Медицинское страхование в РФ

Факт  заключения  договора  ДМС  может  удостоверяться  выдачей  страхового  полиса (свидетельства,  сертификата)  и/или  подписанием договора  страхования. Важно  отметить,  что  полис,  подписанный  стра-ховщиком, не является договором страхования, а лишь одним из доку-ментов, подтверждающих факт его заключения. 

Имеются два варианта заключения договора страхования:   когда от уплаты взносов зависит вступление его в силу;   когда от уплаты взносов вступление его в силу не зависит.

Первый  вариант  заключения  договора  ДМС  является  наиболее распространенным. Договор  страхования вступает в  силу  с момента уплаты  страхователем  первого  взноса,  если  договором  или  законом не предусмотрено иное. Заключение договора ДМС в большинстве случаев является формальной процедурой в связи с тем, что обычно договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии. На практике, как  правило,  страховщик  воздерживается  от  выдачи  полиса  до  уплаты премии (если  иное  не  предусмотрено  маркетинговой  политикой  и  рекламной кампанией страховщика). В связи с этим выданный полис считается доказательством того, что страховая премия уплачена, и, следовательно, подтверждает не только заключение договора, но и его вступление в силу.

Характеристика  страхователя,  застрахованного,  выгодоприобретателя  по договору ДМС. Договоры ДМС могут заключаться о страховании третьих лиц в пользу последних (застрахованных лиц), которые  одновременно  могут  также  являться  и  страхователями.

Страхователь  может  предусмотреть  в  договоре  страхования  выплату страхового возмещения третьему лицу – выгодоприобретателю при  наступлении  страхового  случая.  Как  правило,  в  договорах  ДМС третье лицо одновременно является и застрахованным.

Отметим  важное  обстоятельство для договоров ДМС,  по  которым  страхователи и застрахованные лица не совпадают. Для замены застрахованного  лица,  названного  в  договоре ДМС,  необходимо  согласие  самого застрахованного лица и страховщика. Замена же выгодоприобретателя,  названного  в  договоре  страхования,  допускается  в  одностороннем  порядке  страхователем, с письменного уведомления об  этом страховщика.

Правила ДМС. В связи  с тем, что ДМС осуществляется страховщиком на основании Правил ДМС  с приведенными в них формами  документов, тарифов и т.д., возникают  споры о том, может ли страховщик заключать договоры страхования без применения этих Правил страхования и этих  тарифов  или  на  основе  иных Правил  и  тарифов. Я  согласен  со следующей, убедительно обоснованной, на мой взгляд, точкой зрения.

Во-первых, в соответствии со ст. 943 и 954 Гражданского кодекса РФ, использование Правил страхования и тарифов – не обязанность, а право сторон договора страхования. Во-вторых, Правила страхования, представленные в орган  страхового надзора при получении лицензии, лишь депонируются  в  нем,  и штамп  этого  органа  не  означает  утверждение этих  документов  органом  надзора. Правила  и тарифы  разрабатываются и утверждаются самим страховщиком, а орган страхового надзора лишь оставляет их у себя для сведения и контроля. В-третьих, Правила страхования и тарифы не ограничивают гражданскую правоспособность страховщика. В пределах разрешенного ему вида страхования он может  заключить  договор  страхования  вообще  без  ссылки  на  Правила страхования, или изменив отдельные условия Правил, или на основании других Правил, и этот договор будет действительной сделкой. То же самое относится и к тарифам. Однако  систематическое заключение договоров страхования на  основании других,  не  депонированных  в органе страхового  надзора, Правил  страхования или других  тарифов  является правонарушением  и влечет санкцию в виде ограничения правоспособности путем приостановления действия лицензии или ее отзыва. Для того чтобы систематически заключать договора страхования, хотя и в пределах разрешенного вида страхования, но по иным Правилам страхования и тарифам, чем были предоставлены при получении лицензии, достаточно сообщить об этом в орган страхового надзора в месячный срок с момента внесения соответствующих изменений.

Определение  условий  договора.  Основные  условия  договора ДМС, в соответствии с которыми происходит его заключение и действие, содержаться в Правилах ДМС страховой компании. 

Правила ДМС каждой страховой  компании. Примерные формы договора и полиса ДМС приведены в приложениях.

Страховая  сумма. Существуют  две точки  зрения  на  необходимость указания страховой суммы в договоре ДМС.

1) Перечень существенных  условий, приведенный в ст. 4 Закона  РФ «О  медицинском  страховании   граждан  в  Российской  Федерации», содержит расширительную оговорку  «и иные, не противоречащие законодательству  условия».  Следовательно,  наличие  в  договоре  ДМС страховой суммы не противоречит законодательству, более того, в ст. 942  Гражданского  кодекса  РФ  страховая  сумма  названа  существенным условием договора страхования. Отсюда делается вывод, что страховая сумма является тем самым «иным» существенным условием договора;

2) С другой стороны,  той же статьей комментируемого  Закона для договоров медицинского  страхования установлены типовые  формы,  в  которых  не  содержится  условие  о  страховой  сумме,  а  в  п. 2 типовой формы договора прямо написано, что объем услуг определяется программой ДМС. Таким образом, объем медицинских услуг, оплачиваемых  страховщиком,  не  может  быть  ограничен  ничем,  кроме  программы ДМС.

Страховой  взнос. Согласно  установленной терминологии,  плата  за страхование является не взносом, а премией, взносом же называется часть премии в том случае, когда  она уплачивается в рассрочку. Действующий  правовой режим предполагает возможность  внесения  страховой премии  не  деньгами,  а иным  имуществом,  например, векселями,  однако  для сохранения  правоспособности  договора  ДМС для этого должна  быть  предусмотрена более сложная юридическая конструкция договорных отношений.

Страховая выплата. По договору медицинского страхования выплата возмещения ограничена не суммой, а программой ДМС, то есть обязанностью возместить расходы, связанные с определением в договоре или нормативном акте перечня и объема медицинских услуг. 

До настоящего времени не окончены дискуссии по вопросу о том, что является страховой выплатой по договору ДМС – страховое возмещение  или  страховое  обеспечение.  На  наш  взгляд,  вид  страховой выплаты  определяется  содержанием  страхового  покрытия  конкретного  договора ДМС, т.е.  возмещением страховщиком  расходов  на медицинскую помощь и дальнейшую реабилитацию либо обеспечением потери доходов в результате заболевания и потери трудоспособности.

Надо признать, что  последнее, как правило, не применяется  в практике  отечественных  страховщиков,  в  отличие  от  распространенного применения такого вида выплат за рубежом.

Сумма  и  сроки  страховых  выплат  регулируются,  как  правило, без  участия  страхователя,  между  страховщиком  и  лечебно-профилактическим учреждением и определяются в договоре на оказание медицинской помощи.

 

 

 

 

 

 

Заключение

 

В заключение необходимо сделать следующие выводы:

1. Являясь  стратегической  отраслью  народного  хозяйства,  система здравоохранения обеспечивает  воспроизводство населения, социальные гарантии и  здоровье  граждан. Здравоохранение является  современным общественным  институтом,  для  которого  с  одной  стороны,  характерно приоритетное  выполнение  социальных функций,  с другой – функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское  страхование (ОМС) (как и добровольное) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и составной частью государственного социального страхования. Оно направленно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. Договор ОМС представляет  собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

3. Правовой  характер  отношений  в  ДМС  имеет  договорную  и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными  законами: «Об организации страхового дела в Российской  Федерации»   и «О  медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской  Федерации.  Полный  перечень  нормативных актов,  регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

4. В  рамках  договорных  обязательств  отношения между   субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем;   на оказание лечебно-профилактической помощи,  заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Ситуационная задача № 1

 

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

 

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ  Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия  содержит договор ОМС между Страховой  медицинской организации А и  организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

 

Решение.

Отказ Страховой медицинской  организации А в оплате медицинской  помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования  должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования  сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые  взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее  на себя обязанность уплатить при  наступлении страхового случая страховое  возмещение по имущественному страхованию  или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Ситуационная задача № 2

 

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

 

Вопросы к задаче:

Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?

К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?

Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном  случае?

 

Решение.

Действия терапевта  неправомерны. Согласно ст. 5 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Согласно ч.1 ст.8 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" гражданин направляет письменное обращение (в данном случае – жалобу) непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов.

В описанном случае представлять интересы граждански А. должна страховая  компания.

 

Тестовые задания

 

 

1. В соответствии с Законом о медицинском страховании граждане РФ имеют право предъявить иск:

1. Страхователю;
2. Страховой медицинской организации;
3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования;
4. Лечебному учреждению.

 

2. В соответствии с Законом о медицинском страховании страховая медицинская организация имеет право:

1. Участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
2. Устанавливать размер страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию;
3. Принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
4. Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

 

3. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация:

1. Вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;
2. Обязана произвести оплату услуг медицинских учреждений в порядке и сроки, предусмотренные договором между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией.

 

4. Виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно перечислены в:

1. Постановлении Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";
2. В главе 48 "Страхование" Гражданского кодекса РФ;
3. Законе РФ от 28 июня 1991г. "О медицинском страховании граждан в РФ".