Связанные с асбестом заболевания и состояния

1. подтвердить  биологическую стойкость волокон  амфибола в легких по сравнению  с волокнами хризотила 
2. идентифицировать наличие волокон в легких некоторых людей, чей контакт с асбестом был забыт, происходил давно или считался несущественным 
3. продемонстрировать различия в количестве волокон в легких в зависимости от места проживания (город или деревня) и профессии и 
4. подтвердить различие количества волокон в легких в зависимости от основных связанных с асбестом заболеваний (Becklake and Case 1994). 
      
Асбестоз 
      
Определение и история 
Асбестоз - название, данное пневмокониозу, вызванному воздействием асбестовой пыли. Термин пневмокониоз используется здесь так, как определено в статье "Пневмокониоз: определения " данной Энциклопедии - состояние при котором наблюдается "скопление пыли в легких и реакция ткани на пыль". В случае асбестоза коллагеновая реакция ткани приводит к перманентному изменению альвеолярной архитектуры с образованием рубцов. Еще в 1898 году Annual Report of Her Majesty's Chief Inspector of Factories содержал ссылку на рапорт дамского фабричного инспектора относительно неблагоприятных последствий для здоровья воздействия асбеста, а в отчете 1899 года содержались подробности одного такого случая у рабочего, проработавшего в течении 12 лет на одной из недавно открытых текстильных фабрик в Лондоне, Англия. Вскрытие трупа выявило серьезный рассеянный фиброз легких, а при последующем гистологическом анализе срезов тканей были найдены образования, впоследствии получившие название асбестовых тел. Поскольку фиброз легкого - необычное явление, возникло предположение, что этому есть своя причина, и в 1907 году комитету по компенсациям за профессиональные заболевания были предъявлены соответствующие доказательства (Browne 1994). Несмотря на появление сообщений о подобных случаях, зарегистрированных инспекторами из Великобритании, Европы и Канады на протяжении следующего десятилетия, роль асбеста в генезисе этого состояния обычно не распознавалась, пока эта болезнь не была описана в British Medical Journal в 1927 году. В этой статье термин легочный асбестоз сначала использовался для описания этого специфического пневмокониоза, и акцент делался на интенсивности связанных плевральных реакций, по сравнению, например, с силикозом, который в то время был основным распознаваемым пневмокониозом (Selikoff and Lee 1978). 
      
В 30-ых были проведены два важных исследования среди работников текстильной промышленности, одно в Великобритании и одно в Соединенных Штатах, давшие доказательства связи воздействие/реакция (а значит и причинную обусловленность) между уровнем и продолжительностью воздействия, а также рентгенографические изменения, характерные для асбестоза. Эти отчеты сформировали основу для первых ограничительных норм, введенных в Великобритании в 1930 году, и первых предельно допустимых значений содержания асбеста, опубликованных American Conference of Government and Industrial Hygienists в 1938 (Selikoff and Lee 1978). 
      
Патология 
Фиброзные изменения, характерные для асбестоза - последствие воспалительного процесса, вызванного оставшимися в легких волокнами. Фиброз при асбестозе внутритканевый, диффузный, имеет тенденцию захватывать, в основном, нижние доли и периферийные зоны, а в запущенных случаях сопровождается облитерацией нормальной архитектуры легкого. Часто встречается фиброз смежной плевры. По гистологическим признакам асбестоз ничем не отличается от внутритканевого фиброза, вызванного другими причинами, кроме присутствия асбеста в легких либо в форме асбестовых тел, видимых в световой микроскоп, либо в виде некапсулированных волокон, которые настолько тонки, что обнаруживаются лишь при помощи электронного микроскопа. Таким образом, отсутствие асбестовых тел в изображениях, полученных посредством световой микроскопии, не исключает возможное присутствие асбеста и асбестоз. На другом краю спектра серьезности заболевания находится ситуация, когда фиброз может быть ограничен относительно немногочисленными зонами и захватывать, главным образом, перибронхиолярные области (см. рисунок), вызывая состояние, которое было названо связанной с асбестом болезнью малых дыхательных путей. И снова, за исключением, возможно, более обширного поражения мембран малых дыхательных путей, ничто в гистологических изменениях, характерных для этого состояния, не отличает его от болезней малых дыхательных путей, вызванных другими причинами (например, курением или воздействием пыли другого минерала), кроме присутствия асбеста в легких. Болезнь малых дыхательных путей может быть единственным проявлением связанного с асбестом фиброза легких, или может сосуществовать с различными степенями внутритканевого фиброза, то есть асбестозом (Wright et al. 1992). Для патологической классификации асбестоза были опубликованы тщательно разработанные критерии (Craighead et al. 1982). В общем случае степень и интенсивность фиброза легких зависят от измеренного количества пыли в легких (Liddell and Miller 1991). 
     

