Культевые штифтовые вкладки

Корневой канал очищают  от опилок струей воздуха, затем стенки увлажняются отжатой ватной турундой. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния придают конусовидную форму и прижимают к поверхности корня так чтобы воск заполнил подготовленный канал корня и дал хороший отпечаток его поверхности. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный металлический штифт диаметром 1-1,5 мм из упругой стальной проволоки, разогретой над пламенем спиртовки до температуры плавления воска.

Охлажденную струей холодной воды заготовку выводят из канала. Совпадение кончиков проволоки и  воскового штифта означает, что корневой канал хорошо проходим и получено его негативное отображение на всю  длину. 

При широких, хорошо проходимых каналах можно отказаться от введения металлического штифта в восковую композицию вкладки, если удалось получить отображение  ее внутрикорневой части нужной длины.  

Затем моделируют искусственную  культю, форма и величина которой зависит от будущей коронки. Уступы формируются по показаниям. Смоделированную культевую штифтовую вкладку выводят из корневого канала, помещают в сосуд с холодной водой и передают в лабораторию для отливки из металла.

Рис. Культевая штифтовая  вкладка из воска

 

 

Непрямой (обратный, косвенный) метод  изготовления культевой вкладки

1. Клинический : подготовка корня и снятие оттиска. 
1. Лабораторный : изготовление огнеупорной модели и отливка искусственной культи из металла. 
2. Клинический : припасовка и фиксация на цемент металлической культи. Снятие двойных оттисков.

2. Лабораторный : изготовление коронки, закрывающей искусственную культю из металла. 
3. Клинический : припасовка и фиксация искусственной коронки на металлическую культю.

Предусматривает получение  двухслойного оттиска с поверхности  корня и корневого канала, при  этом в канал корня из шприца нагнетается силиконовый материал. 

 

Рис. Силиконовый оттиск корневых каналов

По полученному оттиску  отливается рабочая модель из сверхпрочного  гипса или огнеупорная модель, на которой техником производится моделировка  восковой композиции культевой вкладки. 

 

         

 

 

 

 

 Выбор сплава для отливки культевых вкладок.

Сплавы должны обладать следующими качествами:

- биоинертность (лучше титан),

-твёрдость,

- упругость,

- малая усадка,

- малая термическая проводимость.

Бактерицидными свойствами обладают серебряные и серебряно-палладиевые  сплавы. Однако после применения серебряных культевых штифтовых вкладок  нередко наблюдается пигментация  окружающей зуб десны, особенно в  случае восстановления корней, разрушенных  ниже уровня десны.   
Хромоникелевый сплав обладает большой усадкой и, кроме того, никель имеет цитотоксическое действие.  
Хромокобальтовый сплав обладает высокой твердостью, малой усадкой, но труден в обработке.   
Золотой сплав по своим характеристикам наиболее оптимален.

Обработка готовых  вкладок и их фиксация в зубах.

Готовую вкладку, пришедшую  из зуботехнической лаборатории, необходимо припасовать. Методика припасовки с  помощью корригирующего слоя силиконовой  слепочной массы такая же как для литых коронок. Все участки преждевременных контактов должны быть удалены. Добейтесь очень тонкого равномерного слоя коррегирующей массы.  

Для фиксации вкладок могут  применяться различные виды цементов и бондинговых систем. По данным литературы, лучшими материалами для фиксации штифтовых культевых вкладок являются композитные цементы.        

Перед фиксацией вкладка  обезжиривается, подпиливаются дополнительные штифты, чтобы после фиксации их можно было обломать, зуб обрабатывается йодом, просушивается. Каналонаполнителем вводится цемент сразу во все каналы. Цемент наносится на вкладку, основной штифт и помещается на место, затем цемент наносят на дополнительные штифты и вводят их в свои каналы. После этого вся вкладка как следует придавливается. После затвердевания цемента дополнительные штифты обламывают или отпиливают. Препарирование зуба под коронку следует провести в другое посещение.

 

Цельнолитые штифтовые  зубы.

Для цельнолитых штифтовых  зубов характерно соединение отдельных  частей во время литья без применения припоя. Они могут быть как цельнометаллическими, так и иметь фарфоровую или пластмассовую облицовку.   
Наряду с вышеперечисленными показаниями протезирование цельнолитыми культевыми штифтовыми зубами может дать наилучшие результаты при отсутствии коронковой части боковых зубов, осложненным феноменом Попова-Годона, когда в следствие недостаточного расстояния от корня разрушенного зуба до окклюзионной поверхности антагониста невозможно или малоэффективно применение штифтовых зубов других конструкций без предварительного устранения зубоальвеолярного удлинения.

Цельнолитые штифтовые зубы отливают из кобальтохромового, хромоникелевого, золотоплатинового сплавов. При  подготовке поверхности корня учитывают  степень усадки сплава. Из перечисленных сплавов наибольшая объемная усадка у хромоникелевого сплава, поэтому для того чтобы компенсировать ее, поверхность корня делают прямой, вогнутой либо скошенной в вестибулярную и оральную стороны от канала. При использовании сплавов, которые дают меньшую усадку, поверхность корня должна быть скошена в вестибулярную сторону. 

