Особенности МСЭ после ампутации конечностей

   - при коротких культях обоих бедер;  
 
Критерием для определения I группы инвалидности при травмах нижних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

   -способности к самообслуживанию 3-й степени;

   -способности к трудовой деятельности 3-й степени.

Первая группа инвалидности определяется больному при наличии таких тяжелых анатомических дефектов, как:

   -культи обоих бедер на уровне верхней трети;

   -культя бедра в сочетании с культей верхней конечности на любом уровне;

   -культя бедра одной конечности и сопутствующая хроническая артериальная недостаточность 3-й, 3-4-й степени второй ноги.

   - при утрате всех или трех конечностей;

   - при сочетании культи бедра с культей верхней конечности - при условии значительно выраженного нарушения СДФ.

 

Больным, перенесшим ампутацию нижней конечности, III группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования устанавливается после завершения протезирования и освоения протеза, когда достигнута компенсация функций ходьбы и стояния. 
 
Если первичное эффективное протезирование может быть осуществлено в течение первых 6 месяцев после ампутации нижней конечности, то при освидетельствовании во МСЭ целесообразно продлить срок временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев для восстановительного лечения с последующим определением III группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования.  
Однако если сроки протезирования и освоения протеза удлиняются, что обычно имеет место при пороках и болезнях культи, нарушении функции другой нижней конечности и в старческом возрасте, при первичном освидетельствовании больным показано определение II группы инвалидности с последующим переосвидетельствованием. 
 
При значительном снижении степени достигнутой компенсации в результате присоединившегося вторично патологического процесса у лиц с культями нижней конечности группа инвалидности в зависимости от тяжести изменений и возможности самостоятельного передвижения может быть изменена на более высокую с указанием срока переосвидетельствования.  
 
Таким образом, экспертиза трудоспособности больных, перенесших ампутацию нижней конечности, основывается на данных о состоянии культи, эффективности протезирования, функции другой конечности, остальных отделов костно-мышечной системы, сопутствующих заболеваниях. 
 
   Экспертиза трудоспособности лиц, перенесших ампутацию стопы и пальцев кисти, имеет некоторые особенности.  
Последствия ампутации стопы и отдельных пальцев кисти вызывают менее существенные нарушения трудоспособности, чем усечение конечности на высоком уровне. 
 
    При экспертизе трудоспособности больных после ампутации стопы учитывается степень нарушения функции стояния и ходьбы. Стойкие умеренно выраженные нарушения СДФ (статодинамической функции), ведущие к ОЖД к передвижению 1 ст., наблюдаются при культе стопы после костно-пластической ампутации по методу Пирогова, дефектной культе на уровне сустава Шопара и двусторонних культях на уровне сустава Лисфранка. 
 
    После ампутации стопы дистальнее сустава Лисфранка рессорная функция конечности сохраняется при условии постоянного пользования ортопедическими изделиями; трудоспособность больных обычно не нарушается. 
    В редких случаях лица, работающие в профессиях тяжелого физического труда, при первичном освидетельствовании во МСЭ признаются инвалидами III группы в связи с необходимостью перевода на работу другой профессии более низкой квалификации либо переобучения новой, не противопоказанной, профессии. 
 
Дефектной культей стопы после ампутации на уровне сустава Шопара является положение культи в резком эквинусе. При таком положении стопы во время ходьбы увеличивается нагрузка на мягкие ткани, которые дополнительно травмируются костным опилом. В связи с этим нередко возникает необходимость в повторных оперативных вмешательствах. 
 
       Критерии определения групп инвалидности при ампутациях верхних конечностей.

Эксперту следует помнить, что наличие анатомического дефекта, не приводящего к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, не является основанием для определения инвалидности1.

Критерием для определения III группы инвалидности при травмах верхних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезкому или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

    -способности к самообслуживанию 1-й степени;

    -способности к трудовой деятельности 1-й степени.

    -культя плеча (независимо от стороны поражения), предплечья или кисти (отсутствие всех пальцев) со значительно выраженным нарушением функции одной верхней конечности;

После ампутации пальцев кисти III группа инвалидности определяется по критерию “нарушение способности к самообслуживанию 1-й степени” в случае отсутствия:

    -первых пальцев обеих кистей рук;

    -всех фаланг четырех пальцев на одной руке, исключая I палец;

    -I и II пальцев или трех других с соответствующими пястными костями на одной руке;

    -трех пальцев на одной руке, включая I палец.

 

Критерием для определения II группы инвалидности при травмах верхних конечностей являются социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

   -способности к самообслуживанию 2-й степени;

   -способности к трудовой деятельности 2-й степени.

Так, II группа инвалидности может быть определена при культе плеча или предплечья одной руки и значительном нарушении функции другой верхней конечности, например, при наличии болезни Рейно с хронической артериальной недостаточностью II степени другой руки. Вторая группа инвалидности определяется при наличии таких комбинированных анатомических дефектов, как культя кисти или предплечья в сочетании с культей голени; культя верхней конечности и слепота на один глаз.

Критерием для определения I группы инвалидности при травмах верхних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

   -способности к самообслуживанию 3-й степени;

   -способности к трудовой деятельности 3-й степени.

Первая группа инвалидности определяется больному при наличии таких тяжелых комбинированных анатомических дефектов, как культи обеих верхних конечностей (отсутствие всех пальцев на обеих кистях и более высокие ампутационные дефекты); культя верхней конечности на любом уровне в сочетании с культей бедра.

Лицам с ампутационной культей верхней конечности противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд; труд на конвейере, у движущихся механизмов; все виды труда, требующие тонких и точных движений рук, полной сохранности функций обеих верхних конечностей, полной сохранности всех видов захвата ведущей руки

 
     Согласно пункта 22 Постановления Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. N 247 инвалидность устанавливается бессрочно не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом при следующей патологии: «22. Дефекты верхней конечности: ампутация области плечевого сустава, экзартикуляция плеча, культи плеча, предплечья, отсутствие кисти, отсутствие всех фаланг четырех пальцев кисти, исключая первый, отсутствие трех пальцев кисти, включая первый». 
   

    При экспертизе трудоспособности лиц с ампутационными дефектами пальцев кисти, необходимо учитывать особенности конкретной профессии, в частности выполнения в процессе труда операций, требующих полного схвата кистью.  
В случае невозможности работать в прежней профессии устанавливается III группа инвалидности для рационального трудоустройства больных с переосвидетельствованием во МСЭ через год. 
 
    Обеспечение инвалидов современными функциональными протезами позволяет в значительной мере компенсировать утраченные функции конечности, вернуть больного к непротивопоказанной трудовой деятельности в прежней или вновь приобретенной профессии. Постоянное диспансерное наблюдение, профилактика заболеваний культи, своевременная замена протеза являются необходимым условием длительного сохранения трудоспособности. 
 
      Основой восстановления трудоспособности лиц с ампутационными культями является ортезирование. Необходимо отметить, что сформированная культя верхней конечности становится новым органом трудовой деятельности и самообслуживания.

С позиций ортезирования выделяют три периода в репаративных и дегенеративно-дистрофических процессах, происходящих в культе;

-заживления послеоперационной  раны, или послеоперационный (до 3 недель);

-формирования культи, или подготовительный (от 3 недель до 3–4 месяцев);

-период относительной стабилизации  состояния культи (от 4 месяцев до 1,5 лет).

Критериями сформировавшейся культи являются: отсутствие отека и болевого синдрома, мягкий послеоперационный безболезненный рубец, атрофия тканей культи до 1/5 ее периметра у мужчин и до 2/5 у женщин. К ортезированию пригодны культи с вышеперечисленными признаками и, кроме того, имеющие умеренно коническую или цилиндрическую форму, со здоровой кожей, достаточным мышечным массивом, при отсутствии нарушений функций смежных суставов.

Ортезы верхних конечностей по функциональному признаку делят на активные (с использованием механизмов), рабочие и косметические (когда пользование активным ортезом противопоказано).

   Результат ортезирования может быть определен как:

   -весьма благоприятный (полное восстановление жизнедеятельности и трудоспособности и возвращение больного к прежней профессии);

   -благоприятный (частичное восстановление способности к труду и самообслуживанию), при этом нередко нужно профессиональное переобучение пациента;

   -неблагоприятный (нет восстановления двигательной функции с помощью ортезно-ортопедического изделия).

Для оценки результатов ортезирования используются специальные тесты. Например, успешным (или весьма благоприятным) признают ортезирование верхней конечности, если больной пишет разборчиво со скоростью 15–40 знаков в минуту (ортез предплечья) или 9–15 знаков (ортез плеча). 
     На верхней конечности восстановительные операции направлены на повышение функциональных возможностей самой культи (расщепление предплечья по способу Крукенберга; фалангизация и др.) либо на создание условий для более эффективного протезирования (формирование костно-мышечных каналов, ангулярная остеотомия).

 

 
      При последующих  освидетельствованиях экспертное  решение основывается на результатах  оценки степени компенсации утраченной функции конечности, возможности вернуть больного к не противопоказанной трудовой деятельности в прежней или вновь приобретенной профессии. При отсутствии противопоказаний для протезирования, стойкой компенсации нарушенных статодинамических функций организма, адаптации к дефекту конечности, отсутствии сопутствующей патологии другой конечности и (или) выраженных нарушений функции кровообращения и дыхания наиболее часто устанавливается 3 группа инвалидности бессрочно. В противном случае 1 или 2 группа инвалидности устанавливается бессрочно. 
 
       ИПР разрабатывается сроком на 1 год, 2 года или бессрочно. Как правило, при нуждаемости в мерах медицинской реабилитации (подлежит наблюдению и коррекции врачей), бессрочно ИПР не разрабатывается. При определении нуждаемости только в технических средствах реабилитации (протезы, коляски, ходунки, костыли, трости и т.д.) срок переосвидетельствования для оценки выполнения и коррекции ИПР не устанавливается. 
 
     В случае несогласия с решением бюро по группе инвалидности, установленному сроку переосвидетельствования, содержанию или сроку разработки ИПР, гражданин (его законный представитель) в месячный срок может его обжаловать в главное бюро, а решение главного бюро – также в месячный срок в Федеральное бюро.  Кроме того решения бюро МСЭ, главного МСЭ и Федерального бюро МСЭ могут быть обжалованы в судебном порядке.

 

 

 

 

 

 

 

 

Используемая литература:

1. Сборник нормативных правовых актов и инструктивных материалов по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов. Коробов М.В; Дубинина И.А; Смирнова Н.С.2008г.
2. Медико-социальная экспертиза при последствиях ампутаций конечностей. Ростков   Р.В.2001г.
3. Заключение ортопеда - протезиста о состоянии и прогнозе протезирования, реабилитации и снабжении техническими средствами после   ампутации нижних конечностей, пособие для врачей 2004г. 
4. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998.