«Острый живот» в гинекологии в результате кровотечений

VI. Лечение

А. Прервавшаяся трубная беременность. При шоке и остром животе показано экстренное хирургическое вмешательство.

1. Предоперационная подготовка  включает инфузию солевых растворов  (обычно раствора Рингера с лактатом) в две крупные периферические вены через катетеры большого диаметра. Инфузию начинают немедленно, до сбора анамнеза и физикального исследования. Для оценки диуреза в мочевой пузырь устанавливают катетер Фоли. Диурез должен составлять 30—50 мл/ч. Контроль центральной гемодинамики обычно не требуется. Определяют группу крови и Rh-фактор. Запасаются по крайней мере четырьмя дозами эритроцитарной массы. Анамнестические данные выясняют у больной, ее родственников или сопровождающих лиц. Проводят физикальное и гинекологическое исследования. Операцию обычно приходится выполнять до стабилизации гемодинамических показателей на фоне интенсивной инфузионной терапии. Это позволяет быстро остановить кровотечение и повышает эффективность интенсивной терапии.

2. Техника операции. Основная  цель — как можно скорее  остановить кровотечение. В зависимости  от особенностей случая выполняют  нижнесрединный или поперечный  надлобковый (по Пфанненштилю) доступы.  Не теряя времени на удаление  крови, вводят руку в брюшную полость, находят пораженную маточную трубу и, если это удается, выводят ее в рану и быстро накладывают кровоостанавливающие зажимы. После остановки кровотечения проводят массивную инфузионную и при необходимости — трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинамики производят резекцию или удаление маточной трубы. Если яичник на пораженной стороне не изменен, то его сохраняют. При локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы или рудиментарном роге матки может потребоваться экстирпация матки. Это единственное показание для экстирпации матки при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности.

Б. Развивающаяся трубная  беременность. В отсутствие разрыва маточной трубы и кровотечения диагностические и лечебные мероприятия направлены на профилактику осложнений и сохранение фертильности.

1. Диагностика и лечение.  Основной лечебно-диагностический  метод — лапароскопия. Манипуляцию  производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских учреждениях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Вначале под общей  анестезией производят гинекологическое исследование. Оценивают степень раскрытия шейки матки, размеры матки и наличие объемных образований в области придатков. При обнаружении раскрытия шейки матки, если женщина не желает ребенка, а при УЗИ не удается уточнить местонахождение плодного яйца, производят диагностическое выскабливание полости матки. Если женщина желает сохранить беременность, чтобы исключить внематочную локализацию плодного яйца, производят лапароскопию. Внематочную беременность можно исключить, если в материале, полученном при выскабливании полости матки, обнаружены ворсины хориона. Для этого полученный при выскабливании материал помещают в физиологический раствор. Ворсины хориона всплывают на поверхность, выглядят как пузырчатые ветвистые структуры. Для обнаружения ворсин хориона также проводят срочное гистологическое исследование, однако метод требует некоторого времени и часто дает ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

а. Диагностическая лапароскопия. После введения лапароскопа аспирируют кровь. При значительном гемоперитонеуме  для санации брюшной полости используют трубки большого диаметра. Осматривают органы малого таза, при необходимости разделяют спайки. Тщательно осматривают обе маточные трубы. Если плодное яйцо находится в маточной трубе, она веретенообразно утолщена, возможно кровоизлияние в ее стенку. При осмотре уточняют, нет ли разрыва стенки маточной трубы. При трубном аборте плодное яйцо видно у брюшного отверстия маточной трубы или обнаруживается среди аспирированных из брюшной полости сгустков крови. Обязательно отмечают признаки, имеющие значение для дальнейшей фертильности: наличие спаек в малом тазу, состояние яичников и другой маточной трубы, локализацию и размеры плодного яйца, расположение желтого тела и длину оставшейся части маточной трубы при ее резекции.

б. Лапароскопическая операция

1) Показания. Лапароскопическая  операция показана при локализации  плодного яйца в истмическом  или ампулярном отделе маточной  трубы и диаметре пораженной  маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок  риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.

2) Техника операции

а) Лапароскопическую  сальпинготомию производят из двух или  трех проколов передней брюшной стенки. Первым троакаром диаметром 10—11 мм, пунктируют брюшную стенку ниже пупка. Это отверстие используют для введения инструментов. Второй прокол троакаром (диаметром 5 мм) производят над лобком (для введения телескопа). Согласно другой методике, отверстие над лобком (диаметром 5—7 мм) служит для введения щипцов, фиксирующих маточную трубу, а два отверстия, расположенные латерально (диаметром 5 мм) — для введения остальных инструментов (со стороны пораженной маточной трубы) и телескопа (с противоположной).

Пораженную маточную трубу захватывают атравматичными щипцами. По противобрыжеечному краю делают продольный разрез игольчатым электродом или лазером. С помощью изогнутых ножниц разрез увеличивают до 1—2 см. Обычно плодное яйцо сразу выделяется из маточной трубы, если это не происходит, его удаляют атравматичными щипцами. Чтобы удалить оставшиеся части плодного яйца, маточную трубу промывают раствором Рингера с лактататом. Полученный материал направляют на гистологическое исследование для подтверждения диагноза внематочной беременности и исключения трофобластической болезни.

Кровотечение останавливают с помощью электро- или лазерной коагуляции. Дефект стенки маточной трубы оставляют или ушивают. В экспериментальных исследованиях показано, что оставление или закрытие дефекта маточной трубы не влияет на фертильность и частоту образования спаек.

Для остановки и профилактики кровотечения в брыжейку и стенку маточной трубы вводят вазопрессин (5 ед в 20 мл физиологического раствора). С этой целью можно использовать иглу для люмбальной пункции. Если кровотечение продолжается, производят лапаротомию.

б) Сальпингэктомию выполняют  при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует  иметь детей (например, если внематочная  беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором. Используют специальные сшивающие аппараты или лигатуры.

в. Лапаротомию выполняют  при тяжелом состоянии больной  и невозможности произвести лапароскопическую операцию из-за спаечного процесса. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.

Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию. Экстирпацию матки проводят только в случае кровотечения при локализации плодного яйца в рудиментарном роге матке.

г. Выбор операции (лапароскопия или лапаротомия). После продольной сальпинготомии маточная беременность наступает чаще, чем после удаления или резекции маточной трубы . Очевидно, это связано с тем, что сальпинготомию выполняют при развивающейся внематочной беременности малых сроков, когда выраженных анатомических изменений в маточной трубе нет. Повторная внематочная беременность после сальпинготомии наступает примерно в 20% случаев. В целом после внематочной беременности вероятность последующих беременностей составляет около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормальными родами.

1) Резекция маточной  трубы. Преимущества этого метода  перед сальпингэктомией состоят  в том, что операцию можно  выполнить через микролапаротомный  доступ и в дальнейшем сформировать  анастомоз между оставшимися  частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

2) Искусственный трубный  аборт — выдавливание плодного  яйца через брюшное отверстие  маточной трубы. Это достаточно  простая манипуляция, которая,  однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

д. Послеоперационный  период. Кровотечение после органосохраняющих  операций на маточных трубах нередко  обусловлено тем, что в них  были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после  органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин.

3. Кровотечения при апоплексии яичника

Апоплексия, или разрыв яичника – это разрыв тканей яичника, сопровождающийся острым болевым синдромом  и истечением крови в брюшную  полость. Чаще всего это заболевание  поражает женщин в возрасте от 25 до 40 лет, хотя врачи не могут достоверно связать это явление с каким-либо репродуктивным периодом в жизни женщины. Следует отметить, что лечение апоплексии яичника нужно осуществлять незамедлительно во избежание летального исхода, так как кровотечение, проникающее в брюшину, очень опасно.

Апоплексия яичника

Клинические исследования показывают, что разрыв тканей чаще происходит на правом яичнике в силу его более интенсивного кровенаполнения.

Причины

Поскольку при апоплексии яичника происходит нарушение целостности  кровеносных сосудов, питающих этот орган, самой главной причиной заболевания является сосудистая патология. В частности, в тканях яичника патологические изменения в сосудах происходят под влиянием воспалительных процессов или инфекционных заболеваний. Фактором риска также является варикозная болезнь, тромбофлебит, а также повышенная нагрузка на кровеносные сосуды в определенные фазы менструального цикла.

Также причины апоплексии яичника включают в себя заболевания, связанные с нарушением свертываемости крови, или длительный прием медикаментов-антикоагулянтов. Кроме этого, специалисты выделяют и такие факторы риска, как гормональные нарушения, при которых ткани яичника произвольно или в силу приема каких-либо препаратов чрезмерно наполняются кровью.

Наряду с этим, причинами  апоплексии яичника могут стать повышенные физические нагрузки, бурный половой акт и прочие факторы, вызывающие напряжение мышц нижнего брюшного отдела. Хотя были отмечены случаи, когда разрыв тканей яичника самопроизвольно происходил в состоянии полного покоя.

Симптомы

В зависимости от клинической  картины и выраженных симптомов  апоплексии яичника, специалисты выделяют три формы этого заболевания:

болевая, при которой  наиболее ярким симптомом становятся болевые ощущения, сходные с проявлениями приступа аппендицита;

геморрагическая, при  которой происходит сильное кровоизлияние  в брюшную полость, сопровождающееся такими симптомами, как внезапная  слабость, головокружение и обмороки;

смешанная, в которой  сочетаются симптомы апоплексии яичника  первых двух типов.

Чаще всего разрыв яичника сопровождается резкой болью в низу живота, которая может сопровождаться слабостью, тошнотой, головокружением. Боль преимущественно концентрируется в той части тела, в которой располагается пораженный орган. При болевом типе заболевания больной ощущает настолько резкий приступ боли, что может потерять сознание. При геморрагическом типе, когда болевой синдром выражен менее ярко, заболевание выявляют по признакам внутрибрюшного кровотечения: бледности, головокружению, слабости.

Диагностика

Диагностировать данное заболевание достаточно сложно, так  как симптомы очень похожи на многие другие болезни. При поступлении  такого пациента, собирается консилиум  врачей, после чего делается операция, так как такое заболевание, возможно, излечить только операционным путем. При жалобах на боли со стороны яичника, берутся соответствующие анализы, делают УЗИ и лапароскопию, берут пункцию. Но даже при наличии всех результатов анализов, окончательный диагноз может вынести только врач, который будет оперировать. Поэтому, если есть угроза апоплексии яичника, необходимо лечь горизонтально на кровать и немедленно вызвать скорую.

Лечение

Любые состояния, в которых  можно заподозрить разрыв тканей яичника, должны стать поводом для  немедленного обращения к врачу. Только в условиях специализированной клиники при помощи УЗИ можно с точностью установить, имеет ли место данное заболевание или болевой синдром связан с другими патологиями.

Если своевременно не обратиться за врачебной помощью, кровопотеря  может достичь уровня опасного для жизни человека. Кроме того, под действием крови на органы брюшной полости часто развивается перитонит, который также может повлечь летальный исход.