 

  

Цельнометаллическая               Серебряная конструкция.

конструкция.  

 Золотая конструкция. 

При сохраненной пришеечной части зуба производится ее препарирование как под цельнолитую коронку с созданием угла конусности 5 градусов. Пломбированный корневой канал раскрывается на 1/2-1/3 длины. Получается двойной оттиск, при этом коррегирующая паста вводится в корневые каналы шприцом. Изготавливается рабочая модель из сверхпрочного гипса, покрывающаяся слоем изоляционного лака (компенсирует усадку гипса), из которого будет производиться отливка. Полученная восковая композиция штифтового зуба переводится в металл, припасовывается и фиксируется на зубе цементом.  [14,17]

В.Н. Копейкин предлагает культевую коронку, состоящую из двух разъемных деталей: частичной культи со штифтом, укрепляемым в одном из каналов многокорневого зуба и собственно коронки со штифтом, укрепляемым в другом канале этого же зуба, имеющей углубление, точно соответствующее форме частичной культи. Её изготавливают в два посещения. При первом посещении разрабатывают корневые каналы на 1/2-1/3 их длины. Для штифта собственно коронки выбирается небный - для верхних зубов, дистальный - для нижних, для штифта частичной культи - обычно медиальнощечный, но можно использовать каналы в любой комбинации. В расширенные каналы припасовывают пластмассовые штифты, изготовленные из полимеризованной пластмассы (расцветки от норакрилабазиса, старых съемных протезов и др.). Моделируют частичную культю из пластмассового теста на припасованном и введенном в канал штифте. После полимеризации заготовке придается нужная форма, при этом необходимо, чтобы сторона частичной культи, прилежащая к штифту коронки или к каналу, выбранному для него, была параллельна ему, или же угол, образованный линией, перпендикулярной оси штифта коронки и опущенный на линию, проведенную вдоль стороны частичной культи, прилежащей к штифту коронки, составлял не менее 90^О. Остальные стороны частичной культи сводятся слегка на конус. Изготовленную таким образом из быстротвердеющей пластмассы частичную культю фиксируют в канале зуба любой пастой для временной фиксации (репин, дентин) и смазывают тонким слоем вазелина. Аналогично из пластмассового теста моделируют собственно коронку. После уточнения границ частичной культи и собственно коронки воском непосредственно на зубе обе детали передают в лабораторию, где их переводят в металл. 

При втором посещении последовательно  припасовывают и фиксируют в  каналах зуба цементом штифт частичной  культи и собственно коронку со штифтом. Изготовление составных культевых  вкладок удобнее производить  лабораторным методом. В первое посещение  препарируют наддесневую часть зуба, подготавливают корневые каналы. Снимают двойной оттиск с зубного ряда, при этом коррегирующая паста нагнетается в корневые каналы (с противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск). По двуслойному слепку из сверхпрочного гипса отливается рабочая модель, на которой в окклюдаторе моделируется восковая композиция культевой вкладки. Перед моделировкой модель покрывается изоляционным лаком или смазывается растительным маслом. Из воска моделируется часть культевой вкладки. Моделировку части культевой вкладки завершают формированием на ее окклюзионной поверхности ложа для замка в виде "ласточкиного хвоста". Готовая восковая композиция переводится в металл и припасовывается на модели, затем моделируется вторая, а при необходимости третья части культевой вкладки, заменяющихся на металл обычным способом. Отливку можно производить из любых литьевых сплавов, но более удобным и практичным можно считать серебряно-палладиевый сплав благодаря легкости его обработки, выраженному антибактериальному действию. Во второе посещение культевая вкладка фиксируется на зубе с соблюдением последовательности введения ее частей. Изготовление составной культевой вкладки таким способом уменьшает затраты времени врача, менее утомительно для пациента, исключается контакт с мономером, что способствует профилактике развития аллергических реакций на пластмассу.  

Составная культевая вкладка, в отличие от неразборной конструкции, позволяет восстанавливать разрушенную  коронку многокорневых зубов, используя для этого любые непараллельные каналы на максимально возможную глубину, способствует равномерному распределению жевательного давления между корнями зуба, что позволяет разгрузить ослабленную кариозным процессом область бифуркации, трифуркации зубов.  

Изготовление  культевых вкладок из риббонда.

Изготовить культевую  вкладку можно непосредственно  в полости рта в одно посещение  с применением системы "Риббонд" и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы "Керр" США, "Геркулайт", "Оптибонд". 

Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и засвечивается лампой. Ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой полоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами. [10,11]

Преимуществами культевых  вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение.  

Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций. 

- Перфорация корня, может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. 

 

Рис. Перфорации корней

 

Если перфорация установлена, лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка. При неблагоприятном течении показано удаление зуба. 

- Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного лечения корневых каналов. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. 

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения  при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки  металла на штифте. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании  восковой репродукции, деформации во время  формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки  и в результате усадки металла. Может быть, что введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок. 

Во время фиксации штифтовых  конструкций при несоблюдении известных  правил могут быть допущены следующие  ошибки: недостаточное высушивание  корневого канала, применение слишком  густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание конструкции, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта.