Лабораторная диагностика сифилиса

Реакция иммобилизации бледных трепонем - РИБТ

Этот тест для диагностики сифилиса разработали в 1949 г. и предложили использовать Р. Нельсон и М. Майер. Даже в наши дни этот тест считается наиболее эффективным в диагностике сифилиса и служит эталоном в наиболее сложных случаях. РИБТ практически не дает ложноположительных результатов. В качестве антигена используется суспензия живых, вирулентных трепонем, полученных из яичек кролика через 7-9 дней после интратестикулярного заражения. Тест технически сложен, требует специально подготовленного персонала и проводится только в специализированных лабораториях. В основе метода лежит феномен, при котором образовавшийся комплекс «антиген + антитело» фиксируется на трепонемах, делая их неподвижными. Необходимо помнить, что антитела-иммобилизины появляются в сыворотке больного относительно поздно, поэтому при первичном и вторичном свежем сифилисе тест слабоположительный или отрицательный. Однако он незаменим при диагностике латентных форм сифилиса, сифилиса внутренних органов, нейросифилиса. После проведения терапии тест негативируется медленно и поэтому не используется для оценки эффективности лечения. Тест может оставаться положительным долгие годы после завершения терапии, в связи с чем используется для ретроспективной диагностики сифилиса. 
Получение и обработка исследуемой сыворотки 
Перед постановкой РИБТ обследуемому пациенту запрещается употреблять антибиотики. После употребления бициллина кровь для исследования на РИБТ берут не ранее, чем через месяц.  
Кровь берут из вены натощак в стерильную, сухую, химически чистую пробирку или вакутейнер. Сыворотку необходимо отделить от сгустка в стерильных условиях не позднее чем через 24 часа после взятия крови. Перед исследованием сыворотку следует инактивировать при температуре 5б°С в течение 30 мин. Если одну и ту же сыворотку необходимо исследовать повторно, она инактивируется при температуре 5б°С в течение 15 мин. 
Сыворотку можно хранить в холодильнике при температуре 10°С не более 15 дней. Добавление в сыворотку каких-либо консервантов недопустимо! 
Вся используемая для проведения реакции посуда (пипетки, пробирки, флаконы и др.) должна быть стерильна.Тестирование проводится в стерильном боксе. 
Интерпретация результатов 
В темном поле зрения микроскопа определяют число неподвижных трепонем в исследуемом и контрольном препарате, выражая число неподвижных трепонем в процентах. 
РИБТ считается отрицательной, если иммобилизация составляет 0-20%; сомнительной - при 21-30%, слабоположительной - при 31-50% и положительной, если иммобилизация превышает 50%. Сыворотки, давшие сомнительный или слабоположительный результат, рекомендуется исследовать повторно. Также желательно повторно провести исследование в тех случаях, когда полученные результаты РИБТ полностью не совпадают с результами других стандартных тестов для диагностики сифилиса. Такие исследуемые сыворотки заслуживают особого внимания, так как результаты РИБТ различны при подтверждении или исключении диагноза сифилиса.

Лечение сифилиса

Длительность лечения и применяемые методы 
на разных стадиях сифилиса различны. 
Схемы лечения больных сифилисом в разные периоды:

Превентивное лечение

- Бензатина бензилпенициллин G либо Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м однократно или 
- Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 2 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 7 дней или 
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 7 или Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 7 дней.

Лечение больных первичным сифилисом

- Бензатина бензилпенициллин G по 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней № 2 или 
- Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 5 дней № 3 или 
- Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 5 или 
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 10 или 
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 10 дней или 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 10 дней.

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом

- Бензатина бензилпенициллин G по 2,4 млн. ЕД в/м один раз в 7 дней № 3 или Бициллин-1 по 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 5 дней № 6 или 
Бициллин-3 по 1,8 млн. ЕД либо Бициллин-5 по 1,5 млн. ЕД в/м два раза в неделю № 10 или Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 20 дней или 
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 20 дней. У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль, прокаин бензилпенициллин либо бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом

Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 28 дней, через две недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах либо одним из препаратов средней дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль, прокаин бензилпенициллин) в течение 14 дней или 
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20, через две недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе № 10 или Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Лечение больных с поражением внутренних органов и опорно-двигательного аппарата

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара - дерматовенерологического или терапевтического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую и симптоматическую терапию. 
Лечение больных ранним висцеральным сифилисом 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 1 млн. ЕД в/м каждые 6 часов (4 раза в сутки) ежедневно в течение 20 дней или 
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 20 дней или 
Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно № 20. 
Лечение больных поздним висцеральным сифилисом 
Лечение начинается с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин, эритромицин, доксициклин). Затем переходят к пенициллинотерапии. 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 400 тыс. ЕД в/м каждые 3 часа (8 раз в сутки) ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в той же дозе в течение 14 дней или 
- Бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс. ЕД в/м два раза в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней или 
- Прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн. ЕД в/м один раз в сутки ежедневно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Лечение больных нейросифилисом

