Рак мочевого пузыря

При прогрессировании заболевания происходит сдавление устьев мочеточников со всеми вытекающими клиническими проявлениями.

 

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

 

Касаясь вопросов диагностики РМП, в первую очередь хочется сказать, что в ее задачи входит также определение функции почек и состояния уродинамики верхних и нижних мочевых путей. Эта задача не менее важна, чем определение стадии опухоли, ее локализации и распространенности. Традиционные методы, применяемые для этих целей (экскреторная урография, цистография) находят сейчас ограниченное применение. Их используют в настоящее время по показаниям.

Следует упомянуть о таком простом методе как бимануальная пальпация мочевого пузыря, которая не потеряла своей значимости и в наши дни, несмотря на то, что многие урологи пренебрегают ею. При первом же осмотре этот метод позволяет определить величину опухоли, ее взаимоотношение с окружающими органами и тканями и, значит, уже на начальном этапе правильно выбрать тактику дальнейшего обследования и лечения.

Еще недавно цистоскопия была первой диагностической процедурой, которая выполнялась при подозрении на РМП. В настоящее время цистоскопия стала завершающим этапом диагностики и одновременно начальным этапом лечения. Как отдельная процедура цистоскопия выполняется только при мониторинге больных РМП, а в основном совмещается с лечебно – диагностической трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря.

УЗ диагностика – высокоинформативный метод, позволяющий оценить состояние внутренних органов безболезненным и абсолютно безвредным способом. При плановом обследовании больных РМП ведущим методом диагностики в настоящее время считается ультрасонография мочевого пузыря, позволяющая в какой то мере оценить опухоль по распротраненности, выявить изменения в забрюшинной и тазовой клетчатке и пораженные метастазами лимфоузлы.

Но использование УЗИ только с каким-то одним из датчиков нецелесообразно. Зачастую важную информацию относительно расположения опухоли, глубины инвазии и взаимоотношения с устьями мочеточников можно получить при выполнении ТРУЗИ.

Ошибки в оценке местного распространения РМП возможны и при всех видах ультрасонографии. Они могут быть вызваны рубцовыми изменениями стенок мочевого пузыря вокруг опухоли, их трабекулярностью, циститом и многими другими причинами. УЗИ также не позволяет с высокой степенью точности выявлять опухоли небольшого размера (менее10 мм) и опухоли в трабекулярном мочевом пузыре. По оценкам разных авторов частота таких ошибок колеблется от 17 до 30%.

С внедрением в практику внутриполостных датчиков значительно повысились диагностические возможности в выявлении ранних стадий РМП. Трансуретральная ультасонография (цистоэндосонография) достаточно достоверно позволяет выявлять поражение мышечного слоя. В отличие от трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии, цистоэндосонография делает возможным детальное изучение местного распространения процесса даже при очень небольших размерах (< 5мм) опухоли.

За последние пять лет в ультразвуковой диагностике произошли изменения, связанные с появлением новых аппаратов, внедрением прогрессивных методик УЗИ на основе тканевой и второй гармоники, трехмерного преобразования, с использованием контрастных веществ. Недооценка глубины инвазии стенки пузыря и нераспознанные метастазы часто становятся причиной ошибок в диагностике, и, следовательно, ведут к неправильной тактике лечения. Этими же причинами объясняется высокий процент рецидивов РМП. В последние время все активнее стали применять в клинической практике такие методы, как РКТ и МРТ. Эти исследования показаны только после клинических, ультразвуковых и обычных рентгенологических и эндоскопических исследований, по данным которых формируется предварительный диагноз.

Точность РКТ в определении прорастания опухоли за пределы стенки мочевого пузыря колеблется от 60 до 96% ,а специфичность 66 – 93%. Однако на компьютерных томограммах невозможно отличить участки мышечной гипертрофии стенки мочевого пузыря от инфильтративных опухолей небольшого размера. Основным показанием для РКТ является не диагностика РМП или определение степени инвазии стенки, а выявление перивезикального распространения и вовлеченности в процесс лимфатических узлов.

МРТ сочетает в себе лучшие свойства ультасонографии и РКТ. Чувствительность МРТ при распространении опухоли в клетчатку составляет 98%. Специфичность колеблется от 62 до 100% (Огнерубов Н.А. и соавт., 1999г). К недостаткам и ограничениям метода можно отнести относительную дороговизну исследования, продолжительность процедуры. МРТ имеет преимущество, по сравнению с РКТ в определении прорастания опухоли в клетчатку таза и окружающие органы. Несомненным преимуществами также являются: высокое контрастное разрешение (в 70 раз выше, чем при РКТ); возможность получения информационных данных по нескольким параметрам; отсутствие ионизирующего излучения. Производители МРТ-систем в настоящее время сделали основной упор на выпуск моделей с низкими (< 0,3 Т) и средними (от 0,3 до 0,5 Т) полями, которые отличаются от высокопольных (> 0,5 Т) МРТ-систем компактностью и экономичностью при удовлетворительном качестве изображений и значительно меньшей продажной и эксплуатационной стоимости.

