Лимфома Ходжкина. Неходжкинские лимфомы. Лимфаденопатии

Алгоритм параклинического обследования больного с синдромом  ЛА предполагает использование различных  методов диагностики. Так, при первичном  осмотре пациента проводится обязательное лабораторно-инструментальное обследование,включающее в себя:

• клинический анализ крови  с определением количества эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной  формулы, СОЭ; 
• общий анализ мочи; 
• определение маркеров гепатита В и С, ВИЧ, RW; 
• биохимическое исследование крови с определением острофазных белков; 
• рентгенографию органов грудной клетки; 
• УЗИ органов брюшной полости. 
При углубленном обследовании пациента с ЛА возникает необходимость в использовании дополнительных инструментальных и лабораторных методов исследования, перечень которых может включать в себя:

• рентгенологическое, эндоскопическое  исследования органов пищеварения; 
• рентгенологическое исследование придаточных пазух носа; 
• УЗИ молочных желез и органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин, щитовидной железы и др.; 
• компьютерную томографию (по показаниям);  
• определение опухолевых маркеров; 
• серологические исследования, использование метода полимеразно-цепной реакции с целью диагностики инфекционных (микоплазма, хламидиоз, токсоплазмоз и др.) и вирусных (вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр) заболеваний; 
• иммунологическое обследование (для исключения первичных иммунодефицитных состояний, сопровождающихся ЛА: острая вариабельная иммунная недостаточность, гипер-IgМ-синдром, синдром Вискотта–Олдрича); 
• серологическое исследование крови для исключения группы аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита и др.); 
• пункцию, или биопсию, ЛУ с гистологическим исследованием материала. 

Диагностика заболеваний, проявляющихся синдромом ЛА

При неспецифическом  лимфадените чаще поражаются подмышечные и паховые ЛУ. Заболевание начинается с болезненного увеличения и уплотнения ЛУ. Они подвижны, не спаяны между собой и покрывающей кожей. При прогрессировании воспаления образуется плотный, монолитный, очень болезненный инфильтрат. Кожа над ним становится неподвижной, гиперемированной, горячей, позже истончается, приобретает вишневую окраску. Появляются флюктуация, и происходит произвольное вскрытие гнойника. Затем гнойник очищается, патологические симптомы регрессируют и наступает выздоровление. В зависимости от распространения лимфаденита наблюдаются лихорадка, озноб, головная боль, потливость, общее недомогание, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Маловирулентная инфекция может вызвать хронический гипопластический лимфаденит. При этом малоболезненные увеличенные ЛУ со временем рубцуются и превращаются в твердые узелки. Лимфаденит может осложняться абсцессом, флегмоной, флеботромбозом, сепсисом, лимфостазом. Важным мероприятием в диагностике является пункция ЛУ.

Туберкулез  периферических ЛУ чаще диагностируется у детей и подростков, реже – у взрослых и пожилых людей; может быть самостоятельной формой туберкулеза, но чаще сочетается с туберкулезом другой локализации. Поражаются чаще шейные и подчелюстные ЛУ, реже – подмышечные, крайне редко – паховые и локтевые. Пораженные ЛУ увеличиваются до 1,5 см в диаметре и больше, имеют мягкую или плотную консистенцию. Заболевание может начинаться остро или подостро, сопровождаться повышением температуры тела и выраженной интоксикацией. Воспалительный процесс может распространяться на подкожную клетчатку и кожу. При вовлечении в процесс окружающих тканей образуются плотные, крупные, малоподвижные пакеты ЛУ. Несвоевременная диагностика синдрома ЛА приводит к нагноению ЛУ, кожа над ними становится гиперемированной, появляется флюктуация, происходит произвольное вскрытие гнойника, как следствие, образуются длительно не заживающие свищи. Хроническое течение туберкулеза периферических ЛУ характеризуется наличием плотных ЛУ, образующих конгломераты или цепочки мелких узелков. В гемограмме нередко отмечаются повышенная СОЭ, умеренно выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и моноцитозом. Диагностика туберкулеза периферических ЛУ основана на данных анамнеза (контакт с больными туберкулезом, туберкулез легких и других органов, рубцы на шее, поражение глаз), объективных данных, положительных результатах туберкулинодиагностики, обнаружения микобактерий туберкулеза в гное, пунктате ЛУ, цитологического исследования пунктатов и гистологического анализа биопсийного материала.

Инфекционный  мононуклеоз относится к заболеваниям, вызванным вирусом Эпштейна–Барр. Инкубационный период колеблется от 4 до 15 дней (чаще около недели). Заболевание, как правило, начинается остро. К 2–4-му дню заболевания лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают наибольшей выраженности. С первых дней болезни появляется слабость, головная боль, миалгия и артралгия, несколько позже – боли в горле при глотании. Температура тела достигает 38–40 ^оС. Длительность лихорадки составляет 1–3 нед, иногда – больше. Тонзиллит появляется с первых дней заболевания или развивается позднее на фоне лихорадки и других проявлений инфекции (с 5–7-го дня). Он может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим с образованием фибринозных пленок (напоминающих иногда дифтерийные). Некротические изменения в зеве выражены особенно сильно у пациентов со значительным снижением числа лейкоцитов.

ЛА наблюдается почти  у всех больных. Чаще поражаются подчелюстные и заднешейные ЛУ, реже – подмышечные, паховые, локтевые. Поражаются не только периферические, но у части пациентов  – и мезентериальные ЛУ. У 25% больных, чаще на 3–5-й день болезни, отмечается экзантема, которая может иметь  макуло-папулезный (кореподобный), мелкопятнистый, розеолезный, папулезный характер. Элементы высыпаний сохраняются 1–3 дня и  бесследно исчезают. С 3–5-гo дня заболевания  почти у всех пациентов увеличивается  печень и селезенка; гепатоспленомегалия может сохраняться до 3–4 нед. Особенно выражены изменения печени при желтушных формах инфекционного мононуклеоза, которые сопровождаются увеличением уровня сывороточного билирубина, активности аминотрансфераз, особенно АсАТ, щелочной фосфатазы.

Стадия генерализованной ЛА относится к числу закономерных состояний при ВИЧ-инфекции и отмечается у 90% больных. При этом в процесс вовлекаются локтевые, под- и надключичные, подбородочные, подчелюстные, около- и заушные, затылочные и особенно часто – подмышечные и шейные ЛУ. Реже увеличиваются паховые, бедренные и подколенные ЛУ.

ЛА может протекать  по смешанному типу из-за присоединения  к реактивным изменениям вторичных  инфекционных (в первую очередь микобактериальная  инфекция) и неопластических (обычно саркома Капоши) процессов. Увеличенные  ЛУ могут уменьшаться и вновь  увеличиваться в размерах, таким  образом, II и III стадии ВИЧ-инфекции могут  чередоваться. При этом ЛА может  сохраняться длительно, сопровождаться периодами обострения и ремиссии, оставаясь единственным клиническим  признаком ВИЧ-инфекции. Персистирующаягенерализованная ЛА может отмечаться и в поздних  стадиях ВИЧ-инфекции, однако в этой стадии она является единственным клиническим  проявлением болезни. СПИД-ассоциированный  симптомокомплекс обычно формируется  на фоне генерализованной ЛА спустя 1,5–3 года от ее начала в результате присоединения  в разной последовательности и сочетании  многочисленных и разнообразных  симптомов со стороны различных  органов и систем: головная боль, слабость, недомогание, повышенная утомляемость и потливость, лихорадка, кашель, миалгия, артралгия, снижение аппетита, массы  тела, диарея, вторичные инфекции, сосудистые изменения, новообразования и другие патологические процессы. Лабораторные изменения сводятся к лейко-, лимфо-, тромбоцитопении и выраженным нарушениям клеточного иммунитета. Для окончательной  верификации ВИЧ-инфекции необходимо обнаружение антител к антигенам  ВИЧ с помощью лабораторных методов  исследования.

ЛА относится к довольно постоянным признакам краснухи. Для данного инфекционного заболевания характерно умеренное увеличение заднешейных, затылочных, иногда – околоушных, переднешейных, подколенных, подмышечных ЛУ, которое может быть множественным или изолированным в виде несимметричного поражения одного из них, иногда сопровождается незначительной болезненностью. В продромальный период (от нескольких часов до 1–2 дней) у пациентов наблюдаются незначительные симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела до субфебрильных цифр, недомогания, утомляемости, иногда – сонливости, головной боли, катаральных явлений со стороны ЛОР-органов. Период высыпаний является постоянным при типичных формах краснухи и наиболее отчетливо выраженным. Он чаще всего продолжается 2–3 дня и характеризуется наличием экзантемы. Высыпания у преобладающего числа больных краснухой бледно-розовые, мелкопятнистые, довольно обильные, их элементы почти одинаковой величины с ровными очертаниями на неизмененном фоне. Появляются они одновременно и уже в течение первых суток покрывают лицо, грудь, живот и конечности. Высыпания, как правило, никогда не наблюдаются на ладонях и стопах, исчезают бесследно, как правило, к 4-му дню от момента появления. В гемограмме на 1-й неделе болезни выявляется лейкопения или тенденция к лейкопении. В лейкоцитарной формуле крови у большинства пациентов имеют место лимфоцитоз и нейтропения. На 2-й неделе заболевания количество лейкоцитов повышается, но у значительной части больных может длительно наблюдаться тенденция к лейкопении и лимфоцитозу.

Болезнь Стилла у взрослых является одним из вариантов системных заболеваний соединительной ткани, проявляющимся лихорадкой, устойчивой к антибиотикам, увеличением ЛУ и селезенки, кожными папулезными и геморрагическими высыпаниями, суставным синдромом (артралгии, реже – артриты). В периферической крови характерны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Заболевание чаще всего приходится дифференцировать от системной красной волчанки, ревматоидного артрита, вирусного гепатита с системными проявлениями, септического процесса. Специфических методов диагностики не существует. Гистологическое исследование ЛУ малоинформативно. Клинический эффект в виде купирования лихорадки и других симптомов может наблюдаться при назначении глюкокортикостероидов.

Хронический вирусный гепатит (чаще вирусный гепатит С) может проявляться различными внепеченочными симптомами (лихорадка, ЛА, геморрагический васкулит, поражение легких, полисерозиты, синдром Шегрена). В ряде случаев внепеченочная симптоматика в клинической картине выступает на первый план и является дебютом печеночного заболевания. При подозрении на хронический вирусный гепатит обязательно лабораторное исследование на наличие маркеров гепатитов. Для окончательной верификации целесообразно гистологическое исследование биоптатов печени.

Болезнь Гоше, болезнь Ниманна–Пика относятся к так называемым болезням накопления, в основе которых лежит наследственный дефект метаболизма фосфолипидов и цереброзидов. Фагоцитирующиемононуклеары селезенки и ЛУ интенсивно пролиферируют и фагоцитируютнеметаболизированные липиды. Интенсивная пролиферация макрофагальных клеток ведет к увеличению селезенки и ЛУ. Выраженнаяспленомегалия с цитопеническим синдромом является клиническим маркером болезней накопления. Поэтому выявление у пациентов с ЛА значительного увеличения селезенки при отсутствии других причин требует исключения этих заболеваний, в частности болезни Гоше. Диагностическим признаком является наличие так называемых клеток Гоше в пунктатах ЛУ, костного мозга, селезенки. Клетки имеют плотное эксцентрично расположенное ядро и светло-серую цитоплазму с концентрической исчерченностью. Возможна верификация дефицита фермента глюкоцереброзидазы, обеспечивающей утилизацию липидов в лейкоцитах периферической крови.

