Основной диагноз:бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в ле

Министерство образования и науки Российской Федерации

Пензенский  Государственный  Университет

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

 

Кафедра терапии

 

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. Олейников В. Э.

 

Курсовой проект

Академическая история болезни

Бахтеева Зинаида Степановна

 

Основной диагноз:бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в левом легком

 

Осложнения: Дыхательная недостаточность 1 степени .

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь. 1степень. 2стадия. Риск средний.

 

Куратор: студент 4 курса группы 11лл8

Григорьев Андрей Олегович              

Руководитель: к.м.н., доцент

                Герасимова Анастасия Сергеевна

Время курации: с 11.6.15 по19.6.15

 

 

 

 

Пенза 2015

1.Паспортные данные.

 

Фамилия Имя Отчество Бахтеева Зинаида Степановна

Возраст 6.07.1950г., 65лет

Местожительства Пензенская обл. Малосердобинский р-н

Дата и час поступления 10. 06.2015 г   1110 

Пол	Женский
Профессия	домохозяйка (пенсионерка)

Дата курации с 11.6.15 по 19.6.15

 

2. ЖАЛОБЫ (на момент курации)

Приступы удушья до 3 раз в сутки (в том числе ночью до 1-2), которые провоцируются физической нагрузкой, резкими запахами, заложенность и тяжесть в грудной клетке, затрудненное свистящее дыхание, приступообразный с небольшим количеством слизисто-гнойной вязкой мокроты кашель, одышку при минимальной физической нагрузке (ходьбе до 20 м), слабость, потливость, периодически повышение АД, отеки на ногах.

 

                         3.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

                                         (АNAMNESISMORBI).

Появились ухудшение с середины мая 2015 года после переохлаждения – в течение 3 дней высокая температура (до 39,5°С), участились приступы удушья, усилились кашель с вязкой гнойной мокротой, слабость, прогрессирует одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке. Лечилась амбулаторно по месту жительства. Получала антибиотики, эреспал. Температура нормализовалась, уменьшился кашель и количество мокроты, однако сохраняются вышеуказанные жалобы, нарастает одышка. Консультирована пульмонологом ОЛДЦ, госпитализирована в отделение пульмонологии ПОКБ им. Н.Н. Бурденко для купирования обострения астмы и БЭБ, коррекции базисной терапии.

 

 

         4.ИСТОРИЯ  ЖИЗНИ 

                                          (ANAMNESISVITAE).

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Социально адаптирована, имеет 2 детей (беременность и роды без осложнений),менопауза с 50 лет. В анамнезе частые простудные заболевания, ОРВИ. Страдает гипертонической болезнью (максимальное АД 180/100, привычное 120/70 мм рт.ст., систематически получает верапамил), хроническим гастритом, хроническим холецисто-панкреатитом. В 1994 году был неврит левого лицевого нерва.

Вредных привычек нет. Гемотрансфузий не было. Профессиональных вредностей не было.

 

                          5.ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 

                             (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

Общее состояние больной: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеническое. рост 157 см, вес 78 кг, ИМТ=31 кг/м² – ожирение 1 степени. Осанка прямая.

Температура:36,7°С

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: Цвет кожи бледно-розовы без пигментации. Высыпаний и кровоизлияний на коже нет. Сосудистых изменений не выявлено. В правойповздошной области имеется белый, безболезненный  рубец размерами 5см. Трофических изменений не наблюдается. Опухолей нет. Влажность кожи немного снижена. Женский тип оволосения. Ногти правильной формы, розового цвета. Видимые слизистые розовые, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: жировая клетчатка умеренно развита, место наибольшего отложения живот. Отеков нет. Безболезненная, крепитаций нет.

Лимфатические узлы: лимфоузлы( затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, локтевые, подколенные) не пальпируются.

Зев: розового цвета, неотечны, средней величины, безналета.

Мышцы: степень развития мышц удовлетворительная. Сила  и тонус сохранены, симметричны. Мышцы безболезненны при пальпации.

Кости: ости не деформированные, безболезненны при пальпации и поколачивании. Симптом «Барабанных палочек» отрицательный.

Суставы: правильной формы, неотечны, безболезненны, симметричны. Кожа над суставами не изменена. Движения в суставах в полном объеме. Температура в области сустава не изменена.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделений и кровотечений из носа нет.

Гортань: не деформированная, розовая, неотечная. Голос тихий, чистый.

Грудная : Грудная клетка нормостеническая, эмфизематозная, левая ее половина уменьшена в объеме, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, при пальпации ригидная, безболезненная, бронхофония ослаблена на симметричных участках с обеих сторон. Окружность грудной клетки 104 см. ЧД 27 в 1 минуту.SpO2=91%.

При перкуссии – слева по лопаточной, задней и средней подмышечным линиям ниже 6 ребра небольшое укорочение легочного звука, по другим полям легочный звук с коробочным оттенком.

При аускультации везикулярное, равномерно ослабленное с обеих сторон дыхание, сухие свистящие рассеянные хрипы по всем лёгочным полям; слева по лопаточной, задней и средней подмышечным линиям ниже 6 ребра небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов.

