ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО
ПОРТРЕТА ВРАЧА
- Исторический подход к изучению проблемы личностных и профессиональных особенностей врача
Профессия врача - одна из самых
древних и почитаемых на земле. Она
является выражением свойственной человеку
потребности оказывать помощь страждущему.
Во все времена у всех народов
врачевание ценилось очень высоко.
Для общества совсем не безразлично,
кто избирает себе профессию врача
и как он выполняет моральные
обязанности, налагаемые на него этой
профессией. С развитием общества
менялось положение врача в нем,
возрастал его общественный престиж
и авторитет, столь необходимый
для осуществления профессиональной
деятельности, изменялись и требования
к врачу и к здравоохранению
в целом. Однако вне зависимости
от социально-общественных формаций обязательным
условием успешного врачевания всегда
было и остается соблюдение определенных
морально-этических принципов во
взаимоотношениях врача и больного.
Так, уже в начальной
стадии развития врачебной этики
рабовладельческой формации (догиппократовский
период) формируются общие требования
к подготовке и деятельности врача,
к его личности, внешнему и внутреннему
облику. В данных концепциях содержались
основные предписания к его поведению,
отношению к больным, согласно которым
врач должен был обладать высокими
моральными и физическими качествами,
быть сострадательным, терпеливым и
спокойным, никогда не терять самообладания
.
В работе А.Л. Гройсмана описывалось,
что в период становления медицины
также уделялось большое внимание
отбору будущих врачей и методам
их психологической и нравственной
подготовки. При этом обязательно
учитывались возраст, состояние
здоровья, память и необходимые нравственные
качества: скромность, благочестие, целомудрие.
Важнейшей обязанностью учителя
наряду с профессиональным обучением
было воспитание у учащихся чувства
любви к истине, смирения и справедливости.
Желавший стать врачом должен был
избавиться от всякого рода страстей:
ненависти, корыстолюбия, хитрости и
т. д., а также важным считалось
соблюдение врачебной тайны: врач не
должен был не только разглашать сведения
о больном, но и высказывать сомнения
относительно его выздоровления. Чтобы
завоевать полное доверие больного,
врач обязан был «свято чтить семейные
тайны» .
Величайший врач древности
Гиппократ был первым, кто попытался
систематизировать правила медицинской
этики на основании многовекового
опыта медицины. В своей знаменитой
"Клятве", в книгах "О враче"
и "О благоприличном поведении",
"Об искусстве", в "Афоризмах",
написанных около двух с половиной
тысяч лет тому назад он создал
кодекс моральных норм, обязательных
для тех, кто на всю жизнь избрал врачевание
своей профессией. В основе этики Гиппократа
лежит идея уважения к больному, пациенту,
обязательность требования, чтобы всякое
лечение не причиняло ему вреда. Известнейшей
заповедью этики Гиппократа является
его запрет разглашать врачебную тайну.
Кодекс профессиональной медицинской
этики, сложившийся в Древней Греции две
с половиной тысячи лет тому назад в так
называемой школе Гиппократа на острове
Кос, может быть сведен к четырем этическим
императивам:
- исцелить;
- не навреди;
- принцип равного отношения к пациентам вне зависимости от их возраста, пола, материального положения («принцип справедливости»);
- принцип абсолютного приоритета жизни (восприятие жизни больного как высшей ценности).
Своеобразным мостом от античной
к современной европейской медицине
оказалось наследие великих арабских
врачей. В отношении многих из них как
нельзя лучше подходит знаменитая мысль
Гиппократа, что врач-философ подобен
богу. Прежде всего, это Авиценна который
перенес в Европу высокую культуру Востока.
"Канон врачебной науки" Авиценны
- это энциклопедия научных знаний по общей
и частной патологии, значение которых
сохранялось в течение многих столетий
в известном смысле, вплоть до первой половины
XIX века. Авиценна подчеркивал, что врач,
кроме всего прочего, должен обладать
даром красноречия, вообще слово врача
он ставил рядом со словом поэта. Авиценна,
в частности, придавал большое значение
необходимости успокоить больного, снять
чувство страха, поднять его настроение.