МакроглобулинемияВальденстрема относится к хроническим лейкозам, основным субстратом которых являются зрелые и созревающие лимфоидные клетки. Особенностью заболевания является продукция опухолевыми лимфоидными клетками моноклональногомакроглобулина, относящегося к классу IgM, вследствие чего развивается поражение сосудов (васкулит). Основными клиническими проявлениями заболевания наряду с ЛА являются увеличение селезенки, геморрагические кожные высыпания, наличие мочевого синдрома. В крови выявляется абсолютный лимфоцитоз, анемия (как правило, гемолитическая), значительное увеличение СОЭ. В костном мозге отмечается лимфоидная инфильтрация. Диагноз у пациента со спленомегалией и ЛА подтверждается наличием макроглобулинаIgM.

Саркоидоз – гранулематозное воспаление, клинически проявляющееся увеличением ЛУ (чаще – бронхопульмональных, реже – периферических), поражением легких и других органов (кожи, суставов, глаз, печени, миокарда). Из периферических ЛУ чаще увеличиваются шейные, которые безболезненны и не спаяны между собой и с окружающими тканями. У части пациентов выявляется субфебрилитет и другие проявления интоксикационного синдрома. Особенностью пациентов с саркоидозом является угнетение клеточного иммунитета, что проявляется негативной реакцией на внутрикожное введение туберкулина и, наоборот, положительной кожной реакцией Квейма на антиген из саркоидной гранулемы.

Последняя является морфологическим  субстратом саркоидоза и состоит  из лимфоидных, эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова–Лангханса при отсутствии (в отличие от туберкулезной  гранулемы) казеозного некроза.

Заболеванием, проявляющимся  ЛА, также является туляремия. Внедрение возбудителя туляремии чаще происходит через микротравмы на коже, при употреблении загрязненной возбудителями пищи и воды. Переносчиками возбудителя могут быть клещи, комары, слепни. Инкубационный период чаще длится от 3 до 7 дней. Заболевание начинается остро или даже внезапно с повышения температуры тела до 38–40 ^оС. Пациенты жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, возможна рвота. При тяжелых формах может наблюдаться бред, психомоторное возбуждение, реже – заторможенность. К характерным признакам заболевания относится увеличение различных групп ЛУ. Чаще поражаются подмышечные, паховые и бедренные ЛУ.

В зависимости от клинической  формы туляремии на месте будущих  воспалительных изменений (как правило, в области ворот инфекции) могут  быть различные жалобы: боли в глазу, боли при глотании, боли за грудиной, в животе, в области развивающегося бубона. В начальный период основными  являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план выступают  локальные изменения, связанные  с входными воротами инфекции. К  концу 1-й недели болезни увеличиваются  печень и селезенка. Диагностика  туляремии основывается на данных эпиданамнеза и результатах кожноаллергической пробы и серологических реакций.

Острое инфекционное заболевание, возникающее при контакте (укус, царапина, ослюнение) с инфицированными  кошками, называется болезнью кошачьих царапин, или доброкачественным лимфоретикулезом. Для этого заболевания характерны лихорадка, регионарный лимфаденит, гепатоспленомегалия, иногда первичный аффект и экзантема. Возбудитель заболевания относится к хламидиям, а по антигенным свойствам близок к возбудителям орнитоза. Инфицированные кошки сами не болеют. Инкубационный период длится от 3 до 60 дней (чаще 2–3 нед). Болезнь может начинаться с появления небольшой язвы или пустулы на месте царапины (укуса), однако самочувствие пациента не нарушается. Спустя 15–30 дней после заражения появляется регионарный лимфаденит, относящийся к наиболее характерным признакам заболевания. Чаще увеличиваются подмышечные, локтевые, шейные, реже – другие ЛУ, которые достигают 3–5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с окружающими тканями. В 50% случаев ЛУ нагнаиваются с образованием густого желтовато-зеленого стерильного гноя. Одновременно появляются симптомы общей интоксикации, лихорадка, увеличение печени и селезенки. Лимфаденит может сохраняться до нескольких месяцев. Подтверждением диагноза может служить положительный результат реакции связывания комплемента с орнитозным антигеном, хотя у многих больных эта реакция остается отрицательной.