Лимфома Ходжкина. Неходжкинские лимфомы. Лимфаденопатии

Другими симптомами лимфомы являются: слабость, повышение температуры тела, потливость, потеря веса, нарушения пищеварения. Иногда лимфома проявляется ограниченным или распространенным поражением кожи. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. По распространенности пораженных лимфатических узлов определяют стадию заболевания. Неходжкинские лимфомы подразделяются на стадии так же, как илимфома Ходжкина.

 

 

 

Критерии	Неходжкинская	Ходжкина
Происхождение клеток	90% В-клеточная, 10% - Т-клеточная,  реже моноцитарная	Не установлено
Распространение болезни:
локализованное	Не типично	Типично
поражение	Несмежные	Смежные
лимфатических узлов
за пределами	Типично	Не типично
лимфатических узлов
медиастинальное	Не типично	Типично
абдоминальное	Типично	Не типично
костный мозг	Типично	Не типично
Всистемные симптомы*	Не типичны	Типичны
хромосомная транслокация	Типична	Еще не описана
Излечимость	Менее 30-40%	Более 75 %

 

 

Диагностика:

Первыми симптомами лимфосарком  являются: увеличение лимфатических узлов,признаки интоксикации в гемограмме лейкоцитоз или лейкоцитопения, лимфоцитоз, повышение СОЭ.

Комплекс необходимых  диагностических исследований при  подозрении на неходжкинскую лимфому  включает следующие мероприятия.

• Сбор анамнеза и подробный осмотр с оценкой размеров и консистенции всех групп лимфатических узлов.
• Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов (отклонения чаще отсутствуют, возможна цитопения).
• Биохимический анализ крови с оценкой функции печени, почек, определением активности ЛДГ, повышение которой имеет диагностическое значение и характеризует величину опухоли.
• Исследование костного мозга для выявления опухолевых клеток - пункция из трёх точек с подсчётом миелограммы; определяют процентное соотношение нормальных и злокачественных клеток, их иммунофенотип.
• Люмбальная пункция с морфологическим исследованием цитопрепарата ликвора для определения поражения ЦНС (возможно наличие в спинномозговой жидкости опухолевых клеток).

Ключевой элемент диагностики неходжкинских лимфом - получение опухолевого субстрата. Стандартно проводят хирургическую биопсию опухоли с получением достаточного количества материала. Характер опухоли верифицируют на основании цитологического и гистологического исследования с оценкой морфологии и иммуногистохимии, на основании цитогенетического и молекулярного анализа.

При наличии выпота в плевральной  или брюшной полости показан  торако- или лапароцентез с комплексным  исследованием клеток полученной жидкости. Данное исследование в ряде случаев  позволяет избежать хирургической  биопсии.

Для определения локализации  и распространённости поражения  необходимо применение следующих методов  визуализации.

• Рентгенография органов грудной клетки (в двух проекциях) позволяет обнаружить увеличение тимуса и лимфатических узлов средостения и их локализацию, наличие плеврита, очагов в лёгких.
• УЗИ органов брюшной полости и таза проводят немедленно при подозрении на объёмное образование; исследование позволяет выявить опухоль, асцит, очаги в печени, селезёнке.

Для получения более детальной  информации о состоянии грудной  и брюшной полосги показано проведение КТ. КТ или МРТ показана при наличии  симптомов поражения ЦНС, костей. При подозрении на поражение костей применяют также скеннирование  с технецием, галлием.

По показаниям проводят консультации оториноларинголога, офтальмолога и  других специалистов.

При подозрении на неходжкинскую  лимфому биопсию опухоли (торако- или лапароцентез) рассматривают  как ургентную операцию, получение  и анализ субстрата опухоли необходимы в первые два (в крайнем случае - три) дня после госпитализации ребёнка  в специализированный стационар. Хирургическое  вмешательство должно быть максимально  щадящим, чтобы специфическая противоопухолевая  терапия могла быть начата безотлагательно.

Все исследования проводят до начала специфической терапии, за исключением редких жизнеугрожающих  ситуаций (например, синдрома сдавления).

 

Лечение

В зависимости от нозологического  диагноза и стадии заболевания лечение  лимфомы строится на использовании  программ полихимиотерапии и лучевой  терапии. В качестве цитостатических  агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты.

При отсутствии лейкемизации (поражения костного мозга) заболевания  имеется хорошая возможность  проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией  аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих  условий, для лечения лимфомы  применяется аллогенная трансплантация костного мозга.

Выбор программы лечения  зависит от вида лимфомы и состояния  больного. Индолентные лимфомы в  отдельных случаях могут не требовать  лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования лимфомы: увеличение лимфатических  узлов, усиление слабости, повышение  температуры тела и др. – является сигналом для начала лечения. При местнораспространенных стадиях часто используют лучевую терапию – облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадияхпредпочтение отдают химиотерапии, лучевая терапия применяется для закрепления эффекта химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб (мабтера) и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.

Агрессивные лимфомы, как  правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб. Высокоагрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение, однако это возможно не во всех случаях.

Пятилетняя выживаемость при неходжкинских лимфомах широко варьируется в зависимости от морфологического варианта: при В-клеточных лимфомах маргинальной зоны, MALT-лимфомах, фолликулярных лимфомах она превышает 70%, что трактуется как хороший прогноз. Тогда как при Т-лимфобластных, периферических Т-клеточных неходжкинских лимфомах этот показатель ниже 30%. Кроме того, опухоли весьма разнообразны по прогнозу: к благоприятным вариантам (5-летняя выживаемость выше 60%) относятся первичные лимфомы орбиты, желудочно-кишечного тракта, кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез, легких. В противоположность этому высокой злокачественностью течения отличаются первичные лимфомы яичка и яичников, костей, молочной железы, центральной нервной системы.

Продолжительность жизни  больных лимфомами высокой степени  злокачественности находится в  прямой зависимости от результатов  лечения: 5-летняя выживаемость при  достижении полной ремиссии составляет 50%, в то время как при частичной  ремиссии она равна лишь 15%. Это  обуславливает необходимость проведения активной интенсивной терапии при  лимфомах высокой степени злокачественности  сразу с момента установления диагноза с целью достижения максимального  эффекта – полной ремиссии. При  лимфомах низкой степени злокачественности  менее выражена зависимость продолжительности  жизни от эффективности лечения: 5-летняя выживаемость превышает 80%, независимо от достижения полных или частичных  ремиссий.

 

Лимфаденопатии

Лимфаденопатия -состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы. Этот термин является либо рабочим предварительным диагнозом, требующим уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо ведущим симптомом заболевания. Лимфаденопатия -состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов лимфатической системы. Этот термин является либо рабочим предварительным диагнозом, требующим уточнения при дальнейшем клиническом обследовании, либо ведущим симптомом заболевания.

 

Классификация

В зависимости от распространенности различают такие варианты ЛА:

• локальную ЛА – увеличение одного ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные и т. д.); 
• регионарную ЛА – увеличение нескольких ЛУ в одной или двух смежных областях (надключичные и подмышечные, шейные и надключичные и т. д.); 
• генерализованную ЛА – увеличение ЛУ более чем в трех областях (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные и др.). 

Регионарная ЛА отмечается при стрептококковой, стафилококковой инфекции, туляремии, туберкулезе, сифилисе, генитальном герпесе. Генерализованное увеличение ЛУ описано при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, бруцеллезе, туберкулезе, ВИЧ/СПИДе, болезнях накопления и др. При этом ЛА возникает в результате попадания в ЛУ бактерий либо вирусов и их токсинов лимфогенным, гематогенным и контактным путями.

Для удобства оценки воспалительной реакции со стороны ЛУ выделяют три степени их увеличения:

• I степень – от 0,5 до 1,5 см в диаметре;  
• II степень – от 1,5 до 2,5 см в диаметре;  
• III степень – от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше. 

Диагностика

Р.М. Хаитов, Н.И. Ильина (2009) предлагают удобный для практического применения алгоритм диагностического поиска при  ЛА (см. рисунок).

 

Основными критериями дифференциальной диагностики синдрома ЛА, полученными  при первичном осмотре больных, могут служить:

• возраст больных; 
• анамнестические сведения; 
• характер ЛА: локализация, распространенность, размеры, консистенция, болезненность, подвижность ЛУ; 
• наличие других клинических признаков: увеличение печени, селезенки, лихорадка, кожные высыпания, суставной синдром, поражение легких и др.; 
• показатели периферической крови. 

В ряде случаев анатомическое расположение ЛУ при локализованной ЛА позволяет сузить диагностический поиск 

Таблица 2. Связь  локализации ЛА с возможной причиной ее развития
Группа ЛУ	Дренируемая область	Возможные причины
Подчелюстные	Язык, подчелюстная слюнная  железа, губы, полость рта, конъюнктива	Инфекционные процессы головы и шеи
Подподбородочные	Нижняя губа, дно полости  рта, кончик языка, кожа щеки	Мононуклеозоподобный синдром, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, токсоплазмоз
Яремные	Язык, миндалины, ушная раковина, околоушная слюнная железа	Фарингит, краснуха
Задние шейные	Кожа головы, шеи, верхних  конечностей, грудной стенки, шейные и подмышечные ЛУ	Туберкулез, лимфома, злокачественные  заболевания головы и шеи, краснуха
Затылочные	Кожа головы и шеи	Местный воспалительный процесс, краснуха
Заушные	Наружный слуховой проход, ушная раковина, кожа головы	Местный воспалительный процесс, краснуха
Передние ушные	Веки, конъюнктива, височная область, ушная раковина, наружный слуховой проход	Местный воспалительный процесс
Правый надключичный ЛУ	Средостение, легкие, пищевод	Поражение легких, пищевода
Левый надключичный ЛУ	Грудная клетка, брюшная  полость через грудной проток	Лимфома, злокачественное  поражение органов брюшной полости  и забрюшинного пространства
Подмышечные	Верхняя конечность, грудная  стенка, молочная железа	Инфекционные заболевания, болезнь кошачьих царапин, лимфома, рак молочной железы, наличие силиконовых  имплантатов, бруцеллез, меланома
Кубитальный (локтевой) ЛУ	Локтевая часть предплечья и кисти	Инфекционные заболевания, лимфома, саркоидоз, туляремия, вторичный  сифилис
Паховые	Пенис, мошонка, вульва, влагалище, промежность, ягодичная область, нижняя часть передней брюшной стенки, анальный канал, нижние конечности	Инфекционные процессы нижних конечностей, заболевания, передающиеся половым путем, лимфома, злокачественные заболевания в области таза, бубонная чума