Основы оперативной хирургической техники, современный инструментарий, нанотехнологии в хирургии

1 — зонд желобоватый; 2 — лопаточка Буяльского; 3 — лопаточка Ревердена; 4 — ретрактор

  
 

Инструменты для  расширения раны. Данная группа инструментов включает острые и тупые крючки, пластинчатые крючки Фарабефа, зеркало брюшное, зеркало печеночное, различные ранорасширители (Микулича, Госсе, «Мини-ассистент» для малоинвазивных операций), трахеорасширитель Труссо, роторасширители, ректальные зеркала. 

 

Инструменты для  расширения раны: 
1—4 — острый и тупые крючки; 5— 7 — зеркала; 8 — ранорасширитель Микулича; 9 — ранорасширитель Госсе; 10 — роторасширитель; 11 — ректальное зеркало

Инструменты для  соединения тканей. Соединение рассеченных  тканей осуществляют с помощью различных  инструментов и аппаратов. Ткани  соединяют путем наложения на них швов с помощью хирургических  игл, которые могут быть прямыми  и изогнутыми, круглыми и режущими.

 

Инструменты для  соединения тканей: 1— 4 - иглодержатели; 5 — иглы хирургические; 6 — игла Дешана

Для продевания нити в ушко иглы, которое имеет прорезь, снабженную двумя пружинящими выступами, нить накладывают на проушину в натянутом  состоянии и с определенным усилием  продавливают ее в рабочее отверстие.  
 
Наименее травматичными являются так называемые атравматические иглы. Это иглы одноразового пользования, нить у них запрессована в тупой конец иглы. 

Проведение иглы через ткани осуществляют с помощью иглодержателей различной конструкции в зависимости от вида операции, характера тканей. 

 

Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие  аппараты, соединяющие ткани с  помощью металлических скрепок.

Все хирургические  инструменты хранят в сухом отапливаемом помещении при температуре 15 — 20 °С. Нельзя хранить вместе с инструментами  активные химические вещества, пары которых  вызывают коррозию металлов (йод, кислоты, хлорная известь и т.д.). При  длительном хранении и транспортировке  инструменты, изготовленные из углеродистой стали, тщательно обезжиривают, промывают, высушивают, смазывают нейтральным  вазелином или погружают в  вазелин при 60 — 70°С, затем завертывают  в парафинированную бумагу. Расконсервирование инструментов проводят в перчатках. Новые инструменты в течение  нескольких часов выдерживают при  комнатной температуре, не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги их насухо протирают марлевыми салфетками, затем моют, погружают на 1 ч в  эфир, притирают и стерилизуют. 

Инструменты для  эндоскопических операций

  
Для проведения лапароскопических операций необходим целый ряд специальных аппаратов и инструментов. Комплекс аппаратуры для эндовидеохирургии включает в себя лапароскоп (оптический прибор, вводимый в брюшную полость и подлежащий стерилизации; обычно используют лапароскопы диаметром 10 мм, имеющие угол поля зрения 60 — 80°), видеокамеру (состоит из блока обработки видеосигнала и соединенной с ним кабелем камерной головки, которую фиксируют к окуляру лапароскопа), видеомагнитофон (позволяет записывать ход операции для его последующего анализа), видеомонитор (экран должен быть не менее 20 дюймов, так как при меньшем размере зрительное напряжение быстро приведет к утомлению хирурга), осветитель (источник света для проведения операции), световод (стекловолоконный кабель не менее 2,2 м длиной, передающий световое излучение от осветителя к светопроводящей системе лапароскопа), инсуфлятор углекислого газа (предназначен для создания с определенной скоростью и автоматического поддержания заданного внутрибрюшного давления), электрохирургический аппарат (обеспечивает электрорассечение и электрокоагуляцию тканей током высокой частоты), аквапуратор (предназначен для подачи в брюшную полость стерильной жидкости и удаления ее электроотсосом), приборную стойку (стеллаж на колесах, на котором устанавливается вся аппаратура), лапароскопические хирургические инструменты смогут быть многоразового и одноразового использования). 

Наборы инструментов 
Из хирургических инструментов составляют наборы, которые позволяют выполнить типичные хирургические операции. Эти наборы создают без учета «связующих инструментов», т.е. тех, которыми пользуется только операционная сестра для своей работы на инструментальном столе (ножницы прямые, пинцет анатомический малый и длинный), и тех, которые нужны для отграничения операционного поля (два корнцанга и четыре цапки). В основной набор входят инструменты общей группы, которые используются при любых операциях. Для конкретных операций к ним добавляют специальные инструменты.

Основной набор  хирургических инструментов: 
  
Цапка бельевая, шт....................................................................8 
 Скальпели, шт.: 
 брюшистый.........................................................................12 
 остроконечный................................................................... 10 
 Ножницы, шт.: 
 прямые..................................................................................4 
 изогнутые по ребру и по плоскости................................... 6 
 Зажимы, шт.: 
 кровоостанавливающий Кохера..........................................20 
 кровоостанавливающий Бильрота и Холстеда...................20 
 сосудистый эластичный....................................................... 4 
 Пинцеты, шт.: 
 хирургический....................................................................... 10 
 анатомический ...................................................................... 10 
 зубчато-лапчатый................................................................ ..6 
 Крючки, пар: 
 пластинчатые Фарабефа.......................................................2 
 зубчатые тупые.................................................................... ..2 
 Зонды, шт.: 
 желобоватый..........................................................................2 
 пуговчатый.............................................................................2 
 Кохера.................................................................................... 1

Лигатурная игла Дешана, шт....................................................2 
 Корнцанг (прямой и изогнутый), шт......................................2 
 Иглодержатель, шт.....................................................................3 
 Иглы (круглые и режущие).......................................................набор 
 Набор для выполнения лапаротомии 
 Крючки, пар: 
 полостные зубчатые..............................................................1 
 пластинчатые Лангенбека....................................................2 
 Зеркала, шт.: ;. 
 брюшное................................................................................2 : 
 печеночное.............................................................................1 
 Ранорасширители, шт.: 
 Госсе.......................................................................................1 
 Микулича...............................................................................2 
 Зажимы, шт.: 
 Микулича...............................................................................8 
 раздавливающий желудочный Пайра.................................1—2 
раздавливающий для двенадцатиперстной кишки Мейо.... 1—2 
 кишечный эластичный изогнутый......................................4 
 кишечный эластичный прямой...........................................4 
 кишечный жесткий...............................................................4 г

окончатый для желчного пузыря ........................................4 
 Лопаточка Буяльского, шт........................................................2 
 Брюшной шпатель Ревердена, шт............................................ 1 
 Троакары.....................................................................................набор 
 Набор для выполнения аппендэктомии {основной) 
 Зеркала, шт.: 
 брюшное................................................................................2 ч: 
 печеночное............................................................................. 1 
 Лопаточка Буяльского, шт........................................................2 
 Зажим Микулича, шт................................................................8 (-: 
 Набор для первичной хирургической обработки 
 Скальпель брюшистый и остроконечный, шт........................ 10 
 Зажимы кровоостанавливающие, шт.......................................20 
 Корнцанг, шт.............................................................................4 
 Зонды, шт.: 
 желобоватый..........................................................................2 
 пуговчатый.............................................................................2 " 
 Кохера.................................................................................... 1 
 Пинцеты анатомические и хирургические, шт......................20 
 Крючки: 
 Фарабефа, шт........................................................................20 
 зубчатые острые, пар ...........................................................2 
 Ножницы, шт.............................................................................6 
 Цапки бельевые, шт..................................................................8

Лигатурная игла Дешана, пар...................................................2 
 Иглодержатель, шт.....................................................................3 
 Иглы.............................................................................................набор 
 Набор для вскрытия гнойной полости 
 скальпель, шт............................................................................2 
 Зажимы, шт.: 
 Бильрота.................................................................................2 — 3 
 для белья................................................................................4 
 Ножницы Купера, шт................................................................2 
 Крючки, шт.: 
 острые.....................................................................................2 
 тупые......................................................................................2 
 Иглодержатель, шт.....................................................................2 
 Иглы режущие, шт.....................................................................4 
 Дренаж, шт................................................................................. 1 
 

Шовный материал 
  
 
Для наложения шва применяется шовный материал, основным назначением которого является сближение тканей до образования рубца. Основными требованиями к современному шовному материалу являются простота стерилизации, инертность, прочность нити, надежность узла, резистентность к инфекции, рассасываемость в прогнозируемые сроки, хорошие манипуляционные качества, универсальность применения. Шовный материал можно классифицировать на монофиламентный и полифиламентный, рассасывающийся и нерассасываюшийся, натуральный и синтетический.

Монофиламентный шовный материал имеет одну нить, обеспечивает минимальную травматизацию при протягивании через ткани и минимальную реакцию воспаления. Однако мононить чувствительна к излому и раздавливанию. Для надежного завязывания рекомендуется накладывать не менее шести узлов (для полипролена достаточно четырех узлов).

Полифиламентный шовный материал содержит множество нитей, перекрученных или переплетенных между собой, обладает большей прочностью и гибкостью. При зятягивании достаточно трех-четырех узлов.

К рассасывающемуся шовному материалу относятся  простой и хромированный кетгут (природного происхождения); викрил, полиглактин 910, полиглекапрон, полидиаксанон, кислый полигликол (синтетические). Этот шовный материал применяется для лигатур, подкожного шва, быстрозаживающих тканей, в офтальмологии. Снимать швы не надо: они удерживают ткани от 10 до 30 сут, удаляются из организма ферментативным действием в течение 40 — 90 сут. 
Кетгут изготовлен из коллагена, полученного из кишечника крупного рогатого скота или овец. Сила натяжения в тканях поддерживается в течение 7—10 сут, полное рассасывание происходит приблизительно за 70 сут. Хромированный кетгут получают путем обработки кетгута солями хрома с целью увеличения периода рассасывания (сила натяжения сохраняется в течение 10 — 14 сут, рассасывание в течение 90 сут). Однако кетгут обладает наиболее высокой реактогенностью на ткани и непредсказуем в плане потери прочности.

К синтетическим  рассасывающимся материалам относятся  полисорб, дексон, викрил, монокрил, Дар-Вин. Все эти материалы гораздо прочнее кетгута, вызывают незначительную тканевую реакцию, рассасываются через 2 — 3 мес после операции. 
К нерассасывающимся шовным материалам относятся шелк, хлопок (натуральные) и полипропилен, капролон, нейлон, полиэстер, полиамид (синтетические), а также стальная проволока. Нерассасывающийся материал применяется для сопоставления мягких тканей и наложения лигатур в общей хирургии, при операциях на сухожилиях, нервах, хрящах, сосудах, в пластических операциях, офтальмологии, микрохирургии, сердечно-сосудистой и нейрохирургии. Снимаются наружные швы на 5 —8-е сутки после операции, а оставленные нити инкапсулируются в тканях организма.

При наложении металлических  скобок (Мишеля) края раны сближают и  специальным пинцетом закрепляют скобки на расстоянии 1,0— 1,5 см друг от друга. Снимают их на 7— 10-е сутки специальным скобкоснимателем. 
При наложении лейкопластырных швов на кожу используют тонкие полоски лейкопластыря, который снимают на 10— 12-е сутки.

Способы подачи стерильных инструментов 
 
Инструменты хирургу подает операционная сестра (фельдшер). Существуют три способа подачи инструментов.

1. В руки хирургу.  Способ удобен для хирурга,  так как он в этом случае  не отвлекается от работы в  ране. Удобен он и для операционной  сестры, так как на инструментальном  столе легче соблюдать асептику, потому что она одна прикасается  к нему. Однако что приходит  с опытом.

2. Подача на столик. Способ удобен для операционной  сестры, так как хирург сам  берет нужный инструмент со  столика в нужный момент операции. Сестра в этом случае только  следит за наличием инструментов, их готовностью к работе и  соблюдением асептики. Но хирург  при этом отвлекается на поиск  инструмента на столике. Такой  способ может применяться при  гнойных операциях, когда есть  опасность инфицировать руки  сестры и перенести инфекцию  на большой стерильный стол.

3. Комбинированный.  Способ представляет собой сочетание  первых двух способов. Он является  самым распространенным. 

 

В самый сложный  момент операции инструмент хирургу  подается в руку, а в менее сложный  он сам берет со столика готовый  к работе инструмент. 

При подаче инструментов корнцангом (при опасности инфицировать руки) операционная сестра должна быть уверена, что инструмент захвачен прочно: это требует у нее наличия  определенных навыков, так как подать инструмент корнцангом сложнее. Если сестра подает инструмент рукой, то она не должна дотрагиваться до той части  инструмента, который будет касаться раны.

Скальпель подается рукояткой к хирургу, лезвием  к себе. Острая часть лезвия повернута  вверх. Само лезвие находится в пальцах  сестры между слоями маленькой стерильной салфетки, как между листами книжечки. Это предупреждает случайную  травму перчаток и пальцев сестры.

Ножницы и зажимы, острые крючки подаются в закрытом виде кольцами к хирургу.  
 
  
Пинцеты подаются раздвоенными концами к себе. Большая ошибка подать хирургический пинцет вместо анатомического, так как хирург, не заметив ошибки сестры, может повредить сосуд или стенку органа. 
 

Правая лигатурная игла подается, если хирург не уточнил, какая именно ему нужна. Нить вдевается  изнутри (с вогнутой стороны), один конец  должен быть коротким (5 см). Он находится  снаружи изгиба, чтобы легко протягиваться  через ушко, а не запутываться вокруг иглы.

Заряженный иглодержатель  подается кольцами к хирургу так, чтобы он мог этой же рукой взять  и длинный конец шовного материала. Операционная сестра может держать  пинцетом длинный конец нити

Иглодержатель не кладется на инструментальный столик острием  иглы вниз, чтобы не проколоть стерильные простыни и не расстерилизоваться. Его следует класть методом подкладывания на край столика, чтобы игла ничего не касалась.