Опухоли головного мозга

Изменения глазного дна и остроты зрения — один из наиболее важных объективных симптомов опухоли головного мозга. Изменения глазного дна проявляются в виде застоя и атрофии дисков зрительных нервов и кровоизлияний в околодисковых отделах сетчатки. Возникновение застойных дисков при опухолях мозга связывают с механическим сдавлением зрительного нерва и сосудов в связи с повышенным внутричерепным давлением. В результате застоя венозной крови происходит отек и выпячивание диска зрительного нерва и окружающей его сетчатки. Возможно, в происхождении застойных дисков при опухолях мозга играют роль также явления интоксикации. Застойные диски характеризуются изменением цвета, они становятся серовато-красными, границы диска исчезают, окружающая диск отечная сетчатка становится синюшной, в ней теряются расширенные вены, диск увеличивается в размерах и выпячивается вперед. По ходу сосудов появляются кровоизлияния. Заключительной стадией застойных дисков является их вторичная (белая) атрофия. При опухолях мозга атрофия зрительных нервов может быть и первичной, серой, если опухоли поражают зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты. Застойные диски бывают обычно двусторонними, но иногда встречается и асимметрия. Своеобразный феномен наблюдается при локализации опухоли на основании лобной доли: на стороне опухоли развивается первичная атрофия, с другой стороны — застойный диск (синдром Фостера—Кеннеди). Субъективные признаки, сопровождающие застойные диски,— это кратковременное ослабление зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами. При начинающейся атрофии зрительного нерва появляется стойкое снижение зрения.

Изменения психики довольно часто сопутствуют опухолям головного мозга и могут наблюдаться при опухолях любой локализации. Патогенез психических нарушений при опухолях мозга очень сложен. В ряде случаев психические расстройства бывают вызваны гипертензионным синдромом, в некоторых случаях они представляют собой очаговый симптом. К наиболее частым психическим расстройствам при опухолях мозга относятся расстройства сознания. Они могут протекать пароксизмально, в виде приступов, но чаще развиваются постепенно, когда оглушение переходит в сопор, затем в кому, из которой больного не удается вывести. Нарушения сознания типа оглушения наблюдаются в поздних стадиях болезни, на фоне гипертензионного синдрома. Больные не могут уследить за ходом беседы, говорят медленно, с остановками; они вялы, безучастны, молчаливы, перестают реагировать на обращенную к ним речь.

Эпилептические  припадки. Выражением гипертензионного синдрома при опухолях мозга являются судорожные припадки. Они могут возникать при опухолях различной локализации (чаще опухолях височной и лобной доли). Очаговые, джексоновские припадки имеют топико-диагностическое значение.

Повреждения черепных нервов возникают при гипертензионном синдроме вследствие усиленного давления на их ядра, расположенные в области водопровода среднего мозга и на дне четвертого желудочка, из-за прижатия к костям основания черепа интрадуральных отрезков этих нервов, из-за сдавления корешков и ядер нервов в связи с выпячиванием частей мозга в отверстие мозжечкового намета, щель Биша или в большое затылочное отверстие. Особенно часто нарушается функция группы глазодвигательных и бульбарных нервов. Следует помнить, что поражение черепных нервов чаще представляет собой очаговый симптом опухоли.

Изменения пульса и дыхания наблюдаются на поздних стадиях опухоли. Они проявляются в бради - и тахикардии, нередко сменяющих друг друга. Часто встречается брадикардия, сопровождающая головную боль и рвоту. В терминальной стадии заболевания наблюдается тахикардия. Появление стойкой тахикардии, особенно вслед за брадикардией, является неблагоприятным прогностическим признаком. Изменения дыхания, как и пульса, могут выражаться в замедлении, ускорении, нарушении ритма. Нарушение дыхания, особенно его замедление, свидетельствует об угрожающе тяжелом состоянии больного.

Изменение спинномозговой жидкости. Давление спинномозговой жидкости чаще всего бывает повышенным, однако при опухолях, нарушающих сообщение между желудочками и субарахноидальным пространством, оно может понижаться. Изменение состава спинномозговой жидкости выражается в увеличении белка, обычно в 2—3 раза по сравнению с нормой. Иногда увеличивается содержание клеточных элементов за счет лимфоцитов. Опухолевые клетки обнаруживаются редко. Из других изменений спинномозговой жидкости заслуживает внимания ксантохромия.