В настоящее время разработаны методы ранней диагностики РМП, основанные на тумор – ассоциированных антигенах. Кроме этого, создано большое количество моноклональных антител, специфичных для переходноклеточного РМП. Данные антитела взаимодействуют с антигенными структурами, присутствующими только на клетках переходноклеточного РМП и отсутствующими на клетках нормального уротелия. К ним относятся ВТА-Stat тест, ВТА-ТRAK и NMP22. Все же следует отметить, что онкомаркеры еще не вошли прочно в клиническую практику.

Отдельно остановимся на ВТА-Stat тесте, который является иммуннохроматографическим методом, позволяющим проводить с использованием моноклональных антител быстрый специфический анализ антигена опухоли мочевого пузыря в моче. Большим достоинством метода является простота и доступность выполнения в амбулаторных условиях. Техника исследования проста: моча обследуемого пациента вносится в тест-лунку, спустя 5 мин. оценивают результат исследования. Положительной проба может считаться в том случае, если в окошечке появится красно-коричневая полоска.

В последние годы широкое развитие получает еще один метод ранней диагностики РМП - фотодинамическая диагностика. Метод основан на возможности стимуляции выработки внутриклеточного флуоресцирующего протопорфирина 9 из 5-аминолевулиновой кислоты, выборочно, преимущественно в опухолевой клетке. Также считается, что этот метод может стать и основой нового направления в лечении РМП благодаря происходящим фотохимическим реакциям, в результате которых происходит гибель опухолевых клеток. Впервые принцип окрашивания опухоли был применен в дерматологии для демаркации и фотодинамической терапии кожных заболеваний. С середины 90-х гг. появился опыт применения фотодинамической диагностики в урологии. Актуальность этой проблемы в отношении РМП связана с несколькими основными положениями:

1) Наличие плоских опухолей  практически неразличимых при  эндоскопии в белом свете;

2) Высокий процент резидуальных опухолей после ТУР.

Для проведения флуоресцентной цистоскопии необходим некоторый минимальный набор оборудования, основной частью которого является источник света, обладающий, прежде всего в синей области спектра, очень высокой мощностью для возбуждения флуоресценции, и специальный эндоскоп. Особое преимущество заключается в том, что все приборы, разработанные для флуоресцентной цистоскопии, без ограничения могут использоваться и для цистоскопии в белом свете. Кроме того, они могут комбинироваться с подходящими стандартными инструментами. Побочные явления в результате внутрипузырной инстилляции 5-аминолевулиновой кислоты минимальны. До настоящего времени не было сообщений о проявлении кожной сенсибилизации. Также не наблюдалось и фототоксических реакций кожи, как это случается при системно применяемых синтетических порфиринах. Только около 7% больных жалуются на учащенное мочеиспускание.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

 

Касаясь вопросов лечения больных РМП нужно сказать, что в настоящее время хирургические методы являются ведущими. В большинстве случаев они дополняются иммуно – химиотерапией, лучевой терапией. Все виды хирургического лечения больных раком мочевого пузыря разделяют на четыре группы:

1) Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, которая может сочетаться с лазерным воздействием;

2) Открытую резекцию мочевого  пузыря, в том числе резекцию  «в ложках», плазменное или лазерное  выпаривание опухоли;

3) Цистэктомию с различными вариантами деривации мочи;

4) Паллиативные операции.

В большинстве стран мира в последние годы у больных РМП выполняют только два вида оперативных вмешательств: ТУР и цистэктомию. При поверхностных формах заболевания Трансуретральная резекция мочевого пузыря является «золотым стандартом», так как обеспечивает подтверждение диагноза, адекватность резекции и возможность минимального по объему вмешательства.

При инвазивном РМП ТУР служит диагностической процедурой, выявляя степень инвазии. С паллиативной целью ТУР выполняют больным, которые отказываются от цистэктомии или из-за сопутствующего фона не перенесут ее. Цель резекции – удаление всей опухоли с участком нормальной мышечной ткани для выявления степени инвазии. ТУР можно выполнять также под фотодинамическим контролем.

На современном этапе хирургическое лечение поверхностного РМП в целях профилактики рецидивов и предупреждения прогрессии опухоли обязательно дополняется внутрипузырной иммуно-химиотерапией. Для этой цели используют целый ряд препаратов для внутрипузырной химиотерапии. Наиболее эффективным из химиопрепаратов, используемых при лечении поверхностного РМП, является митомицин.

В последние годы иммунопрофилактика и иммунотерапия РМП получили широкое распространение. Из числа известных иммуномодуляторов чаще всех используют вакцину БЦЖ. Механизм противоопухолевого действия вакцины БЦЖ до конца не изучен, однако многочисленными исследованиями показано, что в его основе лежит стимуляция клеточных механизмов иммунитета, в которой задействованы Т-лимфоциты, макрофаги и целый ряд цитокинов. БЦЖ вводят внутрипузырно. По эффективности она превосходит все другие препараты. Существуют различные схемы применения вакцины БЦЖ, но нет указаний, что какая-либо предпочтительна. Применяют схему 120 мг в 50 мл физиологического раствора в течение 6 нед. еженедельно через 3-4 нед. после ТУР. БЦЖ терапия назначается в 3-х основных клинических целях:

1) профилактика рецидивов  у пациентов без опухолей;

2) лечение больных с  рецидивными опухолями;

3) лечение пациентов с  карциномой in situ.

Помимо БЦЖ, еще два препарата с иммуномодулирующим действием, заслуживающим упоминания – интерлейкин-2 и ИФ. Они обладают доказанной иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью, но эффективность их применения уступает терапии БЦЖ.

Радикальная цистэктомия – метод выбора в лечении инвазивного РМП. Большинство урологов выполняют это вмешательство при стадиях Т2б и Т3, а также при мультифокальном и/или быстрорецидивирующем поражении в стадии Т1 с гистологическими признаками низкодифференцированного роста, раке in situ, резистентном к БЦЖ терапии. В зависимости от степени прорастания околопузырной клетчатки, предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, а также вовлечения в процесс регионарных лимфатических узлов, выполняют: удаление только мочевого пузыря или расширенную цистэктомию, включающую в себя наряду с удалением пузыря также удаление предстательной железы с семенными пузырьками у мужчин и удаление уретры, передней стенки влагалища и матки у женщин. При расширенной цистэктомии во всех случаях подлежат удалению околопузырная клетчатка, тазовые лимфоузлы и прилегающая брюшина.

Предложено множество различных методик деривации мочи после цистэктомии, которые можно разделить на 6 основных групп (выбор связан, прежде всего, с возрастом пациента, соматическим статусом, тяжестью сопутствующей патологии и наличием осложнений):

1) Создание артифициального мочевого пузыря;

2) Пересадка мочеточников  в непрерывную кишку;

3) Пересадка мочеточников  в изолированный сегмент кишки;

4) Непосредственное дренирование  почек (нефро- или пиелостомия);

5) Пересадка мочеточников  на кожу;

6)Трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией.

Послеоперационная летальность, за последние 25 лет, снизилась с 46% до 3-4%. Но в большинстве медицинских центров достаточно высока. Основными причинами летальных исходов являются перитонит, почечная недостаточность, восходящий пиелонефрит и уросепсис.

Учитывая большой объем операции, неудовлетворительное качество жизни с мочеприемниками, многие больные отказываются от цистэктомии. В связи с этим, а также при наличии отдаленных метастазов основной метод помощи – химиотерапия. Системная химиотерапия позволяет добиться лечебного воздействия как на первичную опухоль и отдаленные метастазы, так и на субклинические метастатические очаги.

 

Химиотерапия инвазивного и метастатического рака мочевого пузыря.

Химиотерапия при инвазивном РМП применяют в неоадъювантном, адъювантном периоде, а также в качестве самостоятельного вида лечения при дессиминированном процессе. Следует отметить, что до недавнего времени спектр противоопухолевых препаратов, активных при РМП, был ограниченным. Традиционно применяемой схемой являлась М-VАС/ М-VЕС (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). Эффективность схемы у больных с генерализованным РМП составляет около 40%, средняя выживаемость – 13 мес. Однако это достаточно жесткая схема, приводящая к развитию более чем у 85% больных побочных реакций и осложнений. Наиболее значимы из них – миелосупрессия, которая наблюдается у 38% больных, нефротоксичность, возникающая у 36% больных, высокая эметогенность – до 76%.

В настоящее время препаратом выбора при лечении инвазивного и метастатического РМП являются гемцитабин (гемзар). Гемзар – препарат из группы антиметаболитов антагонистов пиримидина. Действие препарата заключается в нарушении функции ДНК-полимеразы, что в конечном итоге блокирует клетку в фазах G1 и S и приводит к ее гибели.

Режимы химиотерапии при РПМ должны базироваться на платиносодержащих препаратах. С этих позиций особенно важными являются данные о синергизме действия гемцитабина и цисплатина. Так по данным литературы, эффективность комбинации гемцитабина и препаратов платины (GC) составляют 45-79%. При этом лечебный режим GC обладает меньшей токсичностью по сравнению со схемой М-VACи требует меньшего объема сопутствующей терапии.