Лечение больных ранним нейросифилисом 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 10 млн. ЕД в/в капельно два раза в сутки ежедневно в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1,5-2 ч. (растворы используются сразу после приготовления) или 
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2-4 млн. ЕД в/в струйно 6 раз в сутки ежедневно (суточная доза 12-24 млн. ЕД) в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену. 
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии можно принимать преднизолон в суточной дозе 50-60 мг (однократно утром). 
Через 6 месяцев после окончания лечения проводится контрольное исследование ликвора. При отсутствии его санации курс лечения рекомендуется повторить. 
Лечение больных поздним нейросифилисом 
Лечение больных поздним нейросифилисом (прогрессирующим параличом, спинной сухоткой) проводится по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении двух курсов лечения вместо одного, с последующим ликворологическим контролем через 6 месяцев. При отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения. 
При прогрессирующем параличе и спинной сухотке наилучший эффект терапии, как правило, состоит в отсутствии прогрессирования заболевания. 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 10 млн. ЕД в/в капельно два раза в сутки ежедневно в течение 14 дней, через две недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней или 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2-4 млн. ЕД в/в струйно 6 раз в сутки ежедневно в течение 14 дней, через 2 недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней. У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

При наличии аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва: 
- Доксициклин по 0,1 г per os 2 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или 
- Тетрациклин по 0,5 г per os 4 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или 
- Эритромицин по 0,5 г per os 4 раза в сутки ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 15 дней - для лечения первичного и 30 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или 
- Оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль по 1 млн. ЕД в/м 4 раза в сутки (каждые 6 часов) ежедневно в течение 10 дней для превентивного лечения, 14 дней - для лечения первичного и 28 дней - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса или 
- Цефтриаксон по 0,5 г в/м один раз в сутки ежедневно № 5 для превентивного лечения и № 10 - для лечения первичного сифилиса; по 1,0 г в/м один раз в сутки ежедневно № 20 для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса.

Лечение нейросифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина

Одним из предпочтительных препаратов резерва при нейросифилисе является доксициклин, который применяется перорально по 0,1 г 3 раза в день. 
Тетрациклин и эритромицин при нейросифилисе применять не рекомендуется, так как они плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. 
Полусинтетические пенициллины - оксациллин или ампициллин - вводятся внутримышечно по 1 млн. ЕД на инъекцию (доза разводится в 5-6 мл дистиллированной воды) 4 раза в сутки. Длительность лечения - 28 дней. 
Цефтриаксон хорошо проникает в органы, ткани и жидкости организма, в частности - в спинномозговую. Кроме того, он обладает высокой трепонемоцидной активностью. При раннем нейросифилисе цефтриаксон назначается по 1,0-2,0 г в/м один раз в сутки ежедневно в течение 20 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4,0. Для лечения поздних форм нейросифилиса цефтриаксон назначается по 1,0 г в/м один раза в сутки ежедневно в течение 20 дней, через 2 недели - второй курс препарата в аналогичной дозе ежедневно в течение 10 дней.

Дополнительное лечение

Дополнительное лечение показано, если: 
- через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра MP (RPR); 
- имеет место замедленная негативация серологических реакций в течение двух лет без тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности теста или 
- клинический/серологический рецидив. Проводится однократно или двукратно. Предпочтительно применение: Бензилпенициллина натриевой соли кристаллической по 1 млн. ЕД в/м каждые 4 часа (6 раз в сутки) ежедневно в течение 20 дней или 
- Цефтриаксона по 1,0 г в/м один раз в сутки ежедневно в течение 20 дней.

Лечение детей

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом 
- Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 14 дней или 
- Прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м один раз в сутки ежедневно в течение 14 дней или 
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на две инъекции (каждые 12 часов), ежедневно в течение 14 дней. 
Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом 
Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы 
тела в сутки в/м, разделенных на 6 инъекций (каждые 4 часа), ежедневно в течение 28 дней; через две недели - второй курс бензилпенициллина натриевой соли кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 дней или 
- Прокаин бензилпенициллин из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м один раз в сутки ежедневно в течение 28 дней, через две недели - второй курс прокаин бензилпенициллина в аналогичной дозе в течение 14 дней или 
- Бензилпенициллина новокаиновая соль из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в/м, разделенных на две инъекции (каждые 12 часов), в течение 28 дней; через две недели - второй курс бензилпенициллина новокаиновой соли в аналогичной дозе в течение 14 дней.

Профилактические мероприятия при сифилисе

Антенатальная профилактика 
1. Коррекция полового поведения. 
2. Полноценное обследование беременных: сбор анамнеза, клиническое и серологическое исследование в первой и второй половине беременности. 
3. Своевременная диагностика и лечение сифилиса у беременных. 
Постнатальная профилактика 
1. Тщательное обследование новорожденного (до 3-х месячного возраста). 
2. Профилактическая терапия - если женщина заранее не получала полноценного лечения, не стоит на учете или не получала профилактику во время беременности.