Наиболее четко принципы
врачебной этики были изложены врачом – целителем
Парацельсом. В отличие от модели Гиппократа,
когда врач завоевывает социальное доверие
пациента, в модели Парацельса основное
значение приобретает патернализм - эмоциональный
и духовный контакт врача с пациентом,
на основе которого и строится весь лечебный
процесс. Вся сущность отношений врача
и пациента определяется благодеянием
врача, благо в свою очередь имеет божественное
происхождение, ибо всякое Благо исходит
свыше, от Бога .
Подобное глубокое гуманистическое
понимание роли медицины в укреплении
здоровья человека сохраняется и
до сих пор, так М.М. Абдуллаева подчеркивает
важность некоторых способностей и
умений врача, которыми должен руководствоваться
в своей практической деятельности
каждый, это:
- необходимость внушать больному уверенность в его выздоровлении;
- использовать индивидуальный подход к заболевшему с учетом его характерологических способностей, среди них не допускать чрезмерных реакций, правильно реагировать на различные жизненные ситуации .
В эпоху Просвещения врачебная
этика получила сильный импульс
к своему дальнейшему развитию. Она
оформляется как система развернутых
конкретных моральных обязанностей
врача, регулирующих его профессиональную
деятельность. Важную роль при этом
сыграли труды английского философа
и правоведа И. Бентама, который первым
ввел термин «деонтология», обозначающий
у него философскую теорию нравственности
в целом .
В настоящее время в
медицине деонтология понимается как
учение о долге, наука о моральном,
эстетическом, и интеллектуальном облике
человека, посвятившего себя благородному
делу – заботе о здоровье человека, о том,
каковы должны быть взаимоотношения между
медиками, больными и их родственниками,
а также между коллегами в медицинском
коллективе и целыми учреждениями, участвующими
в борьбе за жизнь и здоровье людей .
В России идеи гуманизма
в медицине были широко распространены.
Еще первые русские клиницисты С.Г.
Зыбелин, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский
писали о проблемах врачебного долга
и обязанностях врача. Н.И. Пирогов,
В.А. Манассеин, С.П. Боткин и многие
другие выдающиеся медики XIX века выступали
в студенческих аудиториях с лекциями
о нравственном облике врача, о том,
как он должен работать, какие обязанности
накладывает на него профессия.
По мнению И.В. Мохиной, русским
клиницистам удалось обосновать
основные принципы индивидуального
подхода к больным, как в научном,
так и в морально-психологическом
плане. Эти принципы лежат в основе
всего отечественного медицинского
образования.
Исходя из основных положений
медицины, деонтологии деятельности
врача и психологии К.К. Платоновым
была предпринята эмпирическая типология
личности врача, в основу которой
положена степень совпадения функций,
соответствующих статусу врача,
с его реальными личностно-характерологическими
особенностями. В зависимости от
направленности личности автор определил
три типа врачей-специалистов:
- врач, ориентированный на разнообразные ценности;
- врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
- врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.
Также им была предпринята
попытка определения направленности
личности врачей исходя из их индивидуально-психологических
характеристик:
- врач, ориентированный на разнообразные ценности;
- врач, для которого ориентация на профессиональные, морально-этические ценности носит внешний, формальный характер;
- врач, дезориентированный в отношении личностных ценностей, в силу низкого духовного и нравственного уровня.
Предложенная К.К. Платоновым
типология личности врача основана
на преобладавшем в советской
психологии периода 70-х годов методологическом
принципе исследования и оценки личности
как носителя определенных морально-этических
норм, активность которой определяется
ее социально-идеологической направленностью.
В целом, следует отметить, что
его работа была первой научной попыткой
исследовать специфику психологических
особенностей врача как субъекта
профессиональной деятельности с позиций
личностного подхода.
