Меланома. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение

На основании этого  можно сделать вывод, что наиболее частыми первыми (но не самыми ранними) симптомами малигнизации предсуществующих невусов являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей, а также кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически благоприятными признаками малигнизации можно считать рост невуса по плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса, изменение его окраски и появление чувства зуда жжения в области невуса.

Анализируя вопросы клинической  диагностики первичных меланом  кожи, необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики. Несмотря на визуальную локализацию  опухоли дифференциальная диагностика первичных меланом кожи представляется достаточно сложной. Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи:

I. Доброкачественные образования:

1. подногтевая и подэпидермальная гематома;

2. гемангиома;

3. пигментированная гистиоцитома;

4. грибковое поражение  ногтевого ложа;

5. инфильтрация кожи меланином,  железом, а также экзогенным  или неидентифицируемым эндогенным  пигментом; 

6. пиококковая гранулема;

7. внеполовой твердый шанкр;

8. фиброксантома.

II. Пигментированные доброкачественные  образования: 

1. базально-клеточная и шиповидно-клеточная папиллома;

2. актиническая кератоз;

3. доброкачественная эпителиома Малерба;       

4. атерома; 

5. нейрофиброма;

6. меланоакантома;

7. меланотическая прогнома.

III. Пигментированные злокачественные  опухоли: 

1. плоскоклеточный рак  кожи;

2. базалиома;

3. болезнь Педжета;

4. злокачественная шваннома.

IV. Беспигментные злокачественные опухоли:

1. псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы;

2. несекретирующая аденокарцинома;

3. различные виды сарком, включая синовиальную, фибро- и лимфангиосаркому;

4. саркома Капоши;

5. рак сальной железы (из придатков кожи);

6. метастазы опухолей  других локализаций в кожу.

ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМ  КОЖИ.

Разработан ряд методик  исследования, основанных на различных  подходах к решению данной проблемы: индикация опухоли радиоактивным фосфором, тест термодифференциации, электрометрический способ, лучевая меланурия, цитологические и гистохимические исследования и т.д.

Индикация опухоли  радиоактивным фосфором. Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфор в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение - оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания. Возможно выявление субклинического распространения опухолевых элементов, возможна оценка конечных результатов лечения, а также определение очагов малигнизации в центре участков ограниченного меланоза Дюбрейля. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности и недостоверности его показателей.

Термодифференциальный тест. Биологический тест, основанный на разнице температур между пораженным опухолью и симметричным участком здоровой кожи. Исследования проводятся с помощью электротермометра, путем измерения температуры каждого пораженного участка в 10 точках. В случае, если средняя разница температур выше +10, полученные данные расцениваются как положительные. Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность правильного установления диагноза.

Цитологическая  диагностика меланом кожи. Цитологический метод нашел широкое применение в диагностике меланом кожи. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период обследования больного цитологическое исследование является по существу единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза.

Объектами цитологического  исследования при меланоме служат мазки-отпечатки  и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатичское поражение. Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. При сухих корочках, не отделяющихся при легком прикосновении, можно на 3-4 часа приложить к опухоли салфетку с индифферентной антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб. Пункцию опухоли при подозрении на меланому производят тонкой иглой непосредственно перед операцией или лазертерапией.

Реже объектом цитологического  исследования при меланоме могут  стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не выявлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.

Предпочтительным методом  окраски мазков при цитологической диагностике меланом кожи считается  окраска азурэозином, что позволяет более четко выявить пылевидные гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток, что особенно важно для диагностики в тех случаях, когда меланина в опухоли мало.