Изменения костей черепа, обусловленные повышением внутричерепного давления, выражаются в общем истончении плоских костей черепа, в углублении пальцевых вдавлений, в расхождении швов. Помимо этого, изменяются некоторые особо чувствительные к повышению внутричерепного давления отделы черепа — спинка турецкого седла, клиновидные отростки, малые крылья основной кости, отверстия, через которые из полости черепа выходят нервы. При опухолях возникают также местные изменения костей в непосредственном соседстве с опухолью (изъеденность, экзостозы и т. п.).

Изменение ликворосодержащих  пространств мозга. При повышении внутричерепного давления меняются размеры и положение желудочков мозга и подпаутинных пространств. Эти изменения зависят от накопления спинномозговой жидкости в желудочках, массы и расположения опухоли. При опухолях в задней черепной ямке спинномозговая жидкость накапливается в боковых и третьем желудочках. Изменения желудочков при внутрижелудочковых опухолях зависят от локализации последних. При опухолях полушарий большого мозга в первую очередь сдавливается, деформируется и смещается тот отдел одноименного бокового желудочка, в области которого развивается опухоль. Подпаутинное пространство по мере нарастания внутричерепного давления исчезает; уменьшаются и цистерны мозга.

Очаговые симптомы при опухолях головного мозга зависят от локализации опухоли. Они отличаются чрезвычайным разнообразием.

Симптомы:

Симптомы на расстоянии. Помимо первично-очаговых симптомов, обусловленных расположением опухоли и ее прямым воздействием на мозговую ткань, различают еще вторично-очаговые, или симптомы на расстоянии. К ним относятся симптомы по соседству и отдаленные.

Симптомами  по соседству называются нарушения функций участков мозга или черепных нервов, располагающихся вблизи, но вне отделов мозга, непосредственно пораженных опухолью. К ним относятся, например, параличи глазодвигательного нерва при опухоли височной доли или признаки поражения продолговатого мозга при опухолях мозжечка.

Отдаленные  очаговые симптомы — это нарушения функций отделов мозга или черепных нервов, значительно удаленных от места расположения опухоли. Примером отдаленных симптомов могут быть джексоновские припадки или битемпоральная гемианопсия при опухолях задней черепной ямки. Симптомы на расстоянии возникают обычно позже и выражены слабее, чем первичные.

Патогенез симптомов:

Патогенез симптомов  по соседству связывают с непосредственным давлением опухоли на соседние отделы мозга и нервы, прилегающие к опухоли, со смещением близлежащих отделов мозга, с отеком и набуханием мозговой ткани в окружности опухоли, со сдавлением артерий или вен соседних участков мозга. При злокачественных опухолях имеет значение также влияние токсических продуктов жизнедеятельности опухоли и ее тканевого распада на прилежащие отделы мозга.

В происхождении отдаленных симптомов играют роль механические факторы — повышение внутричерепного  давления, смещение отделов мозга, вклинивание  височной доли в щель Биша или в отверстие мозжечкового намета, вклинивание продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

Течение опухолей всегда прогрессирующее, но быстрота нарастания симптомов крайне различна. Зависит  она и от локализации, и от структуры опухоли, и от возраста и общего состояния организма больного. Некоторые опухоли растут крайне медленно, начавшись в раннем детском возрасте, они могут развиваться в течение десятков лет. Другие же растут очень быстро и в течение нескольких месяцев после появления первых симптомов могут привести к смерти больного. Встречаются случаи бессимптомного течения опухолей мозга, когда они выявляются случайно на вскрытии.

Диагностика:

Диагноз опухолей головного  мозга слагается из трех моментов: установление опухолевого характера процесса; выяснение расположения опухоли (топический диагноз);

определение гистоструктуры опухоли.

Несмотря на широкое  использование дополнительных методов  исследования, клинический диагноз  опухоли головного мозга нередко  представляет трудности. В 4—5 % случаев опухолей головного мозга допускаются диагностические ошибки. Это связано с тем, что аналогичная симптоматика и течение бывают при ряде других заболеваний (абсцесс мозга, солитарный туберкул, гумма, цистицеркоз и др.). Кроме того, опухоли развиваются иногда остро, что дает повод к неправильному диагнозу воспалительного или сосудистого поражения мозга.

Топический диагноз  также в ряде случаев бывает очень  трудным в связи с наличием наряду с первично-очаговыми симптомами на расстоянии — по соседству и отдаленных. Для правильного определения расположения опухоли, помимо обследования больного, необходим тщательно собранный анамнез с точным установлением последовательности развития симптомов.

Распознавание гистологической  структуры опухоли имеет значение для прогноза и решения вопроса о целесообразности и объеме хирургического вмешательства. Гистологический диагноз ставится на основании учета течения болезни, возраста больного, расположения опухоли.

Большое значение в диагностике  опухоли имеют вспомогательные методы исследования: рентгеновские методы, электроэнцефалография, применение радиоактивных изотопов, эхоэнцефалография, компьютерная томография.

Обзорная рентгенография черепа (краниография). На краниограммах выявляются общие и местные изменения костей черепа. К общим изменениям относятся истончение костей свода черепа, укорочение и истончение спинки турецкого седла вплоть до полного ее разрушения, углубление дна турецкого седла. При длительном нарастании гипертензионного синдрома может быть расширение отверстий, через которые черепные нервы покидают череп. Диффузно расширяются канальцы вен диплоэ. Местные изменения костей черепа имеют вид локальных гиперостозов, узур, очагов обызвествления и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли. Примером местных изменений может быть расширение турецкого седла, разрушение его дна, выпрямление спинки, ее деструкция при опухолях гипофиза или расширение внутреннего слухового прохода и остеопороз пирамидки височной кости при невриноме слухового нерва.

Пневмография (пневмоэнцефалография и пневмовентрикулография). При наличии опухоли на пневмограммах изменяются положение, форма и размеры желудочков мозга и субарахноидальных пространств. Эти изменения различны в зависимости от локализации, величины, гистоструктуры и направления роста опухоли, что и помогает использовать пневмоэнцефалографию и пневмовентрикулографию для диагностики.

Ангиография. Важнейшим ангиографическим симптомом является смещение сосудов и их основных разветвлений. Диагностическое значение имеет также появление новообразованных сосудов. Ангиография помогает быстрому и точному установлению топографии опухоли и в ряде случаев позволяет судить о гистологической природе опухоли.

Электроэнцефалография. Основным характерным признаком электроэнцефалограмм при опухолях мозга считается появление медленных патологических волн. При выраженной внутричерепной гипертензии общие изменения биотоков коры преобладают над очаговыми. Доброкачественные поверхностные опухоли обусловливают изменение электрической активности в виде дельта-волн в участках коры, непосредственно прилегающих к опухоли.

Эхоэнцефалография. При опухолях, располагающихся в полушариях, срединные структуры смещаются в противоположную сторону, и, следовательно, смещается и М-эхо. Величина смещения может достигать 10 мм и более. При опухолях мозга, расположенных субтенториально, смещение М-эхо, как правило, не возникает, однако на эхоэнцефалограмме могут появиться другие, косвенные признаки опухоли, в частности признаки увеличения ширины желудочков, свидетельствующие о внутричерепной гипертензии.

Сканирование. Этот метод основан на свойстве радиоактивных изотопов, введенных в организм, концентрироваться в опухоли в большей степени, чем в окружающих тканях. Образующийся очаг повышенной радиоактивности может быть выявлен с помощью счетчиков. Использование сканирования дает возможность приблизительно в 50 % выявить опухоль и определить ее локализацию в пределах полушарий.

Компьютерная  томография является очень точным методом диагностики опухолей головного мозга. Как уже отмечалось, рисунок мозга выявляется на томограмме в связи с различной плотностью белого, серого вещества, желудочков мозга. Изменения плотности мозгового вещества при наличии опухоли (участки повышенной плотности в местах фокальных кровоизлияний и участки пониженной плотности в местах некроза) позволяют увидеть опухоль на томограмме.

Лечение:

Радикальным средством  лечения опухолей головного мозга  является ее оперативное удаление. Некоторые опухоли не поддаются хирургическому лечению ввиду своего расположения (опухоли мозгового ствола, таламуса) или инфильтрирующего роста и рецидивирования (медуллобластомы, множественные метастатические опухоли). В таких случаях для уменьшения внутричерепного давления показана декомпрессионная трепанация. Самые хорошие результаты хирургического лечения наблюдаются при арахноидэндотелиомах, невриномах слухового нерва, астроцитомах мозжечка. При некоторых опухолях эффективна рентгенотерапия. В последние годы в лечение опухолей головного мозга все более широко внедряется химиотерапия.