Рис. 19. Техника спинномозговой пункции: а - выбор
места пункции в положении больного сидя;
б - направление продвижения иглы в зависимости
от наклона остистого отростка.ками с
небольшим (5-10?) наклоном книзу. При прохождении
иглой межостистой, надостистой и жёлтой
связок ощущается сопротивление, которое
при проколе связок исчезает. Противопоказаниями для
спинномозговой анестезии являются травматический
шок, тяжёлая интоксикация при перитоните,
сопровождающаяся артериальной гипотензией,
воспалительные заболевания кожи в области
спины, деформации позвоночника. Тяжёлое осложнение спинномозговой
анестезии - снижение АД, обусловленное
блокадой симпатических волокон. Чаще
осложнение возникает при анестезии на
уровне нижних грудных и верхних поясничных
сегментов спинного мозга. При обезболивании
на уровне нижних поясничных сегментов
спинного мозга артериальная гипотензия
обычно не возникает. Для предупреждения
гипотензии перед операцией вводят сосудосуживающие
препараты, а при появлении осложнения
их сочетают с переливанием противошоковых
кровезаменителей. Для централизации
кровообращения поднимают и бинтуют нижние
конечности.
При распространении анестезирующего
препарата вверх по субарахноидальному
пространству возможно выключение нервных
волокон, иннервирующих межрёберные мышцы,
что может привести к дыхательной недостаточности
или остановке дыхания. При возникновении
дыхательной недостаточности применяют
оксигенотерапию, при остановке дыхания
- искусственную вентиляцию лёгких. В позднем
периоде после спинномозговой анестезии
могут появиться головная боль, двигательные
парезы, гнойный менингит как следствие
нарушения асептики. В связи с осложнениями
спинномозговой анестезии её применение
ограничивается. В настоящее время шире
используют эпидуральную анестезию.
Эпидуральная анестезия
Эпидуральная анестезия - разновидность
проводниковой анестезии. Обезболивающего
эффекта достигают за счёт блокады корешков
спинного мозга анестезирующим препаратом,
введённым в эпидуральное пространство
между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей
позвонков (рис. 20). Этот вид анестезии
обладает всеми положительными качествами
спинномозгового обезболивания и лишён
его недостатков.
Рис. 20. Пункция эпидурального и субдурального
пространства: 1 - эпидуральное пространство;
2 - субдуральное пространство; 3 - игла
в эпидуральном пространстве; 4 - игла в
субдуральном пространстве.легко вводится,
ощущается провал иглы.
Эпидуральную
анестезию применяют при травматологических
и ортопедических операциях на нижних
конечностях, операциях на органах брюшной
полости, таза. Этот вид обезболивания
показан для лиц пожилого и старческого
возраста, больных с тяжёлыми заболеваниями
сер- дечно-сосудистой, дыхательной системы,
нарушением обмена веществ (ожирением,
сахарным диабетом).ь Осложнения возникают редко.
Возможны артериальная гипотензия и нарушения
дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки.
В 5% случаев анестезия не наступает, что
связано с наличием перемычек в перидуральном
пространстве, ограничивающих распространение
анестезирующего раствора. НАРКОЗ Наркоз - состояние, характеризующееся
временным выключением сознания, всех
видов чувствительности (в том числе болевой),
некоторых реф- лексов и расслаблением
скелетных мышц вследствие воздействия
наркотических веществ на ЦНС. Теории
наркоза
В настоящее время нет теории наркоза,
чётко определяющей механизм наркотического
действия анестезирующих веществ. Среди
существующих теорий наибольшее значение
имеют следующие. Липидная
теория предложена Г. Мейером (1899) и
Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие
наркотических средств с их способностью
растворяться в жироподобных веществах
мембран нервных клеток и тем самым нарушать
их деятельность, что приводит к наркотическому
эффекту. Наркотическая сила анестезирующих
средств находится в прямой зависимости
от их способности растворять жиры.
Согласно адсорбционной теории Траубе (1904)
и О. Варбурга (1914), наркотическое вещество
накапливается на поверхности клеточных
мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические
свойства клеток, и нарушает их функции,
что вызывает состояние наркоза. В соответствии
с теорией торможения окислительных процессов Ферворна
(1912), наркотическое средство блокирует
ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные
процессы в клетках мозговой ткани.
Согласно коагуляционной теории Бернара (1875),
Банкрофта и Рихтера (1931), наркотические
средства вызывают обратимую коагуляцию
протоплазмы нервных клеток, которые теряют
способность возбуждать- ся, что приводит
к возникновению наркотического сна. Суть физиологической
теории наркоза B.C. Галкина (1953), основанной
на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е.
