Опухоли почки

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Онкоурология изучает опухолевые заболевания, возникающие в результате патологического разрастания тканей, которые состоят из качественно изменившихся клеток органов мочеполовой системы. Доброкачественные опухоли не прорастают в соседние ткани и органы и не дают метастазов, что отличает их от злокачественных. 

 

Для обозначения анатомического распространения злокачественной опухоли применяют международную онкологическую классификацию «TNM», которая основывается на трех компонентах: Т — распространение первичной опухоли, N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. Дополнение этих трех компонентов цифрами указывает на распространение злокачественной болезни: Т0, T1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; М0, M1. 

 

Опухолевые заболевания почки разделяются на доброкачественные и злокачественные. Почечно-клеточный рак возникает из проксимального изогнутого канальца нефрона, является самым частым видом опухоли почки и составляет около 3% в структуре всех злокачественных заболеваний. Частота заболеваемости ежегодно увеличивается на 1—5%. 

 

Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно-клеточного эпителия (уротелия), встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, и составляют около 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Мезенхимальные опухоли почки редки. 

 

В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется, с одной стороны, значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания, с другой — ухудшением экологии.

 

Доброкачественные новообразования паренхимы почки наблюдаются реже. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины. Преимущественный возраст выявления заболевания приходится на 70 лет: в этом возраст часто пациентам выполняют профилактически ультразвуковое исследовании. От 25 до 40% опухолей почки выявляют случайно. У 30% больных при выявлении опухоли почки обнаруживают метастазы. 

 

Опухоли почек у детей составляют 20—50% от всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте. Они выявляются одинаково часто у девочек и мальчиков. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95% смешанные, их принято называть опухолями Вильмса. 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

В последние 25 лет опухоли почек встречаются чаще, что следует объяснить значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачественные новообразования наблюдаются редко, составляя лишь 6% опухолей почечной паренхимы. В настоящее время наиболее правильным наименованием раковой опухоли почечной паренхимы следует считать «рак почки». Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника являются наиболее редкими видами новообразований, составляя 16% всех опухолей почек и верхних мочевых путей. 

 

Опухоли почек у взрослых встречаются сравнительно редко (2—3% всех новообразований). Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще, чем женщины. Возраст больных колеблется от 40 до 60 лет. Рак составляет подавляющее большинство (80—90%) всех видов опухолей почки.

 

Этиология опухолей почки изучена еще недостаточно. В некоторых экспериментальных работах доказано, что опухоли почки у животных, в частности у самцов-хомяков, могут быть вызваны путем введения гормональных препаратов эстрогенов. Это позволяет предполагать, что и у человека некоторое значение в генезе опухоли почки может иметь нарушение гормонального баланса. Вместе с тем в эксперименте получены опухоли почки под воздействием лучевой энергии — развитие аденом и аденокарцином почки у крыс после их облучения. 

 

С приведенными экспериментальными данными перекликаются отдельные клинические наблюдения: появление опухоли почки через многие годы после применения с рентгенодиагностической целью радиоизотопного препарата торотраста (232Т). Канцерогенное действие торотраста объясняется его радиоактивностью. 

 

Результаты экспериментов и отдельных клинических наблюдений показывают, что в генезе опухоли почки могут играть определенную роль факторы, различного рода: гормональные, лучевые, химические (например, Б-антрохинолин и др., относящиеся к углеводам, нитрозамины, ароматические амины). По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевание полиэтиологическое.

 

Однозначной причины возникновения опухолей почки не установлено. Специфический канцероген не выявлен. Курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Имеются указания на потерю сегмента 3-й хромосомы в ткани опухоли почки. При редкой болезни — синдроме Гиппеля-Линдау — описаны случаи возникновения почечно-клеточного рака у 35-45% больных, что приводило к их гибели. Роль недостаточности иммунной системы обоснована. Известно возникновение опухолей почки и под воздействием лучевой энергии и радионуклидов, появление опухоли почки через многие годы после применения рентгенодиагностического препарата торотраста, содержавшего радиоактивный торий. 