И.И. Косарев подчеркивает,
что подвиг, самопожертвование, служение
долгу расценивались в отечественной
медицине как норма поведения
врача. С.Л. Соловьева также подчеркивает,
что к специфическому содержанию профессиональной
врачебной деятельности добавляется характерная
для России особенность, связанная с тем,
что врач вынужден выполнять профессиональные
обязанности не только находясь на работе,
в отведенном для этого месте, в отведенное
для этого время, но практически всегда
и везде, где окружающие информированы
о его профессиональной принадлежности.
При этом к наиболее профессионально значимым
психологическим качествам врача относятся
следующие его свойства: коммуникативная
компетентность, аффилиация, эмоциональная
стабильность, способность к эмпатии,
сенситивность отвержению и уверенность
в себе.
Таким образом, на протяжении
многих веков и по сей день, профессия
врача остается самой почитаемой
и необходимой. Между тем, она
предъявляет к медицинскому работнику
свод этических принципов и требований,
так как на нем лежит огромная
ответственность за жизнь и охрану
здоровья людей. А это, в свою очередь,
подразумевает под собой наличие
у врача определенных индивидуально-психологических
особенностей, таких как сострадание,
терпение и спокойствие, умение найти
правильный подход к каждому больному.
- Специфика взаимоотношений больного и врача
Выполнение профессиональных
обязанностей во врачебной деятельности
по утверждениям С.Л. Соловьева требует
«вхождения» в ситуацию болезни
и ее переживания больным. Болезнь
ситуация неопределенности и ожидания
с дефицитом информации и непрогнозируемым
исходом, первой эмоциональной реакцией
на которую является страх, та пускающий,
в свою очередь, целый спектр эмоционально-негативных
переживаний отчаяние, безнадежность,
депрессия, печаль. В этой ситуации находится
больной, в эту ситуацию «входит» врач,
чтобы, пусть временно, разделить ее с
пациентом. Именно поэтому рассмотрение
специфики взаимоотношений больного и
врача и их основных положений даст наиболее
полную картину представлений об основных
составляющих психологического портрета
врача, что позволит наиболее эффективно
построить и скорректировать оптимальный
процесс лечения пациентов.
Так, Н.А. Магазаник различает
два типа взаимоотношений в диаде
«врач – больной»:
- авторитарный – директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию (принцип доминирования), а больной является ведомой, сравнительно малоактивной личностью. Такие взаимоотношения иногда целесообразны, ибо облегчают некоторые психотерапевтические акции врача, особенно если нужен авторитет для их проведения и повышенная вера в чудодейственность психокоррекционных воздействий (гипносуггестия, эффект плацебо) и другие. В то же время такое доминирование врача над пациентом, которое обычно предпочитают незрелые личности и истероидные акцентуаты, приводит к пассивности больного и препятствует вырабатыванию активного противодействия болезни;
- другой вариант взаимоотношений в системе «врач-больной» предпочтительный для лиц, стремящихся к максимально возможному проявлению активности, основан на так называемом «принципе партнерства». При этой позиции врач стремится к партнерскому взаимодействию с больным, основанном на уважении личности пациента и пробуждении его активности, а главное к сочувственно - сопереживательному (эмпатическому) отношению к нему. Активирующиеся при этом механизмы подражания и идентификации с врачом позволяют лучше усвоить лечебные установки врача .
В.А. Ташлыков рекомендует
на первом нормальном этапе психотерапевтического
контакта преимущественно акцентуирование
принципа сотрудничества, а по мере
укрепления доверия пациента врач может
переходить к более директивному стилю
руководства поведением больного с целью
достижения адъективной переделки личностных
отношений. Выбор того или иного стиля
обусловлен типом больного, различают:
- Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечению. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации –переключение интересов на те области жизни, которые остаются доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, интересов на судьбе близких, своего дела.
- Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов.
- Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверие в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур. Пациент с ипохондрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму.
- Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.
- Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.
- Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко выливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.
- Обсессивно – фобический. Тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности в связи с болезнью волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становится приметы и ритуалы.
- Сенситивный. Чрезмерная озабоченность неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для своих близких и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.
- Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно.
- Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание получить от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушения режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказаться на течении болезни.
- Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».
- Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.
- Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала .