Медицинское страхование в РФ

Договор ОМС представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованным лицам  медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС относится к числу  двусторонних сделок. Это в первую очередь связано с тем, что  для его заключения требуется  согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в  силу абзаца 3 статьи 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например, СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2⁵).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его сновании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э⁶. Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим постановлением от 14 июня 2005 года оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 год были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем  порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 года, который был пролонгирован на 2003 год согласно пункту 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 года, полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4⁷). Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу статьи 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абзаца 4 пункта 2 типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и⁸ (далее Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма пункта 3 статьи 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС  в обязательном порядке носит  возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного  медицинского страхования исключительно  письменную форму. Нарушение данного  требования влечет в силу части 2 пункта 1 статьи 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ в соответствии с положениями части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании утвердило своим постановлением типовые формы таких договоров: типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС  пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03ГК⁹).

Договор ОМС носит  реальный характер, потому что согласно части 4 статьи 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в пунктах 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.

2.2. Добровольное  медицинское страхование

Экономические страховые  отношения на практике принимают  юридическую форму в соответствии с действующими правовыми нормами. К настоящему времени можно считать, что минимально необходимые правовые основы для реализации медицинского страхования в России созданы. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных  актов,  регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи,  заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Экономя время самостоятельного читателя на изложении положений  доступных законодательных актов, регулирующих договоры ДМС, остановимся на его наиболее значимых правовых условиях, а также тех положениях,  которые  в  настоящее  время  имеют  дискуссионный  характер.

Договоры ДМС заключаются на основании устного или письменного заявления страхователя. Заявление о ДМС является офертой о вступлении в договор. Оферта исходит от страхователя и обычно выражается в  заполнении  заявления  по  специальной  форме, разработанной  страховщиком, в которой содержатся существенные условия заявляемого на страхование  риска, «связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая».

При  заключении  договора  страхования  его  стороны,  как  правило, не одинаково информированы о существенных обстоятельствах, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер возможных убытков.  Страхователю  об  этом  известно  значительно  больше,  чем страховщику,  поэтому  действующим  законодательством  установлено, что страхователь должен сообщить страховщику обо всех существенных обстоятельствах,  влияющих  на  степень риска, о  которых  ему  было  известно  при  заключении  договора. Законодатель ограничил  обязанности страхователя о предоставлении информации о степени риска, которую он должен быть знать исходя из обычных условий оборота, что ведет  к  определенной  безответственности  страхователя  и  рискованности страховых  операций  страховщика.  Что  касается  содержания и объема информации, то они варьируются в зависимости от программы ДМС. 

Характеристика  договоров  ДМС.  Действующим  законодательством  установлено  два  типа  договоров:  имущественного  страхования  и  личного  страхования. Отнесение  договора ДМС  к одному из  этих  типов договоров убедительно доказывается страховщиками с различных точек зрения. Юридически  обосновано,  на  наш  взгляд,  следующее  определение. Закон РФ «О медицинском  страховании  граждан в Российской Федерации»  квалифицирует  его  как  страхование  расходов,  а  страхование расходов –  это  имущественное  страхование.  Так  как  медицинское страхование  обладает  особым  режимом регулирования,  то  правила  и положения  других  законодательных актов применяются к  нему, поскольку иное не предусмотрено упомянутым выше законом.

По юридической классификации  договоры страхования относятся  к категории  возмездных,  реальных  и  двусторонних.  Стороны  договора ДМС  должны  обладать  правосубъектностью,  т.е.  быть  способными иметь  права  и обязанности, возникающие  в  сфере  страхования (правоспособность), и должны быть способны своими действиями приобретать эти  права  и  создавать  для  себя  обязанности (дееспособность).  Страховщик в силу своего устава и соответствующей лицензии должен иметь право  на  ведение  страховой  деятельности. Страхователь  должен  быть дееспособным  для  оформления  договора  страхования  по  своему  гражданскому  статусу  и  возрасту,  а  также  иметь  страховой  интерес  в  отношении объекта страхования.

Договор ДМС – публичный  договор. Страховщик не имеет права отказаться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не  противоречит  условиям  страхования.  Данный  принцип гарантирует заключение договора страхования по первому требованию страхователя. Важнейшим условием предоставления страховой защиты является вероятностный характер  события,  на  случай  наступления которого производится страхование . Договор, в котором это условие не соблюдено, ничтожен в силу ст. 168 Гражданского кодекса РФ.

Заключение  договора  страхования.  Для  заключения  договора ДМС  одна  из  сторон  должна  сделать  оферту,  которую  другая  сторона акцептует.  Соглашение  о  страховании  достигается  взаимным  волеизъявлением  сторон.  В  основе  волеизъявления  страхователя  должен  лежать его страховой интерес  в обеспечении медицинской помощи застрахованному, например, страховой интерес имеют:   страхователь в собственной жизни;   работодатель в жизни своих работников;   супруг в жизни другого супруга;   родители в жизни детей;   партнеры по бизнесу;   кредитор в жизни и здоровье должника.

В  основе  волеизъявления  страховщика  лежит  его  специальная  правосубъектность: осуществление  уставной деятельности и получение  прибыли. Для того, чтобы соглашение было достигнуто, требуется согласование сторонами существенных условий договора. Так как оферентом обычно является страхователь, то соглашение о страховании считается достигнутым только в случае подписания страховщиком заявления.