-------------------------------------------------------------------------------- 
     

Рис. 10.20 Связанное с асбестом заболевание  малых дыхательных путей 

--------------------------------------------------------------------------------      

 
     Клинические симптомы 
Самым ранним, наиболее последовательно сообщаемым и наиболее беспокоящим симптомом является одышка, и это привело к тому, что асбестоз называли проявляющейся одним симптомом болезнью (Selikoff and Lee 1978). Одышка предшествует другим признакам, которые включают сухой сильный кашель и тяжесть в груди, что, по всей видимости, связано с плевральной реакцией. Позже становятся слышны появляющиеся после кашля хрипы или потрескивания, сначала в подмышечных областях и у основания легких, а затем, по мере развития болезни, все более обширные ; их приписывают резкому раскрытию дыхательных путей, закрывающихся при вдохе. Считается, что наличие сильных хрипов свидетельствует о бронхите, вызванном курением или работой в запыленных помещениях. 
      
Рентгенограмма грудной клетки 
Традиционно рентгенограмма грудной клетки была наиболее важным единичным средством диагностики асбестоза. Процедура была облегчена при помощи радиологической классификации ILO (1980), которая классифицирует мелкие нерегулярные затемнения, характерные для асбестоза - от отсутствия болезни до запущенного заболевания (как плотность по шкале с 12 делениями от -/0 до 3/+) - по серьезности и степени (число затронутых зон). Несмотря на различия в оценках, даже среди тех, кто прошел обучение анализа рентгенограмм, данная классификация доказала свою полезность, особенно при эпидемиологических исследованиях, и нашла клиническое применение. Однако патологические асбестозные изменения могут обнаруживаться при биопсии легкого у 20% пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки. Кроме того, мелкие нерегулярные затемнения низкой плотности (например, 1/0 по шкале ILO) не являются специфическими для асбестоза и могут быть обусловлены другими причинами, например, курением (Browne 1994). 
      
Компьютерная томография (CT) коренным образом изменила получение изображения внутритканевых болезней легких, включая асбестоз, а компьютерная томография с высоким разрешением (HRCT) позволила увеличить чувствительность обнаружения интерстинальных и плевральных поражений (Fraser et al. 1990). Признаки асбестоза, которые могут быть идентифицированы HRCT, включают уплотнение междольковых (септальных) и внутридольковых основных линий, паренхиматозные полосы, искривление субплевральных линий и снижение субплевральной плотности, причем первые два признака наиболее характерны для асбестоза (Fraser et al. 1990). HRCT может также идентифицировать эти изменения в случаях с легочным функциональным дефицитом, когда рентгенограмма грудной клетки не дает результата. Посмертная HRCT показала, что уплотнение внутридольковых линий связано с перибронхиолярным фиброзом, а уплотнение междольковых линий - с внутритканевым фиброзом (Fraser et al. 1990). Пока еще не разработан стандартный метод расшифровки результатов HRCT для диагностики связанных с асбестом заболеваний. Помимо высокой стоимости, то обстоятельство, что компьютерный томограф является стационарной установкой, делает маловероятным, что CT заменит рентгенограмму грудной клетки в эпидемиологических исследованиях и наблюдениях; ее роль, скорее всего, останется ограниченной исследованием отдельных случаев или плановыми исследованиями специфических вопросов. Рисунок поясняет использование изображений грудной клетки для диагностики связанных с асбестом болезней легких; приведен пример асбестоза, вызванного асбестом заболевания плевры и рака легкого. Большие затемнения, имеющие место при других видах пневмокониоза, особенно силикоза, являются нетипичными для асбестоза и обычно обусловлены другой причиной, например, раком легкого (см. случай, изображенный на рисунке 10.21) или округленным ателектазом. 
     

-------------------------------------------------------------------------------- 
     

Рис. 10.21 Отображающееся в грудной клетке связанное с асбестом заболевание  легких 

--------------------------------------------------------------------------------      

 
     Функциональные  легочные тесты 
Обширный внутритканевый фиброз легких, вызванный воздействием асбеста, подобно фиброзу легких, обусловленному другими причинами, обычно - но необязательно - сопровождается рестриктивной легочной петлей (Becklake 1994). Ее признаки включают снижение легочного объема, особенно жизненной емкости (VC), с сохранением отношения форсированного экспираторного объема за 1 секунду к форсированной жизненной емкости ( /FVC %), пониженной податливостью легких, и ослаблением газового обмена. Однако может также присутствовать и ограничение потока с понижением величины  /FVC - как реакция на запыленную окружающую среду или курение. На ранних стадиях асбестоза, когда патологические изменения ограничены перибронхиолярным фиброзом и даже до того, как мелкие нерегулярные затемнения станут видны на рентгенограмме грудной клетки, ухудшение функциональных показателей, отражающих дисфункцию малых дыхательных путей, типа максимального потока в середине выдоха, может быть единственным признаком респираторной дисфункции. На ранних стадиях болезни может также ухудшаться реакция на нагрузку, что проявляется в увеличенной вентиляции относительно потребности в кислороде (благодаря увеличенной частоте дыхания и поверхностному дыханию) и ослаблении кислородного обмена. По мере прогрессирования болезни все меньшая нагрузка требуется для нарушения кислородного обмена. Учитывая, что у страдающего асбестозом пациента могут наблюдаться как рестриктивные, так и обструктивные изменения легочной петли, опытный врач интерпретируют график скорее как меру ослабления функции легких, чем как инструмент для диагностики. Функции легких, особенно жизненная емкость, являются полезным инструментом для длительного индивидуального наблюдения или эпидемиологических исследований, например, после прекращения воздействия, чтобы проследить развитие асбестоза или связанного с асбестом заболевания плевры. 
      
Другие лабораторные тесты 
Бронхоальвеолярный лаваж все чаще используется как клинический инструмент в исследовании связанной с асбестом болезни легких, чтобы: 
      
1. исключить другие диагнозы 
2. оценивать активность изучаемых легочных реакций типа фиброза или 
3. идентифицировать агенты в виде асбестовых тел или волокон. 
     

Он также используется для изучения механизмов заболевания  у людей и животных (Bеgin, Cantin and Massе 1989). Поглощение галлия-67 используется как мера активности легочных процессов, а антиядерные антитела сыворотки крови (ANA) и ревматоидные факторы (РФ), отражающие иммунологическое состояние индивидуума, также рассматриваются как факторы, влияющие на развитие болезни и/или объясняющие индивидуальные различия в реакции на, казалось бы, одинаковые уровни воздействия и дозу. 
      
Эпидемиология и естественный ход развития 
Распространенность радиологического асбестоза, зарегистрированного при обследовании рабочей силы, в значительной степени меняется, и, как и следовало ожидать, эти различия связаны скорее с различиями в продолжительности и интенсивности воздействия, чем с различиями между рабочими местами. Однако даже в том случае, когда эти обстоятельства принимаются во внимание при сравнении результатов обследования с теми данными, где оценки воздействия были индивидуализированы для каждого случая и основаны на характере работы и замерах службы охраны труда, очевиден выраженный градиент, связанный с волокном и технологическим процессом (Liddell and Miller 1991). Например, у шахтеров, добывающих хризотил в Квебеке, 5-ти процентная распространенность мелких нерегулярных затемнений (1/0 или больше по