Дифференциальная диагностика этой
стадии грибовидного микоза достаточно
сложна ввиду клинического сходства
с некоторыми доброкачественными
воспалительными дерматозами: псориазом,
экземой, нейродермитом, красным
отрубевидным лишаем Девержи. По данным
авторов, лишь в 26% случаев диагноз устанавливается
при первом посещении больным врача-дерматолога.
Обычно определить диагноз удается только
после динамического наблюдения больного
и повторных биопсий. Трудности диагностики
этой стадии заболевания усугубляются
отсутствием четких морфологических признаков,
свидетельствующих о начале злокачественного
процесса. Тем не менее следует обращать
внимание на наличие некоторых морфологических
изменений, характерных для ранних стадий
грибовидного микоза: выраженный акантоз,
особая форма эпидермиса – с широкими,
как бы сливающимися эпидермальными отростками
и широкой надсосочковой зоной, участки
вакуольной дистрофии в базальных клетках,
увеличение числа фигур митоза в различных
слоях эпидермиса, наличие участков паракератоза,
иногда на значительном протяжении при
отсутствии зернистого слоя, экзоцитоз
лимфоцитов в эпидермис. Перечисленные
морфологические изменения касаются в
основном эпидермиса, поскольку инфильтрат
в дерме в начале заболевания незначительный,
полиморфный и состоит из лимфоцитов с
примесью гистиоцитов, эозинофильных
гранулоцитов. Типичные злокачественные
клетки, так называемые микозные клетки,
могут отсутствовать.
Переход от эритематозной к
бляшечной стадии обычно происходит
медленно, в течение нескольких лет.
Стадия II характеризуется бляшками
округлых или неправильных очертаний,
интенсивно-фиолетового цвета, четко
отграниченных от здоровой кожи,
плотных, с шелушащейся поверхностью.
Некоторые из них спонтанно
разрешаются, оставляя участки темно-бурой
гиперпигментации и/или атрофии (пойкилодермия).
Зуд в этой стадии еще более интенсивный
и мучительный, отмечаются лихорадка,
снижение массы тела, чаще увеличиваются
регионарные лимфатические узлы.
Морфологически во II стадии сохраняется
акантоз, усиливается экзоцитоз лимфоцитов
в эпидермис, формируются микроабсцессы
Потрие; в дерме клеточный инфильтрат
становится гуще, распространяется в более
глубокие отделы ее и располагается вокруг
сосудов и придатков кожи. В инфильтратах
преобладают лимфоциты мелкого размера
с гиперхромными ядрами, изредка обнаруживаются
злокачественные крупные клетки с ядрами
неправильной формы, фигуры митозов.
Стадия III диагностируется в среднем
в возрасте 61,2 года и характеризуется
опухолями, развивающимися из бляшек
или возникающими на видимо здоровой коже.
Количество их варьирует в широких пределах
– от единичных до исчисляемых десятками,
размеры – от 1 до 20 см в диаметре. Форма
опухолей сферическая или приплюснутая,
цвет насыщенно-красный, фиолетовый или
буровато-коричневый. При распаде длительно
существующих опухолей образуются язвы
с неровными краями и глубоким дном, достигающим
фасции или кости. Общее состояние ухудшается,
появляются и нарастают явления интоксикации,
слабость, развивается кахексия, часто
поражаются внутренние органы. Смерть
обычно наступает от интеркуррентных
заболеваний: пневмонии, сердечно-сосудистой
недостаточности, амилоидоза.
При гистологическом исследовании
акантоз уменьшается, нарастают
явления дистрофии эпидермиса. Нарушаются
ориентация и стратификация эпидермальных
клеток, усиливается инфильтрация эпидермиса
опухолевыми клетками с образованием
множественных микроабсцессов Потрие.
Явления эпидермотропизма в этой стадии
обычно отсутствуют, между инфильтратом
и базальной мембраной возникает свободная
полоса; состав дермального пролиферата
становится более мономорфным, чем на
ранних стадиях заболевания, преобладают
бластные формы со светлыми овальными
или круглыми ядрами, в которых определяются
1–2 ядрышка, часто обнаруживают крупные
светлые клетки с неправильной формой
ядра ("микозные" клетки).
Прогноз для жизни у больных
классической формой грибовидного
микоза определяется стадией
заболевания, степенью поражения
лимфатических узлов и внутренних
органов. Средняя продолжительность
жизни больных, у которых диагноз установлен
в I стадии заболевания, может достигать
10–20 лет, при установлении диагноза в
III стадии она колеблется от 2 до 5 лет.
