Основные принципы лечения острых отравлений лекарственными средствами и ядами

На первом месте из методов  естественной детоксикации организма находится промывание желудка, однако при выполнении такой простой и довольно малоболезненной процедуры возможна аспирация промывных вод, особенно у пострадавших, находящихся в предкоматозном и коматозном состоянии. Для предотвращения этого осложнения у данного контингента больных промывание желудка необходимо производить на фоне интубации трахеи с использованием приема Селлика.

Метод форсированного диуреза  является достаточно универсальным  способом ускоренного выведения  ядов из организма. Данный способ лечения  должен осуществляться под постоянным контролем ЦВД и почасового диуреза. Внутривенно производится водная нагрузка в объеме 1,5—2 л физраствора или 5% р-ра глюкозы, затем струйно вводятся осмодиуретики типа мочевины или маннитола (15—20% раствор) из расчета 1 — 1,5 г/кг массы тела больного в течение 10—15 мин. или салуретики типа фуросемида в количестве 60—90 мг. В последующем обязательно проводится коррекция уровня электролитов (введение поляризующей смеси, сбалансированных растворов микроэлементов), т. к. большой объем форсированного диуреза сопровождается вымыванием электролитов из плазмы.

Противопоказанием к использованию  метода форсированного диуреза является острая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции почек.

Гипервентиляцию легких (первоначальное значительное увеличение рабочих параметров ИВЛ) как лечебное мероприятие используют при значительном нарушении газового состава крови. Нормализация газов  крови способствует восстановлению нарушенного метаболизма органов  и систем и ускорению естественной детоксикации организма.

При некоторых видах отравлений в качестве метода ускоренной детоксикации организма для очищения кишечника используется назначение слабительных и кишечный лаваж.

Методы искусственной  детоксикации организма. Гемодиализ. Гемосорбция. Методы антидотной детоксикации.

Интракорпоральные методы в настоящее время практически не используются в силу гораздо большей эффективности экстракорпоральных, из них наиболее распространенными является гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ основан на свойстве полупроницаемых мембран  пропускать вещества и ионы размером до 50 нм и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. Во избежание нарушений водно-солевого обмена одновременно в вену вводят электролиты и плазмозамешающие растворы, исходя из данных лабораторных анализов. Широкое распространение гемодиализ получил для выведения водорастворимых ядов (барбитураты длительного действия, са-лицилаты, соединения тяжелых металлов и др.).

Гемосорбция основана на способности активированных углей или ионообменных смол адсорбировать токсические продукты. Особо ценен данный метод при отравлении плохо диализирующими ядами типа психотропных препаратов небарбитуратового ряда, различных алкалоидов, сердечных гликозидов и др. К неблагоприятным моментам использования данного метода, как, впрочем, и гемодиализа, относится частичное разрушение некоторых форменных элементов крови.

При использовании экстракорпоральных методов детоксикации нужно знать показания и противопоказания к их применению для каждого конкретного токсического вещества.

Методы антидотной детоксикации

От правильности использования  соответствующих антидотов, при  их наличии к данному токсическому агенту, во многом зависит прогноз  лечения. При проведении антидотной терапии (AT) нужно учитывать следующие особенности:

1. Данный вид терапии  высоко специфичный, что исключает проведение антидотной терапии без достоверного диагноза.

2. AT наиболее эффективна  в ранней токсикогенной фазе, поэтому чем раньше начинается данный вид лечения, тем больше шансов на успех.

3. Антидоты оказывают  дезинтоксикационное действие, но не устраняют развившиеся органические осложнения на фоне отравления.

В качестве специфических  противоядий (антидотов) в основном используется четыре группы веществ:

1. Адсорбенты контактного  действия (активированный уголь  и др.).

2. Химические противоядия  парентерального действия (унитиол, ЭДТА, тетацин и др.).

3. Биохимические противоядия  (например, реактиваторы холинэ-стеразы, налорфин, этиловый алкоголь, метиленовый синий, антиоксиданты и др.).

4. Фармакологические противоядия  (например, атропин и др.).