Введенского, сводится к объяснению наркотического
сна с позиций торможения ЦНС, возникающего
под действием наркотических веществ.
К действию ане- стезирующего средства
наиболее чувствительна ретикулярная
формация мозга (Анохин П.А.).
Таким образом, физиологические механизмы
наркотического сна соответствуют современным
положениям нейрофизиологии, а в основе
непосредственного механизма действия
наркотического средства на нервную клетку
лежит один из химических или физических
процессов: воздействие на коллоиды клетки,
мембрану клеток, растворение липидов
и др.
Стадии наркоза
Наркотические средства вызывают характерные
изменения во всех органах и системах.
В период насыщения организма наркотическим
средством отмечают определённую закономерность
(стадийность) в изменении сознания, дыхания,
кровообращения. В связи с этим выделяют
стадии, характеризующие глубину наркоза.
Особенно отчётливо стадии проявляются
при эфирном наркозе.
Выделяют четыре стадии: I - аналгезия,
II - возбуждение, III - хирургическая стадия,
подразделяющаяся на 4 уровня, IV - пробуждение. Стадия
аналгезии (I)
Больной в сознании, но заторможён, дремлет,
на вопросы отвечает односложно. Отсутствует
поверхностная болевая чувствительность,
но тактильная и тепловая чувствительность
сохранена. В этот период возможно выполнение
кратковременных вмешательств (вскрытие
флегмон, гнойников, диагностические исследования).
Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II)
В этой стадии происходит торможение центров
коры большого мозга, но подкорковые центры
находятся в состоянии возбуждения: сознание
отсутствует, выражено двигательное и
речевое возбуждение. Больные кри- чат,
пытаются встать с операционного стола.
Кожные покровы гиперемированы, пульс
частый, АД повышено. Зрачки широкие, но
реагируют на свет, отмечается слезотечение.
Часто появляются кашель, усиление бронхиальной
секреции, возможна рвота. Хирургические
манипуляции на фоне возбуждения проводить
нельзя. В этот период необходимо продолжать
насыщение организма наркотическим средством
для углубления наркоза. Длительность
стадии зависит от состояния больного,
опыта анестезиолога. Возбуждение обычно
длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III)
С наступлением этой стадии наркоза больной
успокаивается, дыхание становится ровным,
частота пульса и АД приближаются к исходному
уровню. В этот период возможно проведение
оперативных вмеша- тельств. В зависимости
от глубины наркоза различают четыре уровня
III стадии наркоза.
Первый уровень (III1). Больной спокоен, дыхание ровное,
АД и пульс достигают исходных величин.
Зрачки начинают сужаться, реакция на
свет сохранена. Отмечаются плавное движение
глазных яблок, эксцентричное их расположение.
Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный
рефлексы. Мышечный тонус сохранён, поэтому
проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (Ш2). Движение глазных яблок прекращается,
они располагаются в центральном положении.
Зрачки начинают постепенно расширяться,
реакция их на свет ослабевает. Роговичный
и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают
и к концу уровня III2 исчезают. Дыхание спокойное, ровное.
АД и пульс нормальные. Начинается по нижение
мышечного тонуса, что позволяет осуществлять
брюшно-полостные операции. Обычно наркоз
проводят на уровне III1-III2.
Третий уровень (Ш3). Глубокий наркоз. Зрачки расширены,
реагируют только на сильный световой
раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует.
В этот период наступает полное расслабление
скелетных мышц, включая межрёберные.
Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным.
В результате расслабления мышц нижней
челюсти последняя может отвисать, в таких
случаях корень языка западает и закрывает
вход в гортань, что приводит к остановке
дыхания. Для предупреждения этого осложнения
необходимо вывести нижнюю челюсть больного
вперёд и поддерживать её в таком положении.
Пульс на этом уровне учащён, малого наполнения.
АД понижается. Необходимо знать, что проведение
наркоза на этом уровне опасно для жизни
больного.
Четвёртый уровень (Ш4). Максимальное расширение зрачков
без реакции их на свет, роговица тусклая,
сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется
за счёт движений диафрагмы вследствие
наступившего паралича межрёберных мышц.
Пульс нитевидный, частый, АД низкое или
совсем не определяется. Углублять наркоз
до уровня III4 опасно для жизни больного, так как
может наступить остановка дыхания и кровообращения.
