Паллиативная помощь онкологическим больным

 К чести опрашиваемых, необходимо отметить, что у 96% из них было отрицательное отношение к эвтаназии.7

Паллиативная медицина направлена на достижение по возможности оптимального в конкретной ситуации качества жизни больного и его семьи, решение психологических, социальных, правовых и духовных проблем. В связи с этим, одной из актуальных по социальной значимости задач организации паллиативной помощи является оказание помощи родственникам.

Одного умирающего больного окружает 7-10 условно здоровых полноценных членов общества (родные, друзья, соседи, коллеги), которые находятся в разной степени тяжести психологической травматизации: чувство вины перед больным, чувство агрессии к медицине, депрессия, канцерофобия, суицидальные мысли, угроза потери рабочего места. Среди окружения больного формируется так называемый хронический дистресс (по некоторым данным смертность среди близких родственников онкологического больного возрастает на 40%).

Работая с родственниками, паллиативная служба позволяет им выйти на работу, к исполнению своих гражданских обязанностей, снижает расходы здравоохранения на купирование последствий хронического дистресса. Проблемы паллиативной медицины, касающиеся качества жизни, не обходят стороной и работающих в ней сотрудников.

 Проведенные в последние  годы исследования свидетельствуют  о подверженности работников  паллиативной медицины формированию состояний личностной дезадаптации. Ряд исследователей отмечают что наиболее напряженной областью медицины по психоэмоциональной нагрузке является онкология.

 К числу факторов  риска профессионально-личностной дезадаптации в деятельности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, предоставляющих помощь онкологическим больным, следует отнести психологический "феномен (синдром) выгорания".

Основой концепции современной паллиативной медицины является качество жизни как конечная цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, социальных, правовых и духовных программ помощи больному и его семье.

Все аспекты качества жизни взаимосвязаны в единую систему, что обязательно должно учитываться при оказании помощи пациенту и его близким. В целом, круг задач паллиативной медицины весьма широк и разнообразен. Но все они, в конечном счете, направлены на решение основной комплексной задачи - максимально возможное обеспечение качества жизни инкурабельных пациентов. Качественная паллиативная помощь является единственной на современном этапе развития общества реальной медицинской, социальной, психологической и духовной поддержкой тяжелобольных людей и их близких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.Формы организации  паллиативной помощи онкологическим  больным

В мире существует несколько организационных форм паллиативной помощи больным с неизлечимыми опухолями. Обобщая накопленный в разных странах опыт, для решения этой проблемы в нашей стране разработана и с успехом внедрена на практике следующая модель системы паллиативной помощи онкологическим больным. 
           Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом, составляют кабинеты противоболевой терапии (КПБТ), где пациентам оказывается квалифицированная медицинская помощь.

 Врачебный и сестринский  персонал КПБТ ведёт амбулаторный  приём больных, оказывает консультативную  помощь и осуществляет лечение  пациентов в дневном стационаре, а также на закреплённых за  КПБТ койках стационара онкологического  или общетерапевтического профиля.

 Порядок работы медицинского  персонала КПБТ определяется  руководителями органов здравоохранения  и головных онкологических учреждений  регионов согласно производственной  необходимости и затратам времени  на приём больных. 8

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространёнными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация самостоятельных медико – социальных учреждений – хосписов (приказ Минздрава РФ № 19 от 01.02.91) или отделений (центров) паллиативной помощи на базе существующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля ( приказ Минздрава РФ № 270 п.1.6 от 12.09.1997г.).

Положение об отделении (центре) паллиативной помощи онкологическим больным (прил. 6 к данному приказу) предусматривает их организацию в структуре онкологического диспансера, многопрофильной больницы или многопрофильной детской больницы. Коечный фонд отделения и штаты медицинского персонала определяются руководителями органов управления здравоохранением на местах в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала предусматривают должность онкологов, анестезиологов – реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста. Рассмотрим более подробно систему хосписов. 
Хоспис – это бесплатное государственное учреждение, которое обеспечивает уход за тяжело больным человеком, облегчение его физического и психического состояния, а также поддержание его социального и духовного потенциала. Зачастую слово «хоспис» ассоциируется у людей с неким домом смерти, куда люди помещаются на длительный срок доживать свою жизнь в изоляции от мира. Но это заблуждение.

 Система хосписов развивается, становится более популярной, ориентированной  на человека и его потребности. Главная идея хосписа – обеспечить  достойную жизнь человеку в  ситуации тяжелой болезни. Современные  российские хосписы работают  практически так же, как и обычные  онкодиспансеры, но специализируются  на помощи пациентам в особо  сложных случаях. Именно идея паллиативной помощи лежит в основании концепции хосписа. 9

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным, которая в зависимости от нужд пациента и его семьи, может оказываться в виде промежуточных форм – дневного стационара, выездной службы. 
Хоспис состоит из двух служб. В большинстве хосписов есть выездная (патронажная) служба, которая оказывает помощь всем тем, кто остается дома, и есть стационар на определенное количество больных. Однако мест в стационарах зачастую существует ограниченное количество, и больные иногда ожидают своей очереди прежде, чем быть госпитализированными. Большее количество охватываемых хосписами больных находятся у себя дома, и выездная бригада посещает их, производя все необходимые мероприятия. 
       Обычно больные попадают в хоспис по направлению лечащего врача онкодиспансера или районного онколога по месту жительства на основании: 
наличия онкологического заболевания на тяжелой (преимущественно четвертой) стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждении  наличия болевого синдрома. Которого невозможно устранить в домашних условиях;  
наличия социально-психологических показаний (депрессия, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).  
Основные положения концепции хосписов. 
       Хоспис оказывает помощь преимущественно онкологическим больным с выраженным болевым синдромом на тяжелой стадии заболевания, подтвержденного медицинскими документами.

   Первичным объектом  медико-социальной и психологической  помощи в хосписе являются  больной и его семья. Уход за  больными осуществляет специально  подготовленный медицинский и  обслуживающий персонал, а также  родственники больных и добровольные  помощники, прошедшие предварительное  обучение в хосписе. 

Хоспис обеспечивает амбулаторную и стационарную помощь больным. Амбулаторная помощь оказывается на дому бригадами выездной службы хосписа («хоспис на дому»). Стационарная помощь в зависимости от нужд больного и его семьи оказывается в условиях круглосуточного, дневного или ночного пребывания больных в стационаре.  
Вся совокупность медико-социальной и психологической помощи больному должна быть направлена на ликвидацию или уменьшение болевого синдрома и страха смерти при максимально возможном сохранении его сознания и интеллектуальных способностей. 

 Каждому больному в хосписе должен быть обеспечен физический и психологический комфорт. Физический комфорт достигается созданием в стационаре условий, максимально приближенных к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных, религиозных и социальных нужд.  
Источниками финансирования хосписов являются бюджетные средства, средства благотворительных обществ и добровольные пожертвования граждан и организаций. Поэтому услуги хосписа бесплатны для жителей закрепленной за ним территории. Но большинство российских хосписов имеет платные отделения и платные услуги, которые могут быть оказаны по выбору пациента.  Система хосписов в России все еще имеет довольно много проблемных сфер.

 Но она представляет  собой реальную возможность получения  помощи для тяжело больного  человека, облегчения его состояния  и поддержки.  Перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера. При этом выбор той или иной организационной формы (отделения паллиативной помощи, хосписа и других организационных структур), осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит, в первую очередь, от финансовых возможностей региона. 10

На первом этапе целесообразно использование существующего коечного фонда городских онкологических стационаров, что позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать уже в настоящее время сеть отделений паллиативной помощи для улучшения качества жизни нуждающихся пациентов.

На втором этапе, наряду с существующими отделениями паллиативной помощи, вести строительство хосписов. На третьем - (по мере введения в эксплуатацию хосписов) - расширить функции отделений паллиативной помощи до многопрофильных подразделений системы паллиативной медицины, в которых будут получать необходимую помощь пациенты с различными формами хронических заболеваний (неврологическими, эндокринологическими, пульмонологическими и др.) в терминальной стадии развития, т.е. больные, специализированное лечение которых уже исчерпало свои возможности и/или невозможно из-за тяжести общего соматического состояния пациента.

 В итоге созданная  в России система паллиативной  помощи онкологическим больным  может быть использована как  модель службы паллиативной медицины, основу которой представляют  территориальные центры паллиативной  медицины.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов: обезболивание, коррекция психоэмоционального статуса, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства с использованием по показаниям физических факторов воздействия. В то же время активно продолжаются исследования в области совершенствования уже известных и разработки новых эффективных и безопасных методологических подходов к оказанию помощи онкологическим больным IV клинической группы. 
Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным невозможна без достаточного количества квалифицированных специалистов в этой области. С целью подготовки кадров открыт первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, позволивший частично снять остроту этой проблемы. Создание в перспективе подобных курсов в регионах РФ позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных эффективных и безопасных методов повышения качества жизни больных с диссеминированным опухолевым процессом.

При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад "скорой помощи" на дом. 11

Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические аспекты коррекции иммунного и психоэмоционального статуса у этих пациентов.

Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.