Основной диагноз:бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в ле

7. ПЛАН ОБСЛЕВОВАНИЯ

1. ОАК
2. ОАМ + глюкоза + осмолярность
3. Кровь на общий белок, глюкозу, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, калий, натрий, СРБ
4. Кровь на общийIg E
5. Общ. ан. мокроты, аллергическое воспаление, окраска по Граму, посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам

ЭКГ

6. Спирография

8.РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО  И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ  БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови:

1. Клинический анализ крови:

Гемоглобин - 139 г/л

Лейкоциты - 7,3 х 10 /л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

эозинофилы - 2%

лимфоциты - 28%

моноциты - 6%

СОЭ - 10 мм/ч

Эритроциты 4,5

Цв. Показатель 0,9

2. Биохимический анализ крови:

Глюкоза 3,4.

Мочевина 3,7

АлАт 66

АсАт 38

Билирубин своб. 11

 

 

Анализы показателей свертываемости крови

	17.10.14	18.10.14	норма
ПТИ	77	77,1	70-125
АЧТВ	37	45	24-35
Фибриноген	3,87		2-4

 

 

3. анализ мочи

Кол-во: 40

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 – 1   в поле зрения

 

 

4.кровь на RW, ВИЧ, АТ к HBsAg и HCV

Кровь на RW отрицательно (экспресс-метод).

 

5.группа крови, резус-фактор

Методом моноклональных антител (цоликлонов) установлена А (II) группа крови  и  Rh ( + ) положительный резус – фактор.

 

6. ЭКГ:  Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС.

 

7. Рентген органов грудной  полости.

. Обзорная рентгенограмма органов  грудной полости: Кровенаполнение  легких  в

норме, признаки умеренной легочной гипертензии, , бронхоэктазывS8,S9-10 левого легкого, стадия обострения. Эмфизема легких.

8.Спирография.

ОФВ1 2,20 1,2 57%

ПСВ 2,67 1,3 58%

 

Заключение. 
Заключение: тяжелое нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам.

9. ОСНОВНЫЕ СИМПТОПЫ И  СИНДРОМЫ.

Симптомы

1.Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

2. Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: часто  болеет ОРВИ, в 58 год впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты в анамнезе.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и  лейкоцитоз.

 

11. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ  И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в левом легком

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалобы: одышка при нагрузке.

2) Данные анамнеза: часто  болеет ОРВИ, в 58 год впервые развился приступ затрудненного дыхания. Повторные бронхиты в анамнезе

3) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и  лейкоцитоз.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез любой формы бронхиальная астмы состоит в формировании гиперреактивности бронхов, проявляющейся спазмом бронхиальных мышц, отеком слизистой оболочки бронхов (вследствие повышения сосудистой проницаемости) и гиперсекрецией слизи, что приводит к бронхиальной обструкции и развитию удушья. Бронхиальная обструкция может возникать как в результате аллергической реакции, так и в ответ на воздействие неспецифических раздражителей  физических (вдыхание холодного воздуха, инертной пыли и др.), химических (например, озона, сернистого газа), резких запахов, изменений погоды (особенно падение барометрического давления, дождь, ветер, снег), физической или психической нагрузки и т.д. Конкретные механизмы формирования гиперреактивности бронхов изучены недостаточно и, вероятно, неодинаковы для разных этиологических вариантов бронхиальная астмы с различным соотношением роли врожденных и приобретенных нарушений регуляции бронхиального тонуса. Важное значение придают дефекту b-адренергической регуляции тонуса бронхиальной стенки, не исключается и роль гиперреактивности a-адренорецепторов и холинорецепторов бронхов, а также так называемыйнеадренергической-нехолинергической системы. Острая бронхиальная обструкция в случае атонической бронхиальная астмы развивается при воздействии на бронхиальные стенки медиаторов аллергической реакции I типа. Обсуждается возможная патогенетическая роль в реакции иммуноглобулинов G (субкласса lgG4). С помощью ингаляционных провокационных тестов с атопическими аллергенами установлено, что они могут индуцировать как типичную немедленную реакцию (через 15--20 мин после контакта с аллергеном), так и позднюю, которая начинается через 3--4 ч и достигает максимума через 6--8 ч (примерно у 50% больных). Генез поздней реакции объясняют воспалением бронхиальной стенки с привлечением нейтрофилов и эозинофилов хемотаксическими факторами аллергической реакции I типа. Есть основания полагать, что именно поздняя реакция на аллерген значительно усиливает гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители. В ряде случаев она является основой развития астматического статуса, но последний может быть обусловлен и другими причинами, возникая, например, после приема нестероидных противовоспалительных средств у больных аспириновой бронхиальной астмой, при передозировке адреномиметиков. после неправильной отмены глюкокортикоидов и т.д. В патогенезе астматического статуса наиболее значимыми считают блокаду b-адренорецепторов и механическую обструкцию бронхов (вязкой слизью, а также вследствие отека и клеточной инфильтрации их стенок).

13. . ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Цели терапии БА:

Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания

Уменьшение частоты и выраженности обострений

Предотвращение угрожающих жизни состояний и летальных исходов

Нормализация или улучшение показателей внешнего дыхания

Восстановление и поддержание жизненной активности, включая переносимость физических нагрузок

Отмена и ограничение потребности в бронхиальной терапии

Предупреждение инвалидизации

 

1)Диета.

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами для данного ребенка (мёд, цитрусовые, шоколад ),

2. Прекращение контакта  с аллергенами.(шерсть животных,пыль,пыльца  растений)

3)Патогенетическая терапия-(противовоспалительная)-ингаляционные  кортикостероиды ( альдецин ) Оказывает  выраженное противовоспалительное, антиэкссудативное и противоаллергическое  действие. Стабилизирует клеточные  мембраны, уменьшает отек эпителия  и секрецию слизи бронхиальными  железами. Применение препарата  улучшает показатели функции  внешнего дыхания, восстанавливает  реакцию бронхов на бронходилататоры. 4)Бронхорасширяющая терапия для  длительного применения –м холиноблокатор+в2адреномиметик. Комбинированный препарат с выраженным  бронхолитическим эффектом,-Беродуал.

5) Серетид – комбинированный  препарат, содержит салметерол и  флутиказонапропионат, которые обладают  разными механизмами действия. Салметерол  предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказонапропионат улучшает  легочную функцию и предотвращает  обострения. Серетид может быть  альтернативой для пациентов, которые  одновременно получают агонист  бета2-адренорецепторов и ингаляционныйглюкокортикостероид

6) блокатор Н1 гистаминовых  рецепторов (Цетрин)Снижает гистаминоиндуцированнуюбронхоконстрикцию. Предупреждает развитие и облегчает  течение аллергических реакций.

7)симпатомиметик-местное  сосудосуживающее действие –нафтизин  капли в нос 0,1%

8)ЛФК

9)массаж грудной клетки

10) магнитоИК-лазерная терапия  по схеме лечения аллергического  ринита-8 процедур

Rp: Sprei  «Aldecinum» 100 dosis № 1 (0.05mg/dosis)

     D.S. Принимать по1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день

 

Rp:Seretid 25|250

D.S по 2 дозы 2 раза в день(7.00 и 20.00)

 

Rp:Cetirizine 0.01

D.S.принимать 1 раз в день(13.00)

 

Rp:Sol. Naphthyzini 0.1 %

D.Sинтраназально (7.00,12.00,20.00)по 1-2 капли в каждую ноздрю

 

Rp:Beroduale

D.S. По 1 дозе 3 раза в день 

14. ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

17.06.2015

Пациентка жалуется на частые (до 10-12 раз/сутки) приступы удушья. Состояние

Больного  удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы обычной

окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность снижена.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Небольшие отеки на нижних

конечностях. Дыхание глубокое, частота дыхания 28 в минуту. АД 130/90. Пульс

112 уд./мин. При перкуссии  определяется притупление перкуторного  звука.

Аускультативно над легкими выслушиваются свистящие хрипы на высоте вдоха.

Голосовое дрожание ослаблено.

16.04.2015

Пациентка жалуется на удушье в утренние часы. Состояние больного

удовлетворительное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски,

слизистые бледно-розовые. ЧДД 26 в минуту. АД 130/110. Пульс 116 уд./мин.

Перкуторно - притупление звука. Свистящие хрипы на вдохе. Удушье купирует

Сальбутамолом.

19.04.2015

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Ходит по палате.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. ЧДД 26 в минуту. АД 130/90.

Пульс 110 уд./мин., удовлетворительного наполнения, напряжения. Дыхание визикулярное. Приступы одышки отмечаются значительно реже, хорошо

купируются Сальбутамолом.

 

 

15. ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ

Для здоровья -  благоприятный. Было своевременно предоставлено медикаментозное лечение.

Для жизни – благоприятный. На данном этапе заболевание жизни больного не угрожает.

Для работы – частично благоприятный. Больной рекомендовано  ограничить физические нагрузки.

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Бахтеева З.С находилася в отделении №5 ГБУЗ «ПОКБ им. Н.Н.Бурденко» с 1-10.06.15 по 19.06.15 с диагнозом

 бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в левом легком

Из анамнеза –бронхиальная астма лёгкой степени тяжести в первые возникшая. Проявляется  приступами одышки, сухим кашлем) .Стоит на учёте по поводу Гипертонической болезни. Обьективно: состояние лёгкой степени тяжести, носовое дыхание не затруднено ,в легких-жесткое дыхание,

Лабороторно:  в ОАК эозинофилия. Клинический диагноз:

Основной: бронхиальная астма (фаза обострения),бронхоэктопическая болезнь бронхов тяжёлая форма фаза обострения бронхоэктазы в левом легком

 Осложнения: ДН1ст

Назначено соответствующее лечение:

 

Беродуал по 1 дозе 3 раза в день

Серетид 25мкг по 2 дозы 2 р/д

Цетрин 10 мг 1 р/д

массаж грудной клетки ежедневно в теч 10 дней

За время пребывания в стационаре приступов бронхиальной астмы у пациентки не было.что подтверждает адекватность назначенного лечения. В плане ведения больной продолжить наблюдение, провести назначенные лабораторные и функциональные исследования, продолжить лечение по настоящей схеме.

Список литературы:

 

1. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Патерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Пер. с англ., доп. Чучалин А.Г., Гущин И.С., Улумбеков Э.Г., Фассахов Р.С. ред. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.
2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. Палеев Н.Р. ред. М.: Медицина, 1990.
3. Бронхиальная астма. В 2 т. Чучалин А.Г. ред. М.: Агар, 1997.
4. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей: в 3 т. Комаров Ф.И. ред. М.: Медицина, 1996.
5. Дифференциальная диагностика внутренних болезней (пер. с нем.). Хэгглин Р. М.: Триада-Х, 1997.

Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов АВ. 3- е изд., доп. и перераб. М.: Мед. информ. агентство, 1999.

1. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. М.: ВЛАДОС, 1998.
2. Клиническая иммунология и аллергология. Пер. с англ. М.: Практика, 2000.
3. Лекарственные средства: 5000 наименований лекарств, препаратов и их форм: Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания: Справ. 8-е изд. перераб. доп. Клюев М.А. ред. М.: ЛОКУС, 2000.
4. . Мёрте Дж. М. Справочник врача общей практики (пер. с англ.): Практика, McGrow-Hill, 1998.
5. Мухин Н.А., Моисеев B.C. Основы клинической диагностики внутренних болезней. М.: Медицина, 1997.