Презентация на тему:
Основные опухолевые маркеры.
Выполнила: врач-интерн
Жижила Н. С.
Опухолевые маркёры, онкомаркёры (ОМ)
- — это сложные вещества, чаще всего, глико- или липопротеиды. ОМ формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток или же под действием опухоли происходит их индукция в других клетках. Так или иначе ОМ попадают в кровеносное русло и определяются в периферической крови. В идеале ОМ должны продуцироваться только клетками злокачественной опухоли, и не должны определяться у здоровых людей и у лиц с доброкачественными патологиями. Но в действительности не найдено ни одного маркёра, специфичного только для опухоли.
- Диагностическая значимость
опухолевого маркёра определяется тремя
характеристиками: диагностической чувствительностью,
диагностической специфичностью и дискриминационным
уровнем или дискриминационной концентрацией
(ДУ, ДК).
- ДУ представляет собой
допустимую верхнюю границу концентрации
ОМ у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными
заболеваниями. Все значения маркёра,
которые превышают ДУ считаются положительными
или патологически повышенными.
Показания к использованию основных ОМ
Маркёр
Опухоль |
АФП |
ХГЧ |
ПСА |
РЭА |
СА
125 |
СА
15.3 |
СА
19.9 |
СА
72.4 |
SCC |
CYFRA |
UBC |
НСЕ |
Простата |
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Герминомы |
+++ |
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Яичники |
|
|
|
|
+++ |
|
+ |
+ |
|
|
|
|
Шейка матки |
|
|
|
++ |
|
|
|
++ |
+++ |
|
|
|
Хорион |
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Молочная железа |
|
|
|
++ |
|
+++ |
|
|
|
|
|
|
Толстая кишка |
|
|
|
+++ |
|
|
++ |
|
|
|
|
|
Желудок |
|
|
|
++ |
|
|
++ |
++ |
|
|
|
|
Пищевод |
|
|
|
+ |
|
|
|
|
+ |
|
|
|
Поджелудочная
железа |
|
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
Печень: ГЦК
ХК |
+++ |
|
|
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
Мочевой
пузырь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
+++ |
|
Лёгкое |
|
|
|
+++ |
|
|
|
|
|
+++ |
|
+++ |
Нейро-бластома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
++ |
Рак яичников (РЯ)
- Злокачественные опухоли яичников по гистологическому типу делятся на три основных группы:
эпителиальные, герминогенные и стромальные.
- Под РЯ обычно подразумеваются злокачественные опухоли яичников
эпителиального происхождения.
- Среди них наиболее часто встречаются
серозные, муцинозные и эндометриоидные.
- Диагностика. При анализе результатов
СА125 важно учитывать возраст больных.
У молодых женщин повышение уровня СА125
может быть связано с определёнными физиологическими
состояниями (менструация, беременность),
с различными воспалительными заболеваниями
придатков, эндометриозом и т.п. У женщин в постменопаузе воспалительные процессы в органах таза встречаются редко, поэтому уровень СА125 выше 65Е/мл, в особенности при наличии кистозных образований, выявленных клинически или на УЗИ, означает РЯ с вероятностью 90%. В то же время необходимо учитывать, что уровни СА125 могут быть повышенными при любых патологиях, связанных с воспалением брюшины, плевры или перикарда и не всегда указывают на РЯ, если нет чётких клинических данных об изменениях в этом органе. Окончательный диагноз рака яичников возможен лишь при исследовании гистопатологический образцов, полученных при операции.
Рак шейки матки (РШМ)
- Маркёром выбора является SCC.
- Диагноз. Диагноз РШМ основывается на гистопатологических данных.
- Прогноз. SCC может быть использован в дополнение к прогностическим факторам, принятым при отборе пациенток для различных протоколов или чтобы идентифицировать лиц с умеренным риском для назначения адъювантной терапии. Повышенные сывороточные уровни SCC на момент диагноза в клинической стадии 1В или ПА РШМ связаны с
3-кратно более высоким риском рецидива, вне зависимости от диаметра опухоли, градации или наличия метастазов в л/узлах.
- Мониторинг. Регулярное определение SCC каждые 3 мес способствует выявлению рецидива в преклинической фазе — за 2-6 мес до появления симптомов. Это может иметь значение при отборе пациенток для лучевого или оперативного лечения. Повышение уровня SCC, регистрируемое в 2 последовательных определениях, означает прогрессирование или рецидив в 76% случаев, при этом частота ложноположительных результатов составляет 2,8-5%.
- SCC не является маркёром, специфичным для РШМ. Его повышенные уровни наблюдаются при различных плоскоклеточных неоплазмах.
Рак эндометрия (РЭ)
- Не существует опухолевых маркёров,
обладающих достаточной чувствительностью
и специфичностью, пригодных для скрининга
раннего рака эндометрия, и опухолевые
маркёры вносят незначительный вклад
в диагностику этого заболевания. Для
мониторинга пациентов с РЭ наилучшим
маркёром признан СА125, повышенные уровни
которого наблюдаются примерно у 60% больных
с распространённым заболеванием. Однако,
как и в случае с SCC при РШМ, нет доказательств, что мониторинг с серийным определением СА125 повысит выживаемость пациентов.
Трофобластические опухоли
(ТО)
- Маркёром выбора при ТО является ХГЧ,
уровень которого повышается всегда (в
100% случаев) и коррелирует с объёмом поражения при пузырном заносе, инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме — патологических формах, составляющих 98% всех ТО.
- Диагноз. Диагностическая
чувствительность ХГЧ в отношении ТО приближается
к 100%. Несмотря на это скрининг в общей
популяции с использованием ХГЧ не показан
по причине низкой заболеваемости. В противоположность
этому, у пациенток с повышенным риском
(персональная или семейная история молярной
беременности, проживание в эндемичных районах, недостаточное потребление белков животного происхождения и - каротина, поздняя беременность) ТО регистрируются в 10 - 15 раз чаще, чем в общей популяции. При подозрении на ТО определение ХГЧ оказывается очень полезным, поскольку любое повышение ХГЧ, не связанное с беременностью или недавним абортом, свидетельствует о наличии ТО.
Рак молочной железы (РМЖ)
- При РМЖ наибольшее распространение
получили ОМ раково-эмбриональный антиген
(РЭА) и СА15.3. Другие представители семейства
гена MUC-1, такие как MCA, CA549, BR27-29, BRMA и др. имеют чувствительность и специфичность аналогичные таковым у СА15.3.
- Диагноз. Чувствительность ОМ у пациентов с ранним РМЖ низка (15-35%), поэтому они не используются в диагностических целях. Низкие уровни ОМ у пациентов с подозрением на РМЖ не исключают наличие опухоли, ни первичной, ни метастатической. С другой стороны, высокие уровни ОМ почти всегда отражают наличие метастатического процесса.
- Прогноз. Сывороточные уровни ОМ зависят от стадии заболевания. Они значительно выше у пациентов с поражением лимфоузлов, чем без поражения, и при опухолях больших размеров по сравнению с небольшими опухолями. Взаимосвязь с основными прогностическими факторами предполагает возможное прогностическое значение этих ОМ.
Рак предстательной железы (РПЖ)
- Наиболее важным маркёром в диагностике
и ведении ПРЖ является простат — специфический антиген (ПСА).
- Скрининг. В соответствии
с рекомендациями American Cancer Society (1), всем мужчинам, начиная с 50 лет, показан ежегодный скрининг с определением уровня ПСА и использованием пальцевого ректального исследования (ПРИ). Для лиц с повышенным риском — афро-американцев и мужчин с семейной историей РПЖ — скрининг показан в более молодом возрасте (45 лет). В этих группах РПЖ может развиваться значительно раньше, чем в общей популяции, и протекать более агрессивно. У мужчин с семейной историей РПЖ 1-й степени родства заболевание диагностируется в ещё более раннем возрасте, и скрининг можно начинать с 40 лет. Рекомендации по частоте тестирования этих лиц при скрининговом наблюдении зависят от исходного уровня ПСА. Если исходный уровень ниже 1 нг/мл, тестирование можно начинать в 45 лет; при значениях в диапазоне 1-2,5 нг/мл — ежегодно; при ПСА 2,5 нг/мл и выше необходимо дополнительное обследование, и, возможно, проведение биопсии. К настоящему времени появились первые результаты рандомизированных исследований, свидетельствующие о том, что использование ПСА-скрининга сопровождается повышением: а) выявляемости РПЖ; б) доли раннестадийного РПЖ; в) выживаемости, связанной с лечением раннестадийных, курабельных раков (2). Однако, не все безоговорочно принимают сторону рутинного ПСА-скрининга. Имеются опасения, что использование ПСА приведёт к гипердиагностике и лечению клинически не значимых раков Целесообразность ПСА-скрининга будет доказана, если в результате рандомизированных исследований появятся обоснованные доказательства того, что раннее выявление и лечение РПЖ снижает смертность, обусловленную этим заболеванием. (3).
- Возрастные критерии. С возрастом концентрация ПСАобщ. несколько увеличивается, что связано с гиперпластическими процессами в ПЖ. Поэтому были предложены возрастно-специфические ДУ: до 49 лет — 2,5 нг/мл; 50-59 лет — 3,5; 60-69 — 4,5; старше 70 лет — 6,0 нг/мл).
Колоректальный рак, рак толстой
кишки (РТК).
- Определяющим ОМ при РТК является раково-эмбриональный
антиген (РЭА). Комплиментарный маркёр — СА19.9.
- Диагноз. Верхняя граница нормы для не курящих составляет 2,5-5,0 нг/мл; для здоровых курильщиков — 7-10,0 нг/мл. Несмотря на то, что 70-90% пациентов с аденокарциномой кишечника имеют повышенный уровень РЭА в крови, его чувствительность при ранних стадиях заболевания достигает лишь 20%. Положительные значения РЭА у пациентов с симптомами не могут рассматриваться как показатель злокачественного роста, поскольку различные доброкачественные состояния связаны с повышенными уровнями РЭА. Однако, доброкачественные патологии редко вызывают значительное повышение (выше 10 нг/мл) маркёра и не вызывают резкого прогрессивного увеличения его концентрации, как это наблюдается при раке. У пациентов с соответствующими симптомами и значениями РЭА выше 20 нг/мл имеется высокая вероятность рака.
Рак поджелудочной железы (р.п.ж.)
- Маркёром выбора при р.п.ж. является СА199.
Однако пациенты с редкой группой крови Le (a- b-) (от 3 до 7% популяции) не способны экспрессировать СА 19-9, что cледует учитывать при интерпретации результатов.
- Диагноз. ДК СА19.9 составляет 37-40 Е/мл. Часто при обращении пациенты с р.п.ж. имеют высокие уровни СА199: в 70% — выше 1000 и в 60% — выше 10000 Е/мл. В среднем чувствительность СА19.9 в отношении р.п.ж. 80%, специфичность около 84%. Однако следует учитывать, что лишь 55% пациентов с опухолью менее 3 см в диаметре имеют повышенный уровень маркёра. Кроме того, повышенные уровни СА199 наблюдаются при доброкачественных заболеваниях (панкреатиты, желтуха), что ограничивает диагностическое использование СА19.9, особенно в ранних стадиях болезни.
- Прогноз и мониторинг. Потенциально СА19.9 может использоваться для прогноза и мониторинга р.п.ж., однако в отсутствии эффективной терапии роль этого ОМ остаётся дискутабельной.
Рак желудка (РЖ)
- ОМ при РЖ — СА72.4, СА199 и РЭА. СА72.4
- Диагноз. При первичном обращении у больного с верифицированным РЖ все эти ОМ могут быть отрицательными, или незначительно повышенными, хотя описаны отдельные случаи, когда у пациентов с высокими значениями ОМ выявляли ранний рак желудка в преклинической фазе, и специалисты ставили диагноз лишь после этих результатов. При специфичности 95% чувствительность первичной диагностики для СА72.4, РЭА и СА19.9 составляет 48%, 43% и 41%, соответственно; у пациентов с отдалёнными метастазами — 69%, 54% и 48%. При метастатическом поражении яичников (опухоль Крукенберга) часто бывает повышенным уровень СА125. Имеются данные о том, что анализ РЭА в желудочном соке может быть полезен для выявления пациентов с высоким риском рака желудка.
- Мониторинг. С использованием ОМ удаётся выявить около 60% пациентов с рецидивом рака желудка. Иногда возможны неспецифические повышения ОМ, но их можно вычленить при серийных определениях.
Первичный рак печени (ПРП)
- У взрослых наиболее частой формой
первичного рака печени (90%) является гепатоцеллюлярный
рак (ГЦР), второе место (~10%) занимает холангиокарцинома (ХК) и ~1% приходится на саркому. У детей наиболее важным первичным раком печени является гепатобластома (ГБ).
- ГБ всегда и ГЦК в 80-90% случаев
связаны с повышенными значениями АФП.
ХК редко сопровождаются повышением АФП,
но почти всегда СА199-положительна; при
смешанном типе — холангиокарцинома-гепатоцеллюлярная карцинома повышены оба маркёра — АФП и СА199. Саркомы являются маркёр-отрицательными.
- Скрининг. Определение ОМ в целях раннего выявления рака в общей популяции не целесообразно. Однако в группах риска, куда входят пациенты с циррозами печени и активными хроническими гепатитами В и С, вероятность заболеть ПРП в 100 р. выше, чем в общей популяции. Этим пациентам рекомендуется определять АФП каждые 3 мес, и проводить УЗИ каждые 4-6 мес. Носители гепатита В, у которых не наблюдается заболеваний печени, могут подвергаться скринингу не так часто.
- Если при серийных
определениях концентрация АФП у больных
снижается, можно думать о регенеративных
процессах в печени. Если же уровень АФП
будет нарастать, можно быть уверенным,
что имеет место злокачественное перерождение
ткани. Однако, окончательный диагноз
первичного рака печени может быть установлен
лишь посредством гистологического исследования.
- Диагноз. При первичной диагностике 95% больных имеют патологический уровень АФП, 68% имеют уровень выше 100 нг/мл и 40% — выше 10000 нг/мл. Заболеваемость вторичным (метастатическим) раком печени превышает заболеваемость первичным раком на 50%. Обычно метастазы в печень из других органов не вызывают патологического повышения АФП. И лишь около 7% больных с метастатическим поражением печени имеют повышенные значения АФП, но они редко превышают 100нг/мл.