Эритродермическая форма грибовидного
микоза (форма Аллопо) начинается обычно
с зуда, жжения, чувства покалывания кожи,
сильных ознобов и появления на коже туловища
и конечностей эритематозно-сквамозных
очагов, имеющих тенденцию к слиянию и
развитию эритродермии. Кожные покровы
насыщенного красного цвета с фиолетовым
оттенком, отечны, инфильтрированы, с выраженным
крупнопластинчатым шелушением. Характерны
также следующие клинические симптомы:
выпадение волос, появление очагов диффузной
пойкилодермии, ладонно-подошвенного
кератоза, ониходистрофия, полилимфаденопатия.
Диаметр лимфатических узлов достигает
5–6 см, консистенция их плотноэластическая,
они подвижны, не спаяны с окружающими
тканями, никогда не вскрываются. Резко
ухудшается общее состояние: возникают
лихорадка с температурой тела до 38–39°С,
ночная потливость, слабость и снижение
массы тела. Наиболее частой причиной
смерти является сердечно-сосудистая
патология, обусловленная нарушением
гемодинамики при тотальном поражении
кожи, интоксикация.
Дифференциальный диагноз проводится
с эритродермиями другого происхождения:
псориатической, экзематозной, болезнью
Девержи, эксфолиативным дерматитом Вильсона
– Брока и др., а также с эритродермиями,
которые могут развиться у больных с системными
лимфопролиферативными заболеваниями
(лимфолейкоз, лимфогранулематоз).
Синдром Сезари в настоящее время большинством
исследователей рассматривается как лейкемический
вариант грибовидного микоза, однако в
современных классификациях представлен
самостоятельной нозологической формой.
Синдром Сезари относится к наиболее редким
клиническим вариантам ЗЛК. В течении
заболевания выделяют 3 главных симптома:
эритродермию, лимфаденопатию и наличие
в периферической крови атипичных лимфоцитов
– клеток Сезари, характеризующихся высоким
ядерно-цитоплазматическим соотношением,
множественными инвагинациями ядерной
мембраны, складчатостью и неравномерным
распределением хроматина.
Эритродермия является основным
клиническим симптомом заболевания.
Цвет пораженной кожи обычно
ярко-красный или застойно-синюшный.
Инфильтрация кожи, как правило,
носит выраженный характер, вследствие
чего кожа выглядит грубой, утолщенной
и с трудом собирается в складку. Сухость
и шелушение кожи в той или иной степени
отмечаются у всех больных. По сравнению
с клиническими симптомами больных эритродермической
формой грибовидного микоза у больных
с синдромом Сезари чаще и в большей степени
бывают: дисхромии кожи в виде гиперпигментаций
и депигментаций, пойкилодермия, гиперкератозы
ладоней и подошв, алопеции, ониходистрофии,
эктропион. В целом же клинические проявления
этих заболеваний весьма сходны. Выраженная
лимфаденопатия отмечается у всех больных
с синдромом Сезари. Увеличенные паховые,
бедренные, подмышечные, кубитальные лимфатические
узлы пальпируются в виде “пакетов” плотноэластической
консистенции, не спаяны с окружающими
тканями, безболезненные. Гепатомегалия
и спленомегалия определяются у 25–30% больных.
Наиболее типичными субъективными
симптомами заболевания является
упорный зуд кожи, ее жжение
и покалывание. Общее состояние
тяжелое, отмечаются сильные ознобы,
нарушенное потоотделение, подъемы температуры
до 38–39°С, выраженная слабость, нарушения
сердечно-сосудистой системы.
Дифференциальная диагностика проводится
с системными заболеваниями крови,
при которых также могут развиваться
эритродермии, – лимфолейкозом, Т-клеточной
лимфомой/лейкемией взрослых, лимфогранулематозом
– и основывается на различиях в морфологических
признаках пролиферирующих клеток.
Течение хроническое, неуклонно
прогрессирующее, с трансформацией
в высокозлокачественную лимфому;
чаще всего смерть наступает от оппортунистических
инфекций и кахексии.
"Обезглавленная" форма грибовидного
микоза характеризуется быстрым
развитием опухолевидных очагов
на видимо здоровой коже, без
предшествующих длительно формирующихся
бляшек. Количество очагов может быть
немногочисленным или множественным на
любом участке кожного покрова, нередко
на коже лица. Морфологические признаки
характеризуются высокой степенью злокачественности,
инфильтрат мономорфный, с большим количеством
пролиферирующих опухолевых клеток типа
лимфобластов, крупноклеточных вариантов
клеток Сезари, анапластических клеток.
