Местная анестезия

Эффект анестезии  наступает постепенно (период выжидания - 10 -20 минут), так как миелинизированные волокна нервных стволов медленно пропитываются анестетиком, особенно при периневральном введении последнего. К растворам анестетиков добавляют адреналин - 1:1000 (1 каплю на 10 мл анестетика). Адреналин, вызывая местную вазоконстрикцию, замедляет всасывание анестетика, благодаря чему удлиняется период анестезии и снижается вероятность развития лекарственной интоксикации.

Поскольку проводниковые  методики выполняют путем поиска соответствующего нервного проводника концом иглы чрескожно, «вслепую», для эффективной анестезии необходимо добиться появления у больного ощущения «удара током». Это свидетельствует о контакте иглы с нервом, после чего можно вводить анестетик, предварительно выполнив аспираци-онную пробу, исключающую попадание иглы в просвет кровеносных сосудов.

1. Анестезию периферических нервов выполняют при операциях на верхних и нижних конечностях по поводу различных патологических процессов,

а) Анестезия пальцев кисти по Оберегу-Лукашевичу - метод выбора 
при операциях на дистальных фалангах пальцев (вскрытие панарициев, не- 
крэктомии, ампутации и др.).

10

 Выполняют этот вид  анестезии путем блока- 
ды всех 4 пальцевых нервов у основания основной фаланги из 2 вколов иг- 
лы на боковых поверхностях фаланги дистальнее жгута, наложенного у 
самого основания фаланги. Из каждого вкола анестетик подводят к тыль- 
ному и ладонному нерву соответствующей стороны пальца с общим рас 
ходом препарата не более 5-8 мл 2% раствора (новокаин, тримекаин, ли- 
докаин).   Анестезия наступает   через несколько   минут,   в последнюю 
очередь - в самых дистальных отделах пальца (проверяется иглой). Адре- 
налин не добавляют.

б) Анестезию пальцевых нервов на_кисти по_Е.В.Усольцевой выпол 
няют при операциях на проксимальных отделах пальцев. Пальцевые нервы 
анестезируют в межпястных промежутках; иглу вводят в межпястные про- 
межутки с тыльной поверхности кисти (на уровне I пястно-фалангового 
сустава), проводят до кожи ладонной поверхности с введением по пути не- 
большого количества анестезирующего раствора. При обратном движении 
иглы вводят 10 - 15 мл 1% раствора новокаина в каждый межпястный 
промежуток, при этом блокируются проходящие здесь ладонные и тыль- 
ные межпальцевые нервы.

в) Анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов в нижней 
трети предплечья выполняют при операциях на дистальном и проксимальном отделе кисти. Анестетик подводят по 5 - 7 мл 1 - 2 % раствора (новокаин, тримекаин, лидокаин) к каждому нерву,

угнанные виды проводникового обезболивания выполняют  сами хирурги без участия анестезиолога.

г) Проводниковую анестезию нервов нижней конечности выполняют чаше всего у основания конечности, где нервы расположены наиболее доступно. При операциях на стопе производят анестезию седалищного нерва, при операциях на голени - седалищного и бедренного нервов, при операциях на бедре и области коленного сустава необходима анестезия всех 4 нервов нижней конечности: седалищного, бедренного, запирательного и наружного нерва бедра. Анестезию выполняют в точках известных проэкций нервов; седалищного - в ягодичной области, бедренного, запирательного и наружного кожною нерва бедра - в области паховой складки.

11

Применяют наиболее действенные анестетики - лидокаин, тримекаин (1,5- 2% растворы), анекаин (0,5% раствор). Обычный расход анестетика - 60-70 мл раствора на все нервы. Обязательно добавление адреналина.

2. Анестезия _нервных сплетений. Анестезию плечевого сплетения 
применяют при операциях на верхних конечностях проксимальное лучеза- 
пястного сустава. Анестезию выполняют 2-мя способами: надключичным 
на шее (по Куленкампфу) и подмышечным. Первый дает полную анесте- 
зию всей верхней конечности, но более опасен в связи с возможностью по- 
вреждения купола плевры с развитием пневмоторакса. В юрой дает анесте- 
зию конечности дистальнее верхней трети плеча, но более безопасен. При 
обоих способах требуется 40 - 50 мл 1 - 2% раствора анестетика (новока- 
ин, лидокаин, тримекаин) с обязательным проведением аспирационной 
пробы перед введением препарата, так как манипуляция выполняется в не- 
посредственной близости к крупным сосудам. Появление в шприце крови 
при аспирационной пробе исключает введение анестетика и требует изме- 
нить положение иглы.

3. Анестезия корешков_спинного мозга. Медикаментозную блокаду 
корешков спинного мозга выполняют в субарахноидальном или в периду- 
ральном пространствах последнего, соответственно применяют 2 методики 
- спинномозговую и перидуральную анестезию.

а) Спинномозговая (спинальная) анестезия. Пациенту в  положении сидя или лежа на боку выполняют пункцию субарахноидального пространства спинного мозга на уровне ниже остистого отростка 2-го поясничного позвонка во избежание повреждения терминального конуса. Под местной инфильтрационной анестезией специальную иглу вводят строго по средней линии между остистыми отростками в межпозвоночное пространство и осторожно продвигают вперед до появления из нее спинномозговой жидкости, что свидетельствует о правильном нахождении конца иглы. После этого через иглу медленно вводят 5% раствор новокаина - не более 3 мл или 1% раствор совкаина - не более 0,9 мл., смешанных в шприце с небольшим количестовм ликвора. Анестезия наступает через несколько минут, уровень ее распространения зависит от количества введенного анестетика, удельной плотности его раствора по отношению к ликвору (5% раствор новокаина тяжелее ликвора, а 1 % раствор совкаина - легче) и положения больного на

12

 

операционном  столе.

      Осложнения спинномозговой анестезии - распространение анестетика в сторону головного мозга с развитием тяжелых нарушений дыхания и кровообращения. Спинальная анестезия часто сопровождается артериальной гипотензией (за счет блокады симпатических волокон в передних корешках), поздними головными болями, явлениями менингизма, изредка может развиться менингит и другие неврологические осложнения. Все это резко ограничило применение спинальной анестезии. В настоящее время ее успешно заменяют более безопасной и управляемой перидуральной анестезией.

б) Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Анестезия корешков спинного мозга в перидуральном пространстве исключает повреждение оболочек, а, следовательно, и вещества спинного мозга. Анестезирующее вещество вводят в жировую клетчатку, заполняющую перидуральное пространство, расположенное между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Наличие жировой клетчатки, окружающей корешки спинного мозга, ограничивает распространение анестетика но позвоночному каналу, благодаря чему развивается сегментарная анестезия в зонах иннервации тех корешков, которые контактируют с анестетиком.

Для выполнения анестезии производят пункцию перидурального пространства аналогично спинномозговой, но без прокола твердой мозговой оболочки. Специальную иглу (типа Туохи) вводят в межостистое пространство чаше всего в поясничном отделе позвоночника, где наиболее широкое перидуральное пространство, но можно и выше, поскольку не требуется пунктировать твердую мозговую оболочку. Иглу продвигают вперед и после прокола первого выраженного препятствия (желтая связка, натянутая между дужками позвонков) врач ощущает «провал» иглы в пустоту. Раствор, находящийся в шприце, начинает легко вытекать через иглу внутрь; капля раствора, помешенная на павильон иглы при снятом шприце, засасывается в иглу (в перидуральном пространстве отрицательное давление); пузырек воздуха в шприце, сжимаемый и пружинящий при прохождении желтой связки, перестает сжиматься; из иглы не выделяется спинномозговая жидкость - все эти несложные пробы доказывают, что конец иглы проник в перидуральное пространство. После этого через иглу вводят специальный гонкий катетер, который, благодаря специальной конструкции иглы (слегка загнутый

13

конец), проводят вверх по перидуральному пространству на 3 - 5 см за пределы иглы.

Иглу удаляют, а катетер оставляют в перидуральном пространстве на время всего периода требуемой анестезии. Через катетер после его фиксации вводят пробную дозу (тест -доза) анестетика - 3 - 4 мл, подтверждающую правильное положение катетера. Через 5 минут вводят всю расчетную дозу анестетика (0,5% раствор анекаина, 2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина в количестве 20 -30 мл, реже - 0,3% раствор дикаина). Обязательно добавление раствора адреналина и выполнение аспирационной пробы перед введением анестетика для исключения попадания его в кровеносные сосуды и субарахноидальное пространство.

Анестезия наступает  через 10 - 20 минут и длится несколько  часов. Длительность анестезии зависит от вида анестетика, который при необходимости добавляют дробно в процессе операции и после нее, если катетер оставляют в перидуральном пространстве для пролонгированного обезболивания в послеоперационном периоде. Последнее широко применяют в настоящее время после длительных травматичных операций на органах брюшной и грудной полостей.

Перидуральная анестезия, как и спинномозговая, часто сопровождается артериальной гипотензией за счет блокады симпатических веточек, поэтому анестезию проводят на фоне инфузионной терапии с небольшой симпатомиметической поддержкой (допамин).

Развивающаяся блокада  не только задних, но и передних корешков спинного мозга обеспечивает в зоне иннервации помимо анестезии и достаточное расслабление скелетной мускулатуры, что делает перидуральную анестезию хорошим компонентом (аналгетическим и миорелаксационным) современного комбинированного анестезиологического пособия при выполнении операций на брюшной полости.

Самым опасным  осложнением методики является незамеченное ошибочное повреждение иглой или катетером твердой мозговой оболочки с введением в субарахноидальное пространство больших доз анестетиков.

Спинальная и перидуральная анестезии имеют аналогичные абсолютные противопоказания. Это - тяжелый шок, низкое артериальное давление, гнойничковые поражения кожи спины в области пункции, заболевания центральной нервной системы, грубые деформации позвоночника, препятствующие проведению анестезии.

14

Заключение

 

Под местной анестезией подразумевают  прерывание чувствительности в зоне операционного поля с помощью  физических (охлаждение, сдавление) или химических агентов. Использование физических методов анестезии отошло в область истории, а обезболивание химическими веществами получило широкое распространение и продолжает совершенствоваться в настоящее время. Самостоятельное значение местной анестезии при проведении операций  у животных относительно невелико, так как при ней сохраняется сознание. Однако различные виды местного обезболивания могут широко применяться в ветеринарной практике в различных схемах комбинированного наркоза при операциях и самостоятельно - для анальгезии в послеоперационном периоде. 
 
К преимуществам местной анестезии следует отнести: 1) надежное блокирование болевых импульсов из операционного поля; 2) минимальное влияние на функционирование органов и систем организма; 3) возможность выполнения в любых условиях без дорогих инструментов и аппаратов. 
 
Естественно, что местное обезболивание в "чистом виде" имеет и недостатки. Наиболее существенные из них: а) сохранение сознания и реальная возможность психической травмы; б) невозможность управления важнейшими функциями организма; в) возможность серьезных осложнений. Поэтому местная анестезия практически непригодна при вмешательствах на органах грудной клетки, ограниченно может быть использована в нейрохирургии и брюшной хирургии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

Приложения

 

 

Рис. 1. Инфильтрационная анестезия  из двух точек укола (схема): 1 – точки уколов; 3 – кожа; 4 – фасция; 5 – кость.

 

 

Рис.2. Схема расположения анестезирующего  раствора (черный цвет), окружающего  щитовидную железу (горизонтальный распил шеи на уровне щитовидной железы).

16

 
Рис. 3. Кожный желвак («лимонная  корочка») при впрыскивании анестезирующего  раствора под кожу.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 4. Впрыскивание анестезирующего  раствора во влагалище прямой мышцы  живота.

 

 

 

 

 

17

Рис. 5. Впрыскивание анестезирующего  раствора под париетальную брюшину.

 

18

Ползучий инфильтрат mesocolon: 1 – места введения анестезирующего раствора; 2 – распространение анестезирующего раствора (черный цвет), введенного в правую часть mesocolon (сагиттальный разрез несколько вправо от средней линии); 3 – распространение раствора, введенного в левую часть mesocolon(поперечный распил на уровне селезенки); 4 – распространение раствора, введенного на протяжении корня брыжейки colon transversum, и инфильтрат lig. hepatogastricum (поперечный распил на уровне селезенки); б – распространение раствора, введенного в середине mesocolon (сагиттальный разрез).

 

 

 

Рис.7. Образование инфильтрата  в листках mesocolon при откинутой книзу colon transversum. Инъекции произведены в места просвечивания инфильтрата и в ligamentum hepatogastricum.

 

 

19

Рис. 8. Инъекция анестезирующего  раствора (черный цвет) между листками почечной фасции.

 

Рис.9. Положение иглы при парамедиальном (а) и срединном (б) способах перидуральной анестезии: 1 – lig. flavum; 2 – перидуральное пространство; 3 – твердая мозговая оболочка.

20

Список использованной литературы

 

 

• Веремей Э.И., Власенко В.М., Елисеев А.Н. и др. «Оперативная хирургия с основами топографической анатомии». Минск .«Ураджай» 2001г.

 

• Веремей Э.И., Ковалёв М.И., Масюкова В.Н. «Практикум по оперативной хирургии с основами топографической анатомии животных». Минск. «Ураджай» 200г.

 

• Емельянова И.И. «Оперативная хирургия». Москва. «Колос» 1990г.

 

• Магда И.И., Иткин Б.З., Ворошин « Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных». Москва . «Колос» 1979 г.

 

• Садовский А.В. «Основы топографической анатомии сельскохозяйственных животных и краткий практикум по оперативной хирургии». Москва. 1953г.