Медицинское страхование в РФ

 

 

Государственное общеобразовательное  учреждение

Высшего профессионального  образования

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

 

Кафедра медицинского права

Зав. кафедрой

Член-корреспондент РАМН

Профессор, д.м.н.

Заслуженный юрист РФ

Сергеев Ю.Д.

  

КУРСОВАЯ РАБОТА

по учебной дисциплине «Медицинское право»

 

 

 

Медицинское страхование  в РФ

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 4 курса, 2 группы лечебного факультета Власенко Валерий

Проверила: Каменская Н.А.

 

 

 

 

 

 

 

Москва, 2007 год

 

Содержание

 

Стр.

 

 

 

 

 

Введение

 

Охрана жизни и здоровья - высших благ человека - приобретает в настоящее время первостепенное значение. Это предопределяет важность изучения общественных отношений в сфере здравоохранения.

Современная система  здравоохранения претерпела за годы реформ серьёзные изменения. В рамках перехода управленческих функций административного характера от министерств и ведомств к регулированию рыночными механизмами медицина делает колоссальные шаги, прежде всего под влиянием развивающихся различных форм собственности.

Переход к рыночным отношениям в гражданско-правовой сфере определил необходимость кардинального пересмотра сложившихся принципов гражданско-правового регулирования в сфере деятельности медицинских организаций.

Многие ранее действовавшие  нормативные акты, регулирующие оказание медицинской помощи медицинскими организациями носили императивно-ограничительный характер, устарели и вошли в противоречие с действующими нормативными актами, что потребовало их кардинального пересмотра.

В условиях рыночных отношений  медицинская помощь не может быть полностью профинансирована бюджетом России. Стоимость медицинских услуг в условиях рынка весьма высока,

В отличие от России эта  проблема за рубежом нашла свое решение  сравнительно раньше, в виде создания ряда систем обязательной, добровольной и социальной страховой медицины. Весьма практическая, гражданско-правовая модель страховой медицины позволяет проводить современные исследования в области охраны здоровья граждан, на любом уровне.

В России низкая эффективность  страховой медицины связана с  рядом объективных (недостаточность  кодификации) и субъективных (ведомственная разобщенность, лоббирование интересов отдельных групп) факторов, вследствие чего страдает выгодоприобретатель.

На состояние медицины огромное влияние оказывает развитие гражданско-правовых отношений, поскольку услуги здравоохранения объединены общей вероятностью наступления имущественной ответственности в случае некачественного их предоставления. Использование регулятивных норм права позволяет минимизировать такого рода ответственность, а также значительно уменьшить ее размер. Неумение же воспользоваться своим правом или пренебрежение правом другого, а уж тем более положениями закона, влечет имущественные потери.

Страховая модель медицины как никакая другая может свести к минимуму различного рода риски  и потери, возникающие на рынке медицинских услуг. Особенно острой эта проблема становится при изучении существующего положения на рынке услуг медицинского характера, когда отсутствуют четкие правила и критерии, позволяющие точно определить права и обязанности каждой стороны, ответственность, которую они должны нести, порядок расчетов, методику оценок и так далее.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Страхование в медицине

1.1. Договор  медицинского страхования

 

Договор медицинского страхования  является в условиях новой экономической политики основным документом, регулирующим отношения сторон в сфере страховой медицины. Поэтому остановимся на наиболее существенных моментах договора медицинского страхования.

Порядок обеспечения  граждан медицинской помощью  на основе обязательного и добровольного медицинского страхования подробно регламентирован в Законе РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"¹. Принципиальное значение в этом Законе имеет закрепление положения о том, что обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности получения медицинской и лекарственной помощи. Нужно также отметить, что право на медицинскую помощь включает в себя такие элементарные права, как право на профилактическую помощь, право на лечебно-диагностическую помощь, право на реабилитационную помощь, право на информацию о состоянии здоровья, право дать согласие на медицинское вмешательство или отказаться от него, право на протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также право на меры различного социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами.

Материальной гарантией  права граждан на бесплатную медицинскую  помощь выступают созданные Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. И тот фонд, и другой являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями. Основные финансовые средства в эти фонды поступают за счет уплаты всеми предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами независимо от форм собственности обязательных страховых взносов в размере 3,6% от фонда оплаты труда.