Болезнь заканчивается летальным исходом
через несколько месяцев.
Из других ТЗЛК следует отметить
более редкие заболевания –
лимфоматоидный папулез и ангиоцентрическую
лимфому.
Лимфоматоидный папулез, по современным
представлениям, является ТЗЛК низкой
степени злокачественности. Основными
особенностями этого редкого
заболевания являются относительная
доброкачественность течения и
типичная для злокачественной
лимфомы гистологическая картина.
Клинически заболевание характеризуется
ярко-красными или красновато-коричневыми
папулами или узлами небольших
размеров, диаметром от 0,2 до 3 см, обычно
расположенными асимметрично гроздьями
на туловище, конечностях, ягодицах,
реже на лице, волосистой части головы,
ладонях, иногда на слизистой оболочке
рта и половых органов. Большая часть папулезных
элементов имеет гладкую блестящую поверхность,
тенденцию к группировке. На поверхности
единичных очагов более крупных размеров
возникают чешуйки, корочки, центральный
некроз и изъязвление. Характерный признак
заболевания – наступление через 2–4 нед
спонтанного регресса элементов с формированием
атрофического рубца, иногда с гипер- или
гипопигментацией.
Лимфоматоидный папулез изредка
может быть связан с другими
лимфопролиферативными заболеваниями:
грибовидным микозом, болезнью
Ходжкина, крупноклеточной анапластической
лимфомой кожи, при этом может
предшествовать указанным заболеваниям,
развиваться параллельно с ними ли после
них.
Гистологически выделяют 2 варианта
лимфоматоидного папулеза: тип А
характеризуется пролиферацией
крупных лимфоцитов с маркером
CD30+ и морфологически сходен с
анапластической крупноклеточной
лимфомой кожи. При типе В в
очагах поражения находят гистологические
признаки, схожие с грибовидным микозом.
Течение и прогноз заболевания
определяются степенью злокачественности
пролиферата. Менее благоприятный
прогноз бывает в случаях лимфоматоидного
папулеза, гистологически сходного
с крупноклеточной анапластической лимфомой
кожи. Относительно спокойное течение
заболевания с периодическим рецидивированием
продолжается от 6 мес до 20 лет.
Дифференциальный диагноз проводится
с каплевидным парапсориазом,
лимфогранулематозом, поверхностными
ангиитами кожи.
Ангиоцентрическая лимфома выделяется
как особый редкий клинико-гистологический
вариант ТЗЛК. Заболевание возникает
в любом возрасте, в том числе
описаны случаи развития у
молодых пациентов в возрасте
20 и 22 лет.
Клиническая картина заболевания напоминает
по своему развитию классическую форму
грибовидного микоза. Излюбленная локализация
– в области головы, нижних конечностей.
В начале заболевания возникают пятна,
папулы и бляшки, а затем формируются опухолевые
узловатые очаги, склонные к быстрому
прогрессированию, нередко с появлением
некроза в центральной части очагов и
образованием глубоких, болезненных язвенных
дефектов. Редко бывают спонтанные ремиссии
заболевания. Описаны случаи метастазирования
ангиоцентрической лимфомы во внутренние
органы, причем опухолевая ткань метастазов
характеризуется типичными для данного
заболевания признаками ангиоцентризма
и ангиодеструкции.
Гистологически для этой формы
ТЗЛК характерна пролиферация
лимфоидных клеток, располагающихся
ангиоцентрически, а также деструкция
кровеносных сосудов и некроз. Иммунофенотипически
пролиферирующий клон обычно имеет маркеры
Т-лимфоцитов: CD3+, CD4+ или CD16+, нередко –
CD56+.
Прогноз заболевания зависит
от локализации очагов и агрессивности
течения процесса, часто наступает быстрый
смертельный исход.
Дифференциальный клинико-морфологический
диагноз должен проводиться с
лимфоматоидным гранулематозом.
ВЗЛК составляют гетерогенные
по клиническим и морфологическим
признакам заболевания, в основе
развития которых лежит первичная злокачественная
пролиферация В-лимфоцитов в коже. При
системных В-лимфопролиферативных заболеваниях
кожа нередко вовлекается в патологический
процесс, что проявляется в виде узловатых
опухолевых очагов, имеющих специфические
морфологические признаки, характерные
для данного заболевания. В таких клинических
ситуациях поражение кожи следует рассматривать
как вторичное в контексте системного
заболевания. Полагают, что ВЗЛК в 70% случаев
являются проявлением системности процесса,
что требует тщательного обследования
больных при установлении данного диагноза.