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ПОЧКИ

Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных оперативных методов лечения, оправданно их выделение в отдельные группы. В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки. 

 

1. Опухоли  почечной паренхимы 

а) доброкачественные опухоли: аденома, фиброма, лейомиома, ангиома и гем ангиома, лимфангиома, хондрома, остеома, миксома, дермоиды. 

б) злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), саркома (фибромиосаркома, липосаркома, ангиосаркома), смешанная опухоль Вильмса. 

в) вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки. 

 

2. Опухоль  почечной лоханки 

а) доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома. 

б) злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома. 

 

Весьма важна классификация злокачественных опухолей почки не только по формам, но и по стадиям процесса. Наиболее распространена четырех стадийная классификация: 

1. Опухоль в пределах  пачечной капсулы. 

2. Вовлечение сосудистой  ножки или околопочечной жировой  клетчатки. 

3. Поражение регионарных  лимфатических узлов. 

4. Наличие отдаленных метастазов. 

 

Злокачественная опухоль почки может поражать любые ее сегменты. Величина опухоли почки также различна: от едва видимых простым глазом узелков до огромных размеров. 

 

Макроскопически раковая опухоль почки состоит из одного или нескольких узелков округлой или овальной формы. Поверхность почки чаще бугристая. На разрезе опухоль имеет характерный пестрый вид, в ее ткани перемежаются участки желтовато-коричневого и красного цвета (вследствие кровоизлияний), оранжевого или желтого (от наличия липоидных веществ), серого (в результате распада мукоидов). Иногда отмечается петрификация паренхимы, в редких случаях — обызвествление всей опухоли. Опухоль может содержать очаги некроза, старые и свежие кровоизлияния. В очагах распада иногда образуются кистозные полости различной величины. 

 

Консистенция опухоли мягкоэластическая. Она растет в сторону фиброзной капсулы, растягивая ее и деформируя почку, но возможен рост в сторону лоханочно-чашечной системы, когда опухоль частично или даже полностью заполняет ее. Весьма характерно для аденокарциномы почки прорастание в почечную и нижнюю полую вену в виде «языка». Опухоли небольшого размера окружены четкой, видимой на глаз капсулой. 

 

Гистологическое строение аденокарциномы почки разнообразно, однако в типичном случае оно представлено тяжами и скоплениями крупных полигональных клеток со светлой протоплазмой, содержащей гликоген и липоиды. 

 

Значительно более редкими формами опухоли, обнаруживаемыми при гистологическом исследовании, являются липомы, фибромы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, саркомы, гамартомы. Из них чаще всего встречаются гемангиомы и саркомы. Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путем. Метастазы наблюдаются более чем у половины больных. На первом месте по частоте метастазирования рака почки стоят легкие, затем кости, печень, головной мозг. Эта закономерность обусловлена наличием тесной связи между венозной системой почки и магистральными сосудами грудной и брюшной полостей, а также венозной сетью костного скелета. Нередко метастаз рака проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. 

 

Особенность рака почки — сравнительно нередкое появление метастазов через много лет после удаления первичной опухоли: 10—15 и даже 20 лет. В то же время другая особенность этого вида раковой опухоли состоит в том, что его легочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. 

 

На втором месте по частоте среди отдаленных метастазов опухолей почки стоят костные метастазы, которые чаще всего локализуются в костях таза, позвоночнике, ребрах, костях плечевого пояса, бедренных костях, своде черепа. 

 

Метастазы в печень обычно бывают в поздних стадиях заболевания.

 

Регионарные метастазы рака почки поражают главным образом паракавальные и парааортальные лимфатические узлы, особенно расположенные вблизи почечного синуса. Реже метастазы опухоли почки встречаются в лимфатических узлах средостения, шейных, подвздошных и паховых узлах. 

 

Помимо отдаленных и регионарных лимфатических метастазов, рак почки дает иногда местные метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной полости, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом происходит не прорастание опухоли, а возникновение отдельных, четко ограниченных очагов метастазирования. 

 

Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену.