5. Антитоксическая иммунотерапия.

Антидоты классифицируют следующим образом:

Антидоты	Токсические вещества
Физико-химические (токсикотропные) антидоты
Контактного действия
Кислоты	Щелочи
Сорбенты	Практически все (исключая металы, цианиды)
Аскорбиновая кислота	Калия перманганат
Калия перманганат	Алкалоиды, бензол
Соли кальция (растворимые)	Щавелевая и фтристоводородная кислоты, фториды
Ацетат аммония	Формальдегид
Меди сульфат	Фосфор (белый)
Натрия хлорид	Серебра нитрат
Спиртовой раствор йода	Свинец, ртуть, хинин, серебро, стрихнин
Крахмал	Йод
Вазелиновое масло	Жирорастворимые яды
Энтеродез	Практически все (исключая металлы; не применять у детей)
Парентерального действия
Протамина сульфат	Гепарин
Комплексоны
ЭДТА	Свинец
Купренил	Медь, ртуть, свинец, золото
Десфераль	Железо
Прусский синий	Таллий
Биохимические и  фармакологические антидоты
Налоксон (налорфин)	Опиаты
Флумазенил (анексат)	Бензодиазепиновые транквилизаторы
Оксимы (диэтиксим, аллоксим, дипироксим и др.)	Фосфорорганические соединения
Спирт этиловый	Метанол, этиленгликоль
Витамин В6	Изониазид, фтивазид
Витамин В12	Цианиды
Витамин С	Метгемоглобинообразователи
Витамин К (викасол)	Дикумарины
Нитриты	Синильная кислота, цианиды
Тиосульфат натрия	Цианиды, натрия и калия  бромид
Метиленовая синь	Метгемоглобинобразователи
Лииоевая кислота (липамид)	Бледная поганка
Цитохром С	Угарный газ
Ацетилцистеин	Парацетамол, дихлорэтан, четыреххлористый углерод
Унитиол	Тяжелые металлы (ртуть, свинец, мышьяк)
Атропина сульфат	Фосфорорганические соединения, М-холиномиметики
Физостигмин (аминостигмин, галантамин)	Центральные М-холиноблокаторы (атропина сульфат, димедрол, амитриптиллин, циклодол)
Глюкагон	Инсулин
Антитоксическая иммунотерапия
Противозмеиная сыворотка	Змеиный яд
Противокаракуртовая сыворотка	Яд каракурта
Антидигоксиновая сьшоротка	Дигоксин

 

Токсическое вещество, вызвавшее отравление - Антидот, доза и способ введения:

1. Антидепрессанты трициклические - Физостигмин (эзерин), аминостигмин 0,1% р-р по 1,0 п/к 
2. Метгемоглобин-образователи - Метиленовый синий, аскорбиновая кислота В/в 1-2 мг/кг до 50-100 мг В/в 200 мг 600 мг/сут  
3. Антикоагулянты непрямого действия - Викасол, витамин К1 1% р-р по 1,0 в/м 
4. Алкоголь - Глюкоза В/в по потребности 
5. Атропин - Физостигмин (эзерин), аминостигмин 0,1% р-р по 1,0 п/к 
6. Барий и его соли - Магния сульфат 5-10 г внутрь 
7. b-адреномиметики - Анаприлин В/в 2,5 мг за 30 мин 
8. b-блокаторы - Глюкагон, изупрел, дофамин, адреналин В/в медленно 5-10 мгВ/в по потребности 
9. Бензодиазепины - Flumazenil (Anexate®) В/в 0,3 мг, затем 0,1 мг/мин 
10. Бромиды - Хлорид натрия В/в, перорально 
11. Галоперидол - Циклодол, кофеин, аминазин В/в, в/м, п/к 
12. Гликозиды сердечные - Калия хлорид, атропин, антидигоксин (антитела FAB) По потребности.80 мг антител на 1 мг гликозидов 
13. Гепарин - Протамин сульфат В/в медленно 1 мл : на 1000 ЕД 
14. Изониазид - Пиридоксин (витамин В6) 1 г на 1 г изониазида 
15. Инсулин, Сахароснижающие сульфаниламиды - Глюкоза,Глюкагон По потребности.В/в, в/м, п/к 1-2 мг 
16. Препараты железа - Десферал Внутрь 5-10 г,в/м по 1-2 г каждые 3-12 ч 
17. Кальция хлорид - Натрия хлорид, магния сульфат В/в капельно 0,9% р-р.В/м 25% р-р 
18. Метанол, этиленгликоль - Этиловый спирт, 4-метилпиразол (Fomepizole®) 1-2 г/кг в сутки.30-50 мг каждые 4-6 часов 
19. Окись углерода, сероводород - Кислород, Ацизол Ингаляции, ГБО, 6% р-ра 1 мл 
20. Опиаты, морфин, кодеин, промедол - Налоксона гидрохлорид В/в, в/м, п/к по 0,4 мг 
21. Парацетамол, бледная поганка - N-ацетилцистеин (Fluimucil®, ACC®Injekt) 140 мг/кг в/в 
22. Синильная кислота, цианиды - Натрия нитрит, Амилнитрит 1% р-р-10,0 в/в повторно Ингаляции (2-3 ампулы) 
23. Соединения тяжелых металлов, таллия и мышьяка - Натрия тиосульфат, Унитиол, Тетацин-кальций, ЭДТАD-пеницилламин, Мекаптид 30% р-р - 5,0-10,0 в/в.5% р-р -5,0-10,0 1мл/10 кг массы. В/в, перорально 2 г/сутки.2-4 г через 6 часов1 г/сутки В/м 40% р-р до 6-8 мл/сут 
24. Укусы змей - Специфическая противозмеиная сыворотка В/м 500-1000 ЕД 
25. Фосфорорганические соединения - Атропина сульфат, Изонитразин, дипироксим, аллоксим, диэтиксим В/в 1 мг по потребности. В первые сутки по показаниям.

 

 

 

Отравления барбитуратами. Патогенез (механизм) отравления барбитуратами. Клиника (признаки) отравления барбитуратами.

Из лекарственных препаратов, отравления барбитуратами занимают заметное место по частоте использования  при бытовых суицидальных попытках.

В зависимости от продолжительности  действия выделяют барбитураты длительного (8—12 часов — фенобарбитал), среднего (6—8 часов — барбитал (веронал), барбитал-натрий (меди-нал) и др. и короткого действия (4—6 часов — этаминал-натрий (нембутал). Смертельной дозой для данных препаратов считается концентрация в крови более 0,1 г/л. Тяжесть состояния пострадавшего усиливается при сопутствующих заболеваниях, особенно печени и почек.

Патогенез отравления барбитуратами. Барбитураты оказывают избирательное  токсическое воздействие на ЦНС, проявляющееся угнетением функции  коры головного мозга вследствие воздействия на метаболизм нервных  клеток через понижение потребления  ими кислорода и нарушения  в цитохромной системе, что, в свою очередь, ведет к расстройству образования ацетилхолина и, следовательно, нарушению передачи нервных импульсов в ЦНС.

Токсическое воздействие  на стволовую часть и продолговатый  мозг приводит к потере сознания и  наступлению коматозного состояния, к нарушению функции дыхания  центрального генеза, что проявляется  уменьшением ДО и МОД; к параличу сосудодвига-тельного центра, предвестником которого является коллаптоидное состояние; к исчезновению болевых, тактильных и сухожильных рефлексов; к нарушению обмена веществ, увеличению теплоотдачи, понижению температуры тела; к угнетению диуреза, а олигоурия способствует повышению уровня остаточного азота в крови; к ваготонии, что проявляется усилением секреции в бронхах.

Сердечно-сосудистая система. Токсические дозы барбитуратов снижают сократительную способность миокарда и тонус гладкой мускулатуры сосудов, что, в свою очередь, способствует уменьшению УО, МОС, ЦВД, падению ПСС, АД. Барбитураты в высоких концентрациях оказывают непосредственное воздействие на капиллярное ложе — повышается его проницаемость, что чревато появлением осложнений в виде отеков легких и мозга. В последующем данный патологический каскад вызывает быстрое появление трофических расстройств в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающих по типу быстро развивающихся пролежней.

Клиника ( признаки ) отравления барбитуратами.

Выделяют 4 основных клинических синдрома:

1. Коматозное состояние  и другие неврологические расстройства.

2. Нарушения дыхания. 

3. Нарушения функции ССС. 

4. Трофические расстройства  и нарушение функции почек.

Развитие коматозного  состояния при тяжелом отравлении барбітуратами.

Умеренное и глубокое оглушение, сопор и умеренная кома (синоним: кома I) каких-либо специфических признаков не имеют.

Для глубокой комы (синоним: кома II) специфическими признаками является выраженная гиперсаливация, бронхорея различной степени. Возможно нарушение дыхания за счет западения языка или аспирации рвотных масс, НО УГНЕТЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА ЕЩЕ ОТСУТСТВУЕТ. Отмечается тахикардия, но выраженного нарушения гемодинамики нет. На ЭКГ, помимо компенсаторной синусовой тахикардии, можно обнаружить диффузные изменения в миокарде. Артериальная гипотензия, олигурия. На ЭЭГ появляются специфические «барбитуровые веретена». В плазме крови отмечается высокая концентрация барбитуратов.

Для запредельной комы (синоним: кома III) отличительным признаком  является НАРУШЕНИЕ ДЫХАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА вследствие угнетения дыхательного центра и быстрое развитие буллезного дерматита.

Неотложная помощь при  отравлениях барбитуратами. Первая помощь при отравлении барбитуратами.

Следует обратить внимание, что при лечении отравлений барбитуратами бывший ранее традиционный метод терапии большими дозами аналептиков (кордиамин, кофеин и др.) оказался малоэффективным при глубокой барбитуровой коме и даже опасным вследствие возможного развития судорожных состояний и дыхательных осложнений, поэтому указанные препараты можно применять лишь у больных с легкой степенью отравления.

Патогенетическим способом лечения следует считать ускоренное освобождение организма от барбитуратов методом форсированного диуреза, а  при наличии признаков дыхательной  недостаточности — перевод больного на ИВЛ. Широкое использование данного  метода при лечении больных с  отравлениями барбитуратами тяжелой  степени произвело своего рода революцию  в токсикологии, сравнимую с эрой антибиотиков в хирургии. Так, если смертность у больных с тяжелой  комой на фоне лечения дыхательными аналептиками составляла 20—30%, то при  лечении методом форсированного диуреза в сочетании с ИВЛ  эта цифра уменьшилась примерно в 10 раз и составляет в настоящее  время 2—3%.

Метод форсированного диуреза  проводится в сочетании с ощелачиванием  плазмы 4% раствором бикарбоната  натрия для быстрейшего удаления барбитуратов из крови. Следует подчеркнуть  важность восполнения электролитов крови при этом методе лечения  и указать на противопоказания (стойкий  коллапс, сердечная астма, острая почечная недостаточность, недостаточность  кровообращения IIБ—III ст.). Контроль проводимой терапии осуществляется путем определения ЦВД, гематокрита, электролитов плазмы, диуреза и, конечно, концентрации барбитуратов в крови и моче. Перевод больного на ИВЛ производится по общепринятым показаниям

У больных с тяжелыми отравлениями наиболее эффективным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция. Следует отметить, что данный метод эффективен как при отравлении барбитуратами, так и психотропными средствами, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе.

Для лечения гипоксического состояния ЦНС рекомендуются большие дозы витаминов: В1 — 2—4 мл 2,5% р-ра, В6— 8—10 мл 5% р-ра, В12— до 800 мкг, С — до 10 мл 5% р-ра, никотина-мид на 5% р-ре глюкозы до 15 мг/кг веса в сутки.

1. В комплексное лечение  отравлений барбитуратами по  показаниям включают сосудистые  средства (допамин и др.), глюкокор-тикоиды, антибактериальные средства, сердечные гликозиды и др. 2. При отравлении седативными средствами никотинамид не применяется.