ОПУХОЛИ
ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА
Администратор
02 Октября в 12:02
Эпителиальные опухоли почечной
лоханки и мочеточника представляют собой
особую группу новообразований, значительно
отличающихся от опухолей паренхимы почки
как по клиническому течению, так и по
методам лечения. Опухоли лоханки встречаются
гораздо реже, чем опухоли почечной паренхимы,
составляя примерно 5—10% всех опухолей
почки и верхних мочевых путей. Еще реже
обнаруживаются первичные опухоли мочеточника.
Заболевание наблюдается главным образом
в возрасте 40—60 лет и значительно чаще
у мужчин.
Этиология и патогенез
К этиологии эпителиальных новообразований
почечной лоханки и мочеточника относится
все то, что уже известно о причинах опухолей
мочевого пузыря. Профессиональные опухоли
лоханки (главным образом у рабочих анилинокрасочного
производства) встречаются значительно
реже, чем профессиональные опухоли мочевого
пузыря. Несомненно, что независимо от
вида содержащихся в моче канцерогенных
агентов важную роль в генезе и профессиональных,
и так называемых спонтанных опухолей
лоханки играет застой мочи. Именно поэтому
в лоханке, где срок пребывания мочи исчисляется
секундами, опухоли возникают значительно
реже, чем в мочевом пузыре, в котором моча
находится часами, а в мочеточнике, который
вообще не является резервуаром для мочи,
первичные опухоли развиваются еще реже.
В Болгарии и Югославии, где
опухоли лоханки и мочеточника встречаются
очень часто (¾ всех случаев опухоли почки),
их возникновение связывают с «балканской
нефропатией», эндемические очаги которой
имеются в этих странах.
Особенностями патогенеза опухолей
лоханки и мочеточника являются, во-первых,
тенденция папиллярной опухоли из уротелия
к озлокачествлению (папиллома неуклонно
превращается в рак); во-вторых, склонность
к распространению по мочевому тракту,
причем только в одном направлении: сверху
вниз, по ходу тока мочи и сократительной
деятельности мочевых путей. Поэтому опухоль
лоханки весьма склонна к распространению
на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое
имплантационное метастазирование), причем
обычно каждая новая вторичная опухоль
мочевого тракта более злокачественна,
чем первичная, исходная опухоль.
Никогда эпителиальные опухоли
мочевых путей не распространяются в обратном
направлении: от мочевого пузыря к лоханке.
Эта особенность имеет важное практическое
значение при распознавании и оперативном
лечении опухолей мочевого тракта.
Патологическая анатомия
Патологическая анатомия эпителиальных
опухолей лоханки и мочеточника в целом
не отличается от строения новообразований
мочевого пузыря.
Принято различать следующие
основные группы опухолей:
1) папиллома;
2) папиллярный (сосочковый) рак;
3) плоскоклеточный рак.
Последняя форма встречается
реже других. Папиллома вначале имеет
типичное строение (с длинными ветвистыми
ворсинами, на тонкой ножке), но постепенно
ее основание утолщается, ворсины становятся
короткими, начинается погружной рост
эпителия — папиллома превращается в
раковую опухоль. Имплантационное метастазирование
новообразований лоханки в нижерасположенные
отделы мочевых путей происходит путем
распространения опухолевых клеток по
лимфатическим сосудам подслизистого
слоя. Отдаленные метастазы (в легкие,
печень, кости) практически не встречаются.
Симптоматика и клиническое
течение
Как и при опухолях паренхимы
почки, ведущими симптомами заболевания
являются гематурия, боль и прощупываемая
опухоль. Однако при опухолях лоханки
и особенно мочеточника гематурия реже
бывает безболевой. Причиной тупых болей
в области почки является нарушение оттока
мочи, вызванное опухолью. Приступообразная
боль типа почечной колики чаще возникает
после начала гематурии, вследствие окклюзии
мочевого тракта кровяным сгустком. Увеличение
почки, определяемое при пальпации, встречается
редко, только в случае развития вторичного
гидронефроза.
Диагностика
Лабораторные методы исследования
выявляют изменения в моче: протеинурию,
эритроцитурию, при вторичном пиелонефрите
— лейкоцитурию и бактериурию. Важную
роль в диагностике играет цистоскопия.
В момент гематурии она позволяет установить
источник кровотечения: выделение крови
из устья мочеточника. При опухоли интрамурального
его отдела можно увидеть выступающие
из устья ворсины опухоли. Расположение
папиллярных опухолей в мочевом пузыре
в окружности устья мочеточника всегда
должно быть подозрительно на вторичный
их характер, т. е. на наличие в мочеточнике
или логике. Катетеризация мочеточника
обнаруживает весьма характерный признак
опухоли мочеточника; выделение крови
из катетера и мимо него из устья мочеточника
в момент преодоления препятствия в мочеточнике
и выделение чистой мочи по катетеру после
проведения его выше препятствия.
Существенную помощь в диагностике,
особенно непосредственно после инструментальных
манипуляций, может оказать цитотологическое
исследование мочи. Обнаружение в моче
отдельных атипических клеток указывает
на эпителиальную опухоль лоханки или
мочеточника.
Основную роль в установлении
диагноза и топики поражения играет рентгенологическое
исследование. На экскреторных программах
отмечаются расширение лоханки или мочеточника
выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный
ею. При нечеткой картине экскреторной
урографии вследствие снижения функции
почки приходится прибегать к ретроградной
пиелографии, хотя травмирование опухоли
катетером нежелательно. При опухоли лоханки
ретроградная пиелография выявляет дефект
наполнения с нечеткими контурами, вызванный
вдающейся в просвет лоханки ворсинчатой
опухолью, причем в области ее основания
контрастное вещество не затекает. Весьма
характерна картина опухоли мочеточника
на ретроградной уретеропиелограмме:
с обоих сторон от дефекта наполнения
мочеточника, обусловленного опухолью,
затекают языки контрастного вещества,
напоминая «жало змеи».
Дифференциальная
диагностика
Опухоли лоханки наиболее часто
приходится дифференцировать от рентгенонегативных
камней лоханки, поскольку оба заболевания
проявляются дефектом ее наполнения на
ретроградных пиелограммах. Однако при
камне просветление в середине лоханки
имеет ровные контуры, со всех сторон окружено
ободком тени контрастного вещества, тогда
как при опухоли очертания дефекта наполнения
чаще бывают неровными, фестончатыми,
а в области основания опухоли контрастное
вещество ее окружает. При сомнениях в
диагнозе может быть выполнена пневмопиелография,
четко выявляющая тень камня при его наличии
в лоханке.
Лечение
Единственным радикальным методом
лечения опухолей лоханки и мочеточника
является хирургическое вмешательство.
При опухоли лоханки оно должно заключаться
в удалении почки и мочеточника на всем
протяжении (тотальная нефруретерэктомия)
с резекцией мочевого пузыря в окружности
устья мочеточника. Такая расширенная
операция производится в связи с возможностью
распространения опухоли к моменту вмешательства
на нижележащие отделы мочевого тракта.
Эта операция может быть выполнена из
двух различных доступов: вначале — резекция
мочевого пузыря и мочеточника подвздошным
разрезом по Пирогову, затем — люмботомия
и нефроуретерэктомия.
При первичной опухоли тазового
отдела мочеточника, когда полностью исключено
опухолевое поражение вышележащих мочевых
путей, оперативное лечение может быть
органосохраняющим, поскольку обратного
распространения опухолевого процесса
не бывает. Производят резекцию пузыря
в окружности устья. Центральный конец
мочеточника в случае резекции небольшого
его участка непосредственно соединяют
с мочевым пузырем (прямой уретероцистоанастомоз),
а при образовании более обширного дефекта
мочеточника — путем выкраивания и формирования
в трубку лоскута из мочевого пузыря (непрямой
уретероцистоанастомоз по Боари) либо
посредством протезирования части или
всего мочеточника.
Диагноз
опухоли почки основан на клинических
признаках результатах лабораторных,
рентгенологических, радиоизотопных,
ультразвуковых исследований, а также
данных гистологического исследования
биоптатов опухолевого узла и метастазов.
Важное значение для установления
правильного диагноза имеет тщательный
опрос больного. При беседе с пациентами
учитывают изменения массы тела, аппетита,
эпизоды немотивированного повышения
температуры тела. При опросе пациентов
особое внимание уделяют динамике артериального
давления и эпизодам макрогематурии. Физикальное
обследование включает пальпацию почек
в горизонтальном положении, на боку и
стоя. Измерение артериального давления
проводят по общепринятой методике в горизонтальном
положении больного. В случае отклонения
цифр артериального давления от физиологической
нормы (110/70-140/90 мм рт. ст.) измерение производят
в различных положениях тела (стоя, лежа,
сидя), а также сразу после дозированной
физической нагрузки и спустя 5, 10, 15 мин
после нее. Особое внимание при обследовании
пациента уделяют выявлению признаков
хронической почечной недостаточности:
сухости, бледности кожного покрова и
слизистых оболочек, характерного запаха
изо рта. Таким образом, несмотря на широкое
внедрение высокотехнологичных средств
диагностики, детальное физикальное обследование
пациентов не потеряло своей значимости.
Лабораторные методы исследования позволяют
выявить экстраренальные симптомы, перечисленные
выше (ускорение СОЭ, анемия, гиперурикемия
и др.).
Наиболее информативными методами
диагностики считают УЗИ, КТ, МРТ. Типичный
рак почки при УЗИ представлен эхоплотным
образованием, при КТ с контрастированием
с меньшим усилением плотности, чем норамальная
радом расположенная почечная паренхима.
При МРТ новообразование почки также менее
интенсивно накапливает парамагнитное
вещество, чем нормальная почечная паренхима.
Чувствительность УЗИ в диагностике объемных
образований почки составляет 97 %, томографии
- до 100 %.
Целесообразно начинать обследование
больных с подозрением на опухоль почки
с УЗИ. К признакам опухоли относят неровность
контуров образования и почки, различие
эхоструктуры образования и нормальной
почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналоз
по дистальной границе образования, деформацию
чашечно-лоханочной системы. При центральном
расположении опухоль оттесняет и деформирует
лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется.
При периферическом расположении опухоли
выявляют нормальную лоханку и чашечки,
дефект в корковом слое.
Магнитно-резонансная томография
применяется после проведения УЗИ как
альтернатива КТ, если речь идет о преимущественно
жидкостном характере новообразования.
В настоящее время МРТ - метод выбора при
внутрикавальной опухолевой инвазии для
определения границ тромба. Магнитно-резонансная
томография незаменима у больных с опухолью
почки при хронической почечной недостаточности,
а также непереносимости йодсодержаших
рентгеноконтрастных препаратов.
Отдаленные метастазы чаще
всего локализуются в легких, костях, печени,
головном мозге. Для их обнаружения предложены
различные методы, однако ни один из них
не позволяет полностью исключить наличие
бессимптомных отдаленных метастазов.
Об этом свидетельствуют многочисленные
факты появления метастазов рака почки
спустя очень большой срок после нефрэктомии.
Во многих исследованиях на момент установления
диагноза рака почки у 23-40 % больных уже
имелись отдаленные метастазы. С учетом
наибольшей частоты метастазов рака почки
в легких и костях перед операцией необходимо
проводить рентгенографию легких, черепа,
позвоночника, таза, метафизов трубчатых
костей. Для исключения костных метастазов
широко применяют изотопную сцинтиграфию,
а для исключения метастазов в лимфатических
узлах средостения, печени, головном мозге,
легких - КТ и МРТ.
Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ
позволяют выявить объемные образования
почки более чем у 95 % больных, установить
природу заболевания почти у 90 %, определить
стадию рака у 80-85 %. Не все указанные методы
должны использоваться у каждого больного
раком почки. Если при УЗИ имеется типичное
плотное образование в почке, следующим
этапом должна стать КТ, дающая информацию,
необходимую для проведения операции.
Если после УЗИ и КТ возникают сомнения
в плотном или жидкостном характере новообразования,
целесообразна его пункция с возможной
кистографией и биопсией.
Дифференциальная
диагностика при опухоли почки должна проводиться
с солитарной кистой, поликистозом, гидронефрозом,
нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом,
опухолью забрюшинного пространства и
другими заболеваниями, при которых почка
увеличивается и меняет свою конфигурацию.
Проведение дифференциальной диагностики
почечно-клеточного рака в некоторых ситуациях
является крайне трудной.
Лучевое лечение
До сих пор нет еще окончательного
мнения о целесообразности лучевой терапии
при опухолях почки у взрослых. Аденокарциному
почки считают радиорезистентной, а лучевую
терапию — показанной лишь в качестве
паллиативной меры при неоперабельной
опухоли или наличии метастазов для снятия
болей.
Лучевое лечение можно рекомендовать
после нерадикально выполненного хирургического
вмешательства (оставление инфильтрированной
жировой капсулы почки, пораженных метастазами
лимфатических узлов, опухолевого тромба
в почечной или нижней полой вене), до операции
при крайне больших размерах и неподвижности
опухоли, при явно неоперабельной опухоли
или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения
гематурии).
Химиотерапия
Применение противоопухолевых
химиопрепаратов при раке почки малоэффективно
в связи с нечувствительностью к ним как
самой опухоли, так и ее метастазов.
Гормонотерапия
В последние годы получило распространение
применение гормонов (антагонисты эстрогенов)
при опухолях почки, основанное на том,
что экспериментальные опухоли почки
у самцов хомячков (аденомы и аденокарциномы),
вызванные эстрагенами, поддаются тормозящему
влиянию гормонов противоположного действия
— тестостерона или прогестерона. При
клиническом применении этих гормонов
у больных с далеко зашедшим раковым процессом
в почке, подтвержденным гистологически,
и с множественными метастазами в половине
случаев достигается субъективное улучшение,
а иногда и объективное (регрессия легочных
или костных метастазов).
В нашей стране с определенным
успехом применяют при раке почки, в далеко
зашедшей стадии, рецидивах и метастазах
его отечественный препарат оксипрогестерона
капронат (по 250/500 мг/сут внутримышечно
не менее 3 мес). Этот препарат улучшает
течение болезни после оперативного вмешательства,
в том числе резекции почки по поводу рака.
Прогноз
Прогноз зависит прежде всего
от стадии опухоли почки, т. е. от сроков
распознавания заболевания. Наихудшие
отдаленные результаты лечения зарегистрированы
у больных с прорастанием почечной вены
и метастазами. Особенно неблагоприятен
прогноз у неоперированных больных. По
мере роста первичной опухоли или распространения
метастазов состояние неуклонно ухудшается:
нарастают общая слабость, истощение,
во многих случаях — лихорадка, гематурия,
сильные боли. Смерть наступает от тяжелой
интоксикации, кахексии, анемии.