Наличие в цитоплазме опухолевых клеток пигмента меланина является весьма существенным признаком меланом. При  окраске азурэозином меланин представляется в виде различной величины гранул или капель, реже - в виде пылевидной зернистости от серого до черного цвета (при окраске гематоксилином и эозином - от коричневого до черного цвета). Количество пигмента в клетках опухоли различно. Иногда он полностью заполняет цитоплазму клетки, в связи с чем рассмотреть ядро и другие детали строения невозможно. Пигмент может располагаться и внеклеточно в виде гранул различной формы и величины. В других случаях меланин имеется в небольших количествах лишь в отдельных клетках или отсутствует. В случаях т.н. беспигментных меланом при возникновении диагностических трудностей может быть полезна ДОПА-реакция, которая способствует выявлению бесцветного предшественника меланина - пропигмента тирозина в виде гранул коричневого или черного цвета или пылевидной зернистости.

Однако наиболее информативными для постановки цитологического  диагноза меланомы являются цитоморфологические  особенности самих опухолевых клеток.

В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа меланом: эпителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный. Такие же 4 основные клеточные типы определяются и при гистологическом исследовании.

Определение клеточного типа меланом кожи при цитологическом исследовании имеет определенное клиническое  значение, т.к. различные типы меланом  имеют различные тенденции к  местному распространению и регионарному метастазированию и сведения о типе опухоли ориентируют хирурга  при планировании оперативного вмешательства  на первичном очаге. Однако ведущее  значение в определении прогноза меланом имеет глубина инвазивного  роста, которая может быть определена лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

В последнее время появилась  тенденция к более подробной  цитологической характеристике меланом  с выделением помимо основных клеточных  типов различных их вариантов. Такая  подробная цитологическая классификация  меланом имеет определенное значение при проведении дифференциальной цитологической диагностики, однако клиническое и  прогностическое значение различных  выделенных вариантов не известно.

Эпителиоподобный тип меланомы характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток - лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1-2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток - то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других - слабее, а иногда - прозрачная и почти сливается с фоном препарата.

Количество меланина в  опухолевых клетках может быть различным, в некоторых случаях его очень  много. в других он определяется с трудом. Клетки беспигментной эпителиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки железистого рака. В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака, как правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окрашиваются более интенсивно.

При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую  веретенообразную форму и располагаются  разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в  виде пучков и тяжей. Ядра - округлые и овальные, в некоторых клетках  имеют удлиненную вытянутую форму. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома, невринома).

Цитограмма невусоподобной меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных опухолевых клеток средних и даже мелуих, имеющих разнообразную форму (овальную, отростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса. Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные и многоядерные клетки средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная. Содержание меланина различно.

Цитологическая диагностика  этого типа меланомы может представить  значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной форме. Отличительными цитологическими особенностями невусов являются следующие: монотонная микроскопическая картина, отсутствие полиморфизма ядер, отсутствие клеток с другими признаками злокачественности.

При смешанноклеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой формы.

Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала. Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом  исследовании. Это может быть связано  с субъективностью суждения о  преобладании в цитологическом или  гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также  с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой  ее поверхности, может не отражать клеточный состав опухоли в целом.

При цитологическом исследовании мазков, взятых из увеличенных лимфатических  узлов, могут быть выявлены метастазы  меланомы при неизвестной первичной  локализации опухоли. Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп  и скоплений. При наличии в  цитоплазме клеток пигмента диагноз  обычно не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака. Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток может навести на мысль о лимфогранулематозе, т.к. эти клетки могут быть ошибочно приняты за клетки Березовского-Штернберга. В пользу меланомы говорит раздельное расположение опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная окраска цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.

ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМ  КОЖИ. 

Метод лечения меланомы кожи в значительной мере зависит от особенностей ее роста и стадии заболевания.

Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плоского пятна или возвышении над уровнем  кожи без инфильтрации подлежащих тканей в стадии заболевания I и II (T1, T2, N0,N1a). При иссечении первичного очага  можно применять электронож. Опухоль  удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи, отступя  от края меланомы на 5 см. Одним блоком с опухолью удаляют подкожную  клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы. При поражении  меланомой кожи пальцев кисти  или стопы необходимо производить  ампутацию или экзартикуляцию, иногда с включением соответствующей пястной  или плюсневой кости. Ампутация  конечности при злокачественной  пигментной опухоли нецелесообразна.