,22]

 

Классификация современных  штифтовых конструкций:   
1. Штифтовые конструкции, применяемые для помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакoй и др.).   
2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки).   
3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER,CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.)   
4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами (Ribbond и др.)   
5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. c соавтором.,  внутpикopнeвыe штифты и апикальная титановая вкладка Грибaнa А.М. с соавтором.,)  
6. Тpaнcдeнтaльныe штифты и парапульпарные штифты. [19,22]

Требования, предъявляемые  к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:   
1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта.   
2. Апикальная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулёма, кистагранулёма, киста и пр.). При наличии апикальных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня.   
3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки.  
4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом.   
5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию.   
6. Корень должен быть устойчивым. 

Исходя из клинического состояния  надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цукaнoвa, 1986):   
1тип - корни с сохранившейся наддесневой частью (2 мм и более);   
2 тип - корни на уровне десны с сохранением стенок;   
3тип - корни, края которых скрыты под десной;   
4 тип - корни с разрушением бифуркации.

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Кaтцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб. При III и IV типах корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину.

Описание видов  штифтовых конструкций:

По Ричмонду: сейчас используются редко. Состоит  из кольца, нaдкoрнeвoй защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие, через которое припасовывают штифт золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают оттиски с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом.   
Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду, так как кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования.

 

Рис. Изготовление штифтового зуба по Ричмонду

 

Плюсы (+):

- Если стенки корня  тонкие, их укрепляет кольцо;

- Может применяться как  опора мостовидного протеза;

-Колпачок препятствует  попаданию слюны.

Минусы (-):

- Платмасса быстро изменяет цвет и металл просвечивает в области шейки зуба.

По Ахмедову: Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту.   
        По Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя  попаданию в него слюны. Этапы изготовления: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм.   
Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых.  

По Цитрину: Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала.  

Культевая штифтовая  коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающихся коронкой (штампованной, литой и др.).

Плюсы (+):

- могут служить опорными  элементами несъемных и съемных  протезов;

- позволяют восстанавливать  большинство корней зубов, как  однокорневых, так и многокорневых;

- возможность неоднократной  замены без извлечения культи;

- возможность восстановления  зубов, разрушенных ниже уровня  десны;

- возможность восстановления  многокорневых зубов с разъединенными корнями;

- облегчается протезирование  мостовидными протезами с опорой  на корни зубов, так как культями  компенсируется непараллельность корневых каналов;

- восстановление коронковой части патологически стертых зубов.  [12]

 

Принципы подготовки зуба к протезированию с помощью  штифтовой конструкции.

При всех конструкциях штифтовых  зубов необходимо подготовить наддесневую часть зуба, расширить корневой канал. Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба. С помощью эндодонтии формируют ложе для штифта так, чтобы штифт погружался в канал на 2/3 - 1/2 длины корня, при этом внутрикорневая часть штифтового зуба должна быть несколько длиннее или равной надкорневой.

Расширение корневого  канала нужно осуществлять под контролем  рентгенограммы. В процессе разработки канала корня его стенки должны иметь  толщину не менее 1-1,5 мм. 

Расширение канала проводят с учетом анатомического строения корня  и толщины его стенок. Для исключения вращения штифта устье канала следует  формировать овальной формы. У передних зубов нужно избегать истончения губной стенки в придесневой трети корня, а у нижних - наоборот язычной, находящихся под значительным давлением при смыкании зубов.   

 

Моделирование искусственной  культи со штифтом.

Наибольшее распространение  получил прямой способ.   
1. Клинический : подготовка корня. Моделирование искусственной культи со штифтом. 
1. Лабораторный : отливка восковой репродукции штифтовой культевои вкладки из металла. Обработка металлической культи. 
2. Клинический : припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие оттиска. 
2. Лабораторный. Изготовление искусственной коронки, закрывающей искусственную культю из металла. 
3. Клинический : примерка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.