Стадия пробуждения (IV)
Как только прекращается подача наркотических
веществ, концентрация анестезирующего
средства в крови уменьшается, больной
в обратном порядке проходит все стадии
наркоза, и наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу
Анестезиолог принимает непосредственное
участие в подготовке больного к наркозу
и операции. Больного осматривают перед
операцией, при этом не только обращают
внимание на основное заболевание, по
поводу которого предстоит операция, но
и подробно выясняют наличие сопутствующей
патологии. Если больной оперируется в
плановом порядке, то при необходимости
проводят лечение сопутствующих заболеваний,
санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает
психическое состояние больного, аллергологический
анамнез, уточняет, переносил ли больной
в прошлом операции и наркоз, обращает
внимание на форму лица, грудной клетки,
строение шеи, выраженность подкожной
жировой клетчатки. Всё это необходимо,
чтобы правильно выбрать метод обезболивания
и наркотический препарат. Важное правило
подготовки больного к наркозу - очищение
желудочно-кишечного тракта (промывание
желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции
и угнетения функций блуждающего нерва
перед операцией больному проводят специальную
медикаментозную подготовку - премедикацию. Цель премедикации
- снижение частоты интра- и постоперационных
осложнений за счёт применения медикаментозных
средств. На ночь дают снотворное, больным
с лабильной нервной системой за 1 сут
до операции назначают транквилизаторы
(например, диазепам). За 40 мин до операции
внутримышечно или подкожно вводят наркотические
анальгетики: 1 мл 1-2% раствора тримепередина
или 2 мл фентанила. Для подавления функций
блуждающего нерва и уменьшения саливации
инъецируют 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
У больных с отягощенным аллергологическим
анамнезом в премедикацию включают антигистаминные
препараты. Непосредственно перед операцией
осматривают полость рта и удаляют съём-
ные зубные протезы.
При экстренных вмешательствах перед
операцией промывают желудок, а премедикацию
проводят на операционном столе, лекарственные
препараты вводят внутривенно.
Внутривенный наркоз
Преимущества внутривенной общей анестезии
- быстрое введение в наркоз, отсутствие
возбуждения, приятное для больного засыпание.
Однако наркотические препараты для внутривенного
введения создают кратковременную анестезию,
что не даёт возможности использовать
их в чистом виде для длительных оперативных
вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты -
тиопентал натрия и гексобарбитал, вызывают
быстрое наступление наркотического сна.
Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение
быстрое. Клиническая картина наркоза
при применении тиопентал натрия и гексобарбитала
идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее
угнетение дыхания.
Гидроксидиона натрия сукцинат применяют
в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000
мг. Препарат чаще используют в небольших
дозах вместе с динитроген оксидом. При
больших его дозах может развиться артериальная
гипотензия. С целью предупреждения таких
осложнений, как флебит и тромбофлебит,
препарат рекомендуют вводить медленно
в центральную вену в виде 2,5% раствора.
Гидроксидиона натрия сукцинат используют
для вводного наркоза, а также для эндоскопических
исследований.
Окайат натрия вводят внутривенно
очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг.
Препарат создаёт поверхностную анестезию,
поэтому его часто используют в сочетании
с другими наркотическими средствами,
например барбитуратами. Чаще применяют
для вводного наркоза.
Кетамин может быть использован для
внутривенного и внутримышечного введения.
Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин
может использоваться для мононаркоза
и вводного наркоза. Препарат вызывает
поверхностный сон, стимулирует деятельность
сердечно-сосудистой системы (повышается
АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан
при гипертонической болезни. Широко используют
при шоке у больных с артериальной гипотензией.
Побочные действия кетамина - неприятные
галлюцинации в конце анестезии и при
пробуждении. Пропофол - внутривенное средство
для анестезии короткого действия. Выпускается
в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет
собой водноизотоническую эмульсию молочно-белого
цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл)
и растворитель (глицерин, очищенный яичный
фосфатид, гидроокись натрия, соевое масло
и вода).
Ингаляционный наркоз
Ингаляционного наркоза достигают с помощью
легко испаряющихся (летучих) жидкостей
(галотана, изофлурана и др.) или газообразных
наркотических веществ (динитроген оксида).
Галотан - бесцветная жидкость со сладковатым
запахом. Температура кипения 50,2 С. Препарат
хорошо растворим в жирах. Хранится в тёмных
флаконах, невзрывоопасен. Обладает мощным
наркотическим эффектом: введение в наркоз
очень быстрое (3-4 мин), стадия возбуждения
отсутствует или выражена слабо, пробуждение
наступает быстро. Переход одной стадии
наркоза в другую быстрый, в связи с чем
возможна передозировка препарата. Воздействуя
на организм, галотан угнетает сердечно-сосудистую
деятельность, приводит к замедлению сердцебиения
и понижению АД. Препарат токсичен для
печени, однако не раздражает дыхательные
пути, расширяет бронхи, в связи с чем может
быть использован у больных с заболеваниями
органов дыхания. Он повышает чувствительность
сердечной мышцы к эпинефрину и норэпинефрину,
поэтому указанные препараты не следует
применять на фоне наркоза галотаном.
Диэтиловый эфир, хлороформ, циклопропан
не используют в современной анестезиологии. Изофлуран -
бесцветная жидкость, не разлагающаяся
на свету. Так- же относится к фторсодержащим
анестетикам. Хирургический уровень анестезии
может поддерживаться при 1-2,5% препарата
в смеси кислород-динитроген оксид. Потенцирует
действие всех миорелаксантов. При спонтанной
вентиляции вызывает дозозависимое угнетение
дыхания. Применение препарата в анестетической
концентрации приводит к небольшому снижению
сердечного выброса, при этом отмечается
некоторое увеличение ЧСС. Изофлуран меньше,
чем другие фторсодержащие анестетики,
сенсибилизирует миокард к катехоламинам.
В небольших концентрациях не влияет на
кровопотерю при кесаревом сечении, в
связи с чем его широко применяют в акушерстве.
При использовании препарата даже при
длительной анестезии не зарегистрировано
случаев ток- сического воздействия на
печень и почки. Мышечные
релаксанты
Мышечные релаксанты: короткого действия
(суксаметония хлорид, мивакурия хлорид),
время релаксации 5-20 мин, среднего действия
(20-35 мин) - атракурия бензилат, рокурония
бромид; длительного дей- ствия (40-60 мин)
- пипекурония бромид. Аппараты для наркоза
Для проведения ингаляционного наркоза
летучими и газообразными наркотическими
веществами используют специальные приборы
- наркозные аппараты. Основные узлы наркозного
аппарата: 1) баллоны
Рис. 21. Аппарат для наркоза (схема): а - баллоны
с газообразными веществами; б - блок дозиметров
и испарителей; в - дыхательная система
для газообразных веществ (кислорода,
динитроген оксида); 2) дозиметры и испарители
для жидких наркотических веществ (например,
галотана); 3) дыхательный контур (рис. 21). Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз может проводиться
масочным, эндотрахеальным и эндобронхиальным
методами. Прежде всего следует подготовить
наркозный аппарат к работе. Для этого
необходимо: 1) открыть вентилибаллонов
с кислородом и динитроген оксидом; 2) проверить
наличие газа в баллонах по показаниям
манометра редуктора; 3) подсоединить с
помощью шлангов баллоны к аппарату; 4)
если наркоз осуществляется жидкими летучими
наркотическими веществами (например,
галотаном), залить их в испарители; 5)
заполнить адсорбер химическим поглотителем;
6) заземлить аппарат; 7) проверить герметичность
аппарата.
Преимущества комбинированного эндотрахеального
наркоза
1. Быстрое введение в наркоз, отсутствие
стадии возбуждения.
2. Возможность оперировать в стадии аналгезии
или стадии Шг
3. Уменьшение расхода наркотических препаратов,
снижение токсичности наркоза. 4. Лёгкая
управляемость наркоза.
5. Предупреждение аспирации и возможность
санации трахеи и бронхов. Осложнения наркоза
Осложнения во время наркоза могут быть
связаны с техникой проведения анестезии
или воздействием анестезирующих средств
на жизненно важные органы.
Рвота, регургитация
Одним из осложнений является рвота. В начале проведения
наркоза рвота может быть связана с характером
основного заболевания (стеноз привратника,
кишечная непроходимость) или с непосредственным
воздействием наркотического средства
на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание
желудочного содержимого в трахею и бронхи.
Желудочное содержимое, имеющее выраженную
кислую реакцию, попадая на голосовые
связки, а затем проникая в трахею, может
привести к ларингоспазму или бронхоспазму,
в результате чего возникает нарушение
дыхания с последующей гипоксией - так
называемый синдром Мендельсона, проявляющийся
цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
Опасна регургитация - пассивное забрасывание
желудочного содержимого в трахею и бронхи.
Это происходит, как правило, на фоне глубокого
масочного наркоза при расслаблении сфинктеров
и переполнении желудка или после введения
миорелаксантов (перед интубацией).
Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации
желудочного содержимого, имеющего кислую
реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии,
часто с летальным исходом. Для предотвращения
рвоты и регургитации необходимо перед
наркозом удалить из желудка его содержимое
с помощью зонда. У больных с перитонитом
и кишечной непроходимостью зонд оставляют
в желудке в течение всего наркоза, при
этом рекомендуют умеренное положение
Тренделенбурга.