Дыхание: грудной тип дыхания. Дыхательные движения симметричны. ЧД=18. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдохов и выдохов 1:1.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии:

	Справа	Слева
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди	3 см	3 см
Высота стояния верхушек сзади	На   уровне   остистого   отростка   7   шейного позвонка
Ширина полей Кренига	4,5 см	4,6 см
Нижняягарница легких:
По окологрудиннойлиинии	VI межреберье	не определяется
По срединно-ключичиной линии	VI ребро	не определяется
По передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
По средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
По задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
По лопаточной линии	X ребро	X ребро
По околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По среднеключичной линии	5 см	не определяется
По задней подмышечной линии	6 см	6 см
По лопаточной линии	5 см	5,5 см

 

Аускультация

Основные дыхательные шумы:дыхание ослабленное, везикулярное, также на глубоком выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких.

Побочные дыхательные шумы: отсутствуют

Бронхофония: на симметричных участках одинакова

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр

Осмотр шеи:наружние яремные вены и сонные артерии без измннений

Осмотр области сердца: выпячивании в области сердца нет. Видимых пульсаций не выявлено.

Пальпация

Верхушечный толчок: в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии, локализованный, положительный, усиленный.

Сердечный толчок: не выявлен

Эпигастральная пульсация: не выявлена

Дрожание в области сердца: нет

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца:

Правая -по правому краю  грудины

Левая – по среднеключичной линии в 50м межреберье

Верхняя- 3е межреберье

Поперечник относительной тупости сердца 14см.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Конфигурация сердца митральная

Абсолютная тупость сердца

Правая – левый край грудины в IVмежреберье

Левая – в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии

Верхняя – на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны: ритмичные, приглушенные, правильные.

Раздвоения и расщепления основных тонов, а так же наличие патологическийIII и IV тонов не выслушиваются

Шумы: отсутствуют

Шум трения перикарда: отсутствуют

Исследование сосудов,

Исследование артерий: при пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, и артерий тыла стопы эластичные, ровные, не извитые, выраженной пульсации нет. Пульсация аорты в яремной ямке не пальпируется.

Артериальный пульс: ЧСС=110 одинаковый на обеих руках, ритмичный, наполненный, ненапряженный.

Артериальное давление: 130/70 на обеих руках.

Исследование вен: набухания и видимой пульсации на яремных венах нет. Расширение поверхностных вен на теле не выявлены. При пальпации безболезненны и уплотнений.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧШНЫЙ ТРАКТ

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, без налета и трещин. Зубы без патологических изменений. Мягкоге и твердое нёбо розовое, без налета и геморрагий. Специфического запаха изо рта нет.

Живот: симметричный. Участвует в акте дыхания. Окружность живота 95см. Вправойповздошнойобласти имеется белый, безболезненный  рубец размерами 5см.

Перкуссия

Тимпанический перкураторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация

Поверхностнаяориентировачная пальпации

Живот безболезненный,мышцы не напряженны, расхождений прямых мышц нет. Симптом Щеткина-Брюмберга отрицательный. Поверхностных опухолей необнаружено.

Глубокая пальпация

При глубокой пальпации сигмовидной, ободочной, слепой кишки болезненности не выявлено, округлой формы, плотной консистенции, поверхность ровная, подвижная. Урчаний нет. Опухоли не обнаружены.

 

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр

Выпячивания и деформации в области правого подреберья  не обнаружено. Дыхание в этой области не ограниченно.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии –10 см,  срединной линии тела – 9 см, левой реберной дуге – 7 см. Желчный пузырь перкуторно не определяется.

Пальпация.

 При пальпации печень  мягкой консистенции. Нижний край  печени прощупывается ниже реберной  дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся. Желчный пузырь не прощупывается.

 

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр

Выпячивания и деформации в области селезенки не выявляются.

Перкуссия

Длинник селезенки, располагающийся по X ребру, составляет      9 см, поперечник – 7 см.

Пальпация

 Селезенка не пальпируется.

Аускультация

Наличие трения брюшины в области левого подреберья нет

 

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация

Железа безболезненна,  не увеличена, без уплотнений.

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Осмотр

Поясничная область: кожа не гиперемированная, без припухлостей. Надлобковая область:выбуханий в области лобка нет

Перкуссия

Поясничная область: симптом Пастернацского отрицательный

Надлобковая область: выявляется тимпанический перкуторный звук, при перкуссии почек симптом поколачивания отрицательный.

Пальпация

Почки: в положении лежа и сидя не пальпируются

Мочевой пузырь: не пальпируется

Болевые точки: верхняя мочеточниковая точка, средняя мочеточниковая точка, реберно-позвоночная точка,  реберно-поясничная точка безболезненны.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Признаки патологического ожирения или нарушения питания не выявляются. Щитовидная железа нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненна. Вторичные половые признаки хорошо выражены.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Осмотр.

Сознание ясное, пациентка хорошо идёт на контакт, в обстановке и во времени ориентирована правильно. Сон нарушен за счет ночных приступов удушья

Обоняние и вкус в норме.

Подвижность глазных яблок, величина и  форма зрачков соответствуют норме. Реакция зрачков на свет сохранена.

Со стороны слуха и вестибулярного аппарата патологии не выявлено.

Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме.

Координация движений в норме.  Походка нормальная.

 

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ  И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз:Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести. Гормонозависимость. Бронхоэктатическая болезнь, бронхоэктазывS8,S9-10 левого легкого, стадия обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДНII. Гипертоническая болезньIII стадия, риск средний.ХСНIIБ стадия, ФКII