Граждане реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь на основе страхового медицинского полиса обязательного страхования. Однако экстренная медицинская помощь в соответствии с Основами оказывается вне зависимости от наличия у пациента страхового полиса, поскольку она финансируется за счет государственного бюджета. Поэтому отказ от оказания такой помощи является явным нарушением этого Закона. Тем не менее на практике есть уже немало случаев, когда пациентам, не имеющим страхового полиса, отказывают в оказании экстренной помощи. Есть примеры и другого рода, когда, оказав неотложную помощь, например больному с инфарктом миокарда, ему отказывают в продолжении лечения, поскольку без страхового полиса страховая компания не перечислит деньги медицинскому учреждению. В этих случаях гражданин вправе обратиться в суд с иском о возмещении вреда, причиненного его здоровью.

1.2. Страхование  профессиональной ответственности  медицинских работников

 

В настоящее время  большинство пациентов медицинских  учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы добровольного медицинского страхования: косметологические центры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагнозе и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения срока лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками). Суммы выплат по удовлетворенным судом искам могут быть весьма большими. По данным ФОМС, в 1999 г. в судебных инстанциях России было принято к рассмотрению 785 исков, из которых по 267 из 390, доведенных до судебного решения, было принято положительное решение, совокупные выплаты по возмещению нанесенного ущерба составили более 1,7 млн. руб. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности. Нужно сказать, что медицинские учреждения (клиники) при наличии страхового полиса освобождаются от бремени финансовых потерь, которые могут быть ими получены в результате конкретного риска профессиональной ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью и имуществу граждан из-за совершения профессиональных ошибок. Кроме того, превентивные меры, которые может предложить страховая компания после изучения деятельности медицинского учреждения, позволяют в значительной степени снизить уровень риска, а значит, и ставки страховых тарифов.

Глава 2. Виды медицинского страхования

2.1. Обязательное  медицинское страхование

 

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"² ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования³.

Начало формированию системы законодательных актов, регулирующих страхование, было положено еще до революции. В советский период эта система была упрощена до минимума, так как в условиях государственной монополии разветвленной законодательной базы не требовалось.

Последующее становление рыночных отношений в России вновь остро поставило на повестку дня вопрос о создании системы страхового законодательства.

Основы гражданского законодательства СССР и союзных  республик 1991 года уже учитывали  формирование рыночных отношений, в том числе в сфере страхования: в главе 14 "Страхование" были определены объекты страхования, формы его проведения, введено требование о наличии у страховщика лицензии на страховую деятельность, урегулированы основные положения страхового договора. При этом продолжал действовать ГК РСФСР 1964 года, регулировавший отношения в области государственного страхования.

Основы действовали  в части, не противоречащей законодательству Российской Федерации, вплоть до 1996 года, когда вступила в силу часть вторая ГК РФ.

Но прежде - 27 ноября 1992 года - был принят Закон РФ "О  страховании" (далее - Закон), который  определил основы страхового дела в  условиях рыночной экономики (главы 1 и 3), урегулировал отношения по осуществлению  страхового надзора (глава 4), то есть административные отношения в сфере страхования, а также договор страхования (глава 2), то есть гражданско-правовые отношения. И хотя объем этого законодательного акта был относительно невелик, в силу чего он не мог детально регламентировать все аспекты страховой деятельности и страховых сделок, он, тем не менее, заложил основы такого регулирования. Закон был достаточно сбалансированным нормативным актом, построенным на принципах минимально необходимого нормативного регламентирования деятельности страховых организаций и равноправия сторон договора страхования.

Нормы главы 48 "Страхование" ГК РФ, действующего с 1 марта 1996 года, посвящены  исключительно страховому договору. Учитывая, что кодекс разрабатывали  главным образом представители  академической науки, не случайно, что эта глава построена на иной общей концепции страхового правоотношения, чем глава 2 первой редакции Закона, а кроме того, в целом ряде частных вопросов также реализованы иные доктрины.

С декабря 1997 года Закон  стал именоваться Законом РФ "Об организации страхового дела" (без раскрытия понятия "страховое дело") и сократился на одну главу (глава 2 "Договор страхования" была исключена). За период с декабря 1997 года по июль 2005 года изменения в этот Закон вносились 11 раз.

В 1991 году принят Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании граждан), устанавливающий основы обязательного и добровольного медицинского страхования, а также акты Правительства РФ по обязательному медицинскому страхованию.

К сожалению, он не сформулировал  главного - определения "страхового случая" и его рисковой составляющей, а также требований к страховщикам. До сих пор ведутся дискуссии  об отнесении медицинского страхования  либо к личному, либо к иному страхованию. Вместо законодателя требования к размеру уставного капитала страховщиков для осуществления ОМС и порядок лицензирования были установлены Правительством РФ, что сегодня признается не соответствующим закону (на деятельность страховщиков в сфере медицинского страхования распространяются требования Закона).

В соответствии с положениями  статьи 970 ГК РФ⁴ правила, предусмотренные главой 48 кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор  ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.