Лимфома Ходжкина. Неходжкинские лимфомы. Лимфаденопатии

 

Стадии  заболевания лимфогранулематозом

 

В зависимости от степени  распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

• 1 стадия — опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.
• 2 стадия — поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).
• 3 стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе.
• Стадия III(1) — опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости.
• Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.
• 4 стадия — заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Расшифровка букв в  названии стадии

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

• Буква А — отсутствие симптомов заболевания у пациента
• Буква В — наличие одного или более из следующего:
• необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев,
• необъяснимая лихорадка (t > 38 °C),
• проливные поты.
• Буква Е — опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.
• Буква S — поражение селезёнки.
• Буква X — объёмное образование большого размера.

Дифференциальный  диагноз

• Инфекции: мононуклеоз, вирусные синдромы, токсоплазмоз, гистоплазмоз, первичный туберкулез.

• Другие злокачественные  опухоли, особенно, раковые опухоли  в области головы и шеи.

• Саркоидоз - медиастинальная  и прикорневая аденопатия.

Злокачественные лимфомы, включая  и ЛГМ, следует дифференцировать от реактивных лимфаденопатии, возникающих  при воспалительных процессах, интоксикации, после вакцинации и др..Дифференциальный диагноз наиболее сложный с НЗЛ. Для НЗЛ нехарактерно слияния  лимфоузлов в конгломераты. Генерализованная лимфаденопатия, поражение кольца Вальдейера в начале заболевания редко наблюдается  при ЛГМ, более часто при НЗЛ. Проявлением ЛГМ в подростковом и молодом возрасте может быть опухоль средостения (встречается  и при НЗЛ высокой степени  злокачественности).Решающее значение в уточнении диагноза имеет биопсия  лимфатических узлов (нахождение клеток Березовского-Штернберга, изменения  со стороны крови: при лимфоме - лимфоцитоз в периферической крови и в  костном мозге. Экспрессия общего антигена лейкоцитов (СД45) при ЛГМ в большинстве  случаев отсутствует , что позволяет  отличить его от НЗЛ.

 

Диагностика лимфомы Ходжкина.

 

Диагностика лимфомы Ходжкина должна быть максимально стандартизирована и начинаться с детального изучения анамнеза ихарактерных симптомов заболевания – наличия лихорадки, потливости,  19

похудания, кожного зуда, локализации увеличенных лимфатических  узлов в

одной или нескольких областях (одновременное их увеличение илипостепенное), скорость манифестации болезни, эффективность  ранее проведенного лечения.

Особое значение имеет  осмотр больного, при этом необходимо обратить

внимание на состояние  кожных покровов (сыпь, расчесы, узелковые

образования). При пальпации  устанавливается число измененных

лимфатических узлов, их локализация, размеры, соотношение лимфоузлов

между собой, спаянность их с соседними лимфоузлами и  окружающими

тканями, наличие или отсутствие болезненности при пальпации. Осмотру  и

пальпации подвергаются все  доступные лимфоузлы: затылочные,

подчелюстные, шейные, над- и  подключичные, подмышечные, локтевые,

подвздошные, паховые, бедренные, подколенные.

Данные осмотра и пальпации  дополняются и уточняются лабораторными

и инструментальными исследованиями. Выполняется общеклинический анализ крови с определением содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ.

Проводится биохимическое  исследование крови с определением общего

белка крови и отдельных  его фракций, уровня креатинина, мочевины,

билирубина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, печеночных

ферментов (АСТ, АЛТ).

На начальном этапе  обследования выполняется рентгенологическое

исследование органов  грудной клетки, которое включает рентгенографию в

передне-задней и боковой  проекциях, томографию.

Рентгенологическая картина  при поражении лумфоузлов средостения

является отражением разной степени увеличения отдельных групп

лимфатических узлов на различных  этапах развития заболевания. Контуры

расширенной тени средостения  могут быть четкими, ровными, выпуклыми  или полициклическими в зависимости от локализации, числа и состояния

лимфоузлов, ее образующих. Размеры, как единичных лимфоузлов, так и  20

конгломератов варьируют  в широких пределах – от 2-3 см до огромных

конгломератов.

Верификация диагноза и установление морфологического варианта

лимфомы Ходжкина осуществляется путем открытой биопсии лимфатического узла и его гистологического исследования. Пункционная биопсия не всегда позволяет получить достоверные данные, поскольку дает очень большой процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился раньше других, при этом биопсия паховых лимфоузлов нежелательна в случаях, если имеется поражение в других периферических коллекторах.

Для определения степени  распространенности патологического  процесса

применяются методы лучевой  диагностики: ультразвуковое исследование

(УЗИ) периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, поддиафрагмальных групп лимфоузлов, печени, селезенки, рентгеновская

компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, живота, магнитно-

резонансная томография (МРТ), радиоизотопные методы исследования.

На первом месте по доступности  и быстроте получения информации

стоит УЗИ. Данные ультразвукового  исследования могут быть подтверждены

КТ. Дополнительно выполненная  КТ позволяет уточнить структуру

лимфатических узлов, их топографические  соотношения, обнаружить другие

группы лимфоузлов. Использование  КТ органов грудной клетки и живота более чем у половины больнх позволяет пересмотреть стадию заболевания.

Из радиоизотопных методов  исследования широкое применение нашла

сцинтиграфия тела с 67Ga-цитратом, который избирательно накапливается  в

пораженных лимфатических  узлах. Использование КТ грудной  клетки в

сочетании со сцинтиграфией  тела с 67Ga-цитратом повышает чувствительность выявления пораженных лимфоузлов средостения. Главными диагностическими методами выявления поражения поддиафрагмальных лимфатических  21 коллекторов является УЗИ и КТ брюшной полости. Самостоятельно может выполняться сцинтиграфия печени, селезенки, почек.

При наличии жалоб на боли в костях для выявления патологических

очагов используется сцинтиграфия скелета с 99m Tc-пирофосфатом.

При наличии увеличенных  лимфатических узлов средостения  и

отсутствии поражения  периферических лимфатических коллекторов  в условиях торакального отделения выполняется одна из диагностических операций – медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия. Для уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов используются лапароскопия и лапаротомия. Эксплоративная лапаротомия выполняется по показаниям после использования всех современных методов диагностики и только тогда, когда возможные находки существенно изменяют план лечебных мероприятий.

Диагностика поражения костного мозга осуществляется с использованием радионуклидного метода с 99m Tc, магнитно-резонансной томографии, биопсии костного мозга.

При формировании окончательного диагноза указывается стадия,

отсутствие (А) или наличие (Б) общих симптомов заболевания,

экстралимфатическое распространение  процесса (Е), поражение селезенки (S) и массивное поражение лимфатических узлов (Х).

Таким образом,

1.     Биопсия лимфатического узла

2.     Общий анализ крови.

3.     Биохимический анализ крови

4.     Рентгенография легких – обязательно в прямой и боковой проекциях.

5.     Компьютерная томография средостения для исключения не видимых при обычной рентгенографии увеличенных лимфатических узлов в средостении в первом случае и поражения легочной ткани и перикарда.

6.     Ультразвуковое исследование всех групп периферических, внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов, печени и селезенки, щитовидной железы при больших лимфатических узлах шеи.

7.     Трепанбиопсия подвздошной кости для исключения поражения костного мозга.

8.     Скенирование костей и при показаниях – рентгенография костей.

 

Следовательно:

Диагностические критерии:

1. Обнаружение в биоптате лимфоузла при гистологическом исследовании клеток Березовского-Штернберга.

2. Характерные изменения  в периферической крови

• нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево
• относительная или абсолютная лимфопения (вследствие поражения опухолевым процессом лимфоидной ткани)
• эозинофилия, моноцитоз
• ускоренная СОЭ.

3.В миелограмме - миелоидная  и мегакариоцитарного гиперплазия.  В IV стадии при поражении костей  могут проявляться единичные  клетки Березовского-Штернберга.

 

Неблагоприятные факторы риска течения ЛГМ :Повышение СОЭ выше 50 мм\час Возраст старше 40 лет Наличие массивных (диаметром более 5 см) конгломератов лимфатических узлов, или расширение тени средостения на рентгенограммах более чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте Поражение более 3 зон лимфатических узлов Смешанноклеточный или ретикулярный (лимфоидное истощение) варианты лимфогранулематоза.

 

Лечение.

В настоящее время используются следующие методы лечения:

• Лучевая терапия
• Химиотерапия
• Их комбинация
• Химиотерапия высокими дозами препаратов с последующей пересадкой костного мозга

 Лучевая терапия при  лимфоме Ходжкина стала использоваться  уже через

несколько лет после открытия радиоактивности. Однако результаты

применения данного вида терапии были неудовлетворительными, что было

связано с недостатком  знаний патогенеза заболевания, а также  с отсутствием

технических возможностей создания прицельного пучка ионизирующей  22

радиации в высоких  дозах, направлено воздействующего  на глубоко

расположенные коллекторы.

В 60-х годах благодаря  открытию патогенетических особенностей

заболевания, разработкам  в стадировании и диагностике  лимфомы Ходжкина,

изучению прогностических  факторов, а также созданию радиационного

оборудования (гамма-терапевтические  установки, линейные ускорители,

бетатроны), результаты лучевой  терапии заметно улучшились. Признание

лимфомы Ходжкина первично-распространенным заболеванием привело к

разработке радикальной  программы лучевой терапии, предусматривающей

облучение не только пораженных лимфоузлов и экстранодальных органов, но и

профилактическое облучение  прилежащих лимфатических областей. В эти же

годы для улучшения  результатов лучевой терапии  по радикальной программе

была добавлена химиотерапия. Однако применение комбинированных  режимов

лечения с использованием широкопольного облучения в дозах 36-44 Гр и

полихимиотерапию по схеме  МОПП (мустарген, онковин, прокарбазин,

преднизолон) сопровождалось рядом непосредственных и отдаленных

побочных эффектов – повреждением миокарда и легких, развитием вторичных

опухолей, неходжкинских  лимфом и лейкозов. Это требовало  модификации

схем лечения со снижением  объема и доз облучения и применения

нелейкозогенной химиотерапии.

В настоящее время лечение  больных лимфомой Ходжкина проводится с

учетом стадии заболевания  и факторов риска.