 

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОПУХОЛЕЙ ПОЧКИ

Симптоматика опухоли почки складывается из общих и местных проявлений, а также признаков метастазов опухоли. 

Общие симптомы опухоли почки

Среди общих симптомов опухоли почки важное значение имеет ухудшение общего состояния в результате интоксикации организма продуктами обмена в опухолевой ткани. Это ухудшение складывается из общей слабости, потери аппетита, похудания. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых различных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникает мысль о необходимости урологического обследования. 

 

Похудание как проявление опухолевого процесса служит следствием токсического воздействия продуктов распада опухоли на организм. Интоксикация ведет к снижению аппетита и как следствие этого — к похуданию, которое чаще всего является признаком далеко зашедшего бластоматозного процесса. 

 

Важным симптомом опухоли почки является повышение температуры тела, которое наблюдается у 20— 30% больных. Иногда гиперпирексия оказывается единственным проявлением заболевания. Температура тела чаще бывает субфебрильной, однако иногда достигает 38—39 °С, сопровождаясь ознобом, как и при острых инфекционных заболеваниях. 

 

Гиперпирексия при опухоли почки представляет неблагоприятный прогностический признак, хотя может быть и самым ранним проявлением заболевания. Весьма важно, что после радикального оперативного вмешательства температура тела нормализуется, а возобновление лихорадки свидетельствует о рецидиве опухоли или ее метастазах. 

 

Токсическое воздействие опухоли на костный мозг приводит к угнетению его функции и анемизации больного, что свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Проявлением опухоли почки может быть полицитемия или вторичный эритроцитоз. Этот процесс объясняют повышенной продукцией эритропоэтина тканью опухоли. 

 

Наиболее частым из общих признаков опухоли почки является повышенная СОЭ, которая может быть первым и единственным проявлением заболевания.

 

В последние годы стало известно о связи опухоли почки и артериальной гипертонии. У 5—10% больных со злокачественными новообразованиями почки заболевание проявляется гипертонией. Механизм развития артериальной гипертонии при опухоли почки, как и при других почечных заболеваниях, заключается, по-видимому, в ишемизации паренхимы почки вследствие сдавления ее опухолевой тканью. Связь артериальной гипертонии с опухолью почки подтверждается исчезновением гипертонии после нефрэктомии. 

 

Перечисленные общие, или экстраренальные, симптомы опухоли почки имеют важное значение в распознавании этой патологии. Если в прежние годы многие из указанных признаков относили к «атипичным» проявлениям опухоли, то в настоящее время такие симптомы, как ухудшение общего состояния, похудание, лихорадка, повышение СОЭ, эритроцитов, артериальная гипертония, должны вызвать подозрение среди прочих заболеваний и на опухоль почки и быть показанием к детальному урологическому обследованию. 

Местные симптомы опухоли почки

Гематурия наблюдается у 60—70% больных. В отличие от многих других заболеваний гематурия при раке почки бывает чаще всего «безболевой», не сопровождаясь болями, нарушением мочеиспускания и другими симптомами. Она возникает чаще всего внезапно, на фоне удовлетворительного общего состояния. Последнее обстоятельство нередко служит причиной несвоевременного обращения больного к врачу. 

 

Причинами гематурии при опухоли почки являются деструкция сосудов в опухолевой ткани, прорастание опухоли в стенку чашечки либо лоханки и гемодинамические нарушения в почке. Гематурия обычно тотальная, в ряде случаев — с червеобразными сгустками крови в моче, являющимися слепком просвета мочеточника. Сгустки могут быть бесформенными, если образуются в мочевом пузыре, либо совсем отсутствуют. 

 

Характерным для опухоли является возникновение острых болей в области почки вслед за гематурией. Иногда после начала кровотечения развивается типичный приступ почечной колики, который купируется после отхождения с мочой кровяных сгустков. Интенсивная гематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря кровяными сгустками и острую задержку мочеиспускания. Кратковременность гематурии, повторение ее через неопределенный срок делают необходимым выполнение срочной цистоскопии в момент кровотечения для выявления ее источника.