Лапароскопическая санация брюшной полости при перитоните

На чертеже изображен общий  вид устройства.

Устройство состоит из следующих  частей: полой тонкостенной трубки диаметром 5 мм (1), снабженной в дистальной части циркулярной бороздой глубиной 1 мм (2) на расстоянии 10 мм от торцевого  отверстия (3). Проксимальная часть  трубки заключена в корпус (4), причем трубка выступает из корпуса на 30-40 мм (5). Внутри корпуса на трубке имеется  червячное колесо (6), образующее червячную  пару с червяком (7), находящимся там  же в корпусе. От червяка из корпуса  выходит вал (8). К корпусу устройства в месте выхода вала посредством  замка (9) подсоединяется рукоятка (10), внутри которой расположен электродвигатель (11), вращающий вал. На проксимальную  часть трубки и корпуса одевается штуцер (12) с сальником (13), обеспечивающим герметичность. Штуцер соединен гибким шлангом (14) с насосом (15). На дистальную часть с фиксацией в циркулярной борозде одевается насадка (16), представляющая собой полую сферическую емкость диаметром 10 мм (17), отформованную из эластического материала, например силикона, с цилиндрическим рукавом (18), на конце которого имеется кольцевидное утолщение (19) для фиксации его в борозде (2) трубки (1). Поверхность насадки покрыта 17 очистительными ворсинками длиной 4 мм и 0,7 мм толщиной, расположенными под углом 90 градусов к поверхности насадки следующим образом: 6 штук по экватору на равном расстоянии друг от друга (20); по 5 на середине расстояния между полюсами и экватором (21) также на одинаковом расстоянии между собой, и 1 на дистальном полюсе (22). Между ворсинками имеются 16 щелевидных клапанов (23), через которые разбрызгивается подаваемая под давлением жидкость.

Устройство работает следующим  образом. к корпусу устройства (4) в месте выхода вала (8) посредством замка (9) подсоединяется рукоятка (10). К проксимальной части трубки (5) и корпуса (4) устройства подсоединяется штуцер (12), соединенный гибким шлангом (14) с насосом (15). На дистальную часть трубки с фиксацией в циркулярной борозде (2) одевается насадка (16). Включением насоса (15) и электродвигателя (11) проверяются качество и скорость вращения насадки и разбрызгивания жидкости. Затем насос и электродвигатель отключаются. Под контролем УЗИ троакаром производятся пункция гнойной полости, эвакуация жидкой части содержимого и введение в полость видеокамеры. Затем под контролем видеокамеры в полость устанавливается второй троакар, через который и вводится собранное устройство. Под контролем зрения вращающейся насадкой (16) при непрерывной подаче жидкости насосом (15) по гибкому шлангу (14) производится обработка стенок полости с очисткой их от гнойно-некротических масс и густого детрита. Полученную взвесь периодически удаляют аспиратором.

Предложенное устройство позволяет произвести эффективную  санацию абсцессов любой локализации, особенно при наличии полости  сложной формы, густого детрита, гнойно-некротических наложений  на стенках. При расположении абсцессов  в труднодоступных местах введение устройства может осуществляться под  контролем компьютерной томографии. Устройство может быть металлическим, что позволит его стерилизовать  и использовать многократно, или  пластмассовым и одноразовым. ( Глухов А.А2005).

При выполнении лаважа брюшной полости используют специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд мягкий, выполнен из силикона для уменьшения травматичности. ( Ярцев П.А. 2011)

2. Автономный ультразвуковой излучатель для санации брюшной полости при разлитом перитоните (патент RU 76231 от 20.09.08). После ликвидации источника перитонита и удаления экссудата осуществляют промывание полости брюшины озонированным физиологическим раствором натрия хлорида с концентрацией озона 20 мкг/мл до получения прозрачной промывной жидкости. Озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 20 мкг/мл получают путем барботирования физиологического раствора натрия хлорида с помощью озонатора ПОЛИКОР-В [12]. После промывания озонированным раствором выполняют дренирование брюшной полости путем установки сигарообразных дренажей в количестве не менее 4-х штук в правом и левом подреберьях, правой и левой подвздошных областях. Излучатели помещают в дренажи соответственно количеству дренажей. С помощью малогабаритного многоканального устройства для ультразвуковой терапевтической обработки послеоперационных полостей  определяют уровень ультразвуковых колебаний в среднем этаже брюшной полости. При значениях уровня ультразвуковых колебаний в среднем этаже брюшной полости менее 500 кГц устанавливают дополнительные дренажи с ультразвуковыми излучателями по правому и левому боковым каналам брюшной полости. Срединную рану ушивают послойно, наглухо. Озвучивание ультразвуком производят непрерывно в течение не менее 7-и суток с помощью ультразвукового устройства, состоящего из внешнего стационарного генератора с возможностью работы в автономном режиме. Устройство имеет ультразвуковые излучатели с генерированием ультразвуковых сигналов с частотой 400-500 кГц. Первые четверо суток озвучивание ультразвуком осуществляют с частотой 500 кГц непрерывно. В последующие пятые, шестые и седьмые сутки озвучивание ультразвуком осуществляют с частотой 400 кГц непрерывно. Средой для озвучивания является озонированный физиологический раствор натрия хлорида с концентрацией озона 20 мкг/мл, который ежедневно дополнительно вводят в количестве не менее одного литра в каждый дренаж. Извлечение излучателей из брюшной полости производят одновременно с дренажами не ранее чем на 7-е сутки послеоперационного периода.

Промывание брюшной полости  осуществляют озонированным физиологическим  раствором натрия хлорида с концентрацией  озона 20 мкг/мл. При данной концентрации озона полностью подавляется  рост патогенной флоры. Увеличение концентрации озона может приводить к проявлению токсических свойств раствора.

Количество устанавливаемых дренажей и, соответственно, ультразвуковых излучателей  зависит от величины области поражения  и объема брюшной полости пациента и составляет не менее 4 штук.

Установка дренажей с ультразвуковыми  излучателями в правом и левом  подреберьях, правой и левой подвздошных  областях обеспечивает достаточный  отток патологического содержимого  из брюшной полости и адекватное озвучивание верхнего и нижнего  этажей брюшной полости.

При уровне ультразвуковых колебаний  менее 500 кГц в области среднего этажа брюшной полости осуществляют установку дополнительных дренажей с ультразвуковыми излучателями в боковых каналах, что способствует равномерному и одновременному озвучиванию  всей полости брюшины.

При озвучивании с частотой 500 кГц  в первые четверо суток происходит уменьшение бактериальной обсемененности на 80%.

В последующие пятые, шестые и седьмые  сутки санации частоту ультразвукового  озвучивания уменьшают до 400 кГц. Меньшая частота ультразвукового  озвучивания может увеличить  срок очищения брюшной полости от патогенной флоры и некротических  тканей.

Непрерывность воздействия ультразвуком в среде озонированного физиологического раствора натрия хлорида с концентрацией 20 мкг/мл в течение не менее 7-и  суток способствует более быстрому очищению брюшной полости от патогенной флоры и некротических тканей. Дополнительное введение вышеуказанного озонированного физиологического раствора необходимо для равномерного распространения  ультразвуковых колебаний и усиления бактерицидного действия.

Совокупность предлагаемых признаков заявляемого изобретения  приводит к повышению адекватности санации брюшной полости при  разлитом перитоните за счет полного  очищения полости брюшины от патогенной флоры и некротических тканей, значительному снижению травматичности за счет одноразовой установки и последующего, через семь суток, одноразового извлечения дренажей с ультразвуковыми излучателями и, как следствие, к снижению летальности. ( Дамбаев 2009.)

Санация брюшной полости  0,03% раствором гипохлорита натрия при перитоните позволяет  купировать воспалительные изменениия в брюшине, которое заключается в изменении характера экссудата с гнойного на серозный, уменьшении дистрофических изменений и лейкоцитарной инфильтрации мезотелия. Антисептическая активность 0,03% раствора гипохлорита натрия при экспериментальном перитоните проявляется в отношении как грам-положительной, так и грам-отрицательной микрофлоры, полностью реализуется в течение 30 минут внутрибрюшной экспозиции и превышает антимикробный эффект 0,5% раствора диоксидина и 0,02% раствора фурацилина. (Б.С. СУКОВАТЫХ, 2011).

Санация брюшной полости  раствором Дезмистина" в разведении до 0,01% -0,05% раствора мирамистина Мирамистин характеризуется широким спектром антимикробных свойств. Препарат губительно действует на грамположительные, грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, аэробные и анаэробные, спорообразующие и аспорогенные микроорганизмы в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к лекарственным препаратам.( Логачев В.К., 1994.)

3. Разработан способ эндоскопической интубации кишечника, который снимает основное противопоказание к лапароскопическим операциям при разлитых перитонитах и кишечной непроходимости – наличие выраженного пареза кишечника. Проведение назогастроинтестинального зонда осуществляют в горизонтальном положении больного на операционном столе на спине в условиях эндотрахеального наркоза, при наложенном пневмоперитонеуме (внутрибрюшинном давлений pCO₂=10-12 мм рт.ст.), установленным лапароскопом и двумя лапароскопическими кишечными зажимами Бэбкока, введенными в правом подреберье и левой околопупочной области.

Вводят стандартный зонд Эбботта-Миллера, смазанный вазелиновым маслом, через ротовую полость в глотку, начальный отдел пищевода под контролем ларингоскопа, чтобы исключить возможные повреждения органов глотки, гортани, эндотрахеальной трубки и ее манжеты.

Плавными движениями продвигают зонд в желудок, появление которого визуализируется лапароскопически как выпячивание кончика зонда через переднюю стенку желудка. После этого в зонд вводят упругий проводник, предварительно смазанный вазелином, и фиксируют наружный конец зонда на проводнике. Гибкую упругую трубку одевают на зонд и под контролем ларингоскопа медленно проводят по зонду, как по проводнику, основное препятствие при этом возникает на уровне верхнего пищеводного сфинктера, что преодолевается при помощи ларингоскопа. После прохождения трубкой этой части ее проводят по пищеводу до желудка, при этом необходимо периодически подтягивать зонд обратно прохождению трубки в пищеводе, это предотвращает излишнее продвижение зонда в желудок. Лапароскопически нахождение зонда и трубки в желудке определяется как выпячивание кончика зонда и трубки через переднюю стенку желудка.

Вследствие того что желудок - растяжимый орган, большей длины  по большей кривизне, чем по малой, трубка и зонд пройдут по большей  кривизне при постоянно создаваемом  осевом давлении, но не строго во фронтальной  плоскости, а немного смещенной  к передней стенке желудка, в направлении  пилорического жома. Если этого не происходит, необходимо поправить зонд и трубку в этом направлении с помощью кишечных зажимов Бэбкока так, чтобы проекция вектора движения зонда и трубки была на продольной срединной линии антрального отдела, пилорического канала, бульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Гибкую трубку проводят до упора ее конца в пилорический жом и размещения трубки на дне желудка по его большой кривизне, по трубке проводят зонд с проводником через пилорический жом до двенадцатиперстно-еюнального изгиба.

Далее необходимо особо тщательно  контролировать этот отдел тонкой кишки.

Больного следует повернуть  на правый бок до угла 45-50 градусов, по возможности откинуть кишечным зажимом  Бэбкока поперечно-ободочную кишку вверх, осмотреть место выхода тонкой кишки и уменьшить угол двенадцатиперстно-еюнального изгиба тонкой кишки путем оттягивания петли тонкой кишки кишечным зажимом, создавая прямой путь для движения зонда, то есть либо вверх и латерально, либо кпереди и латерально. Далее путем осевого давления на зонд с проводником его вводят в просвет кишки на расстояние 30-40 см за двенадцатиперстно-еюнальный изгиб и далее до необходимого уровня интубации, устраняя препятствия в виде перегибов кишечника эндозажимами Бэбкока.

Кишечник расправляют  с помощью эндозажимов Бэбкока, начиная с дистального конца, по мере продвижения зонда. Когда все участки кишки расправлены, удаляют проводник из зонда и осматривают положение кишки с зондом. После этого удаляют трубку. Зонд переводят в трансназальное положение.

4. Разработан способ динамической видеолапароскопии у больных с острым аппендитом, осложненным перитонитом, заключающийся в повторных санационных лапароскопических вмешательствах. Использование видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении этой сложной категории пациентов позволяет диагностический этап завершить лечебным вмешательством в виде трёх вариантов комбинации лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения с минимальным процентом осложнений и летальности. (Шаповальянц 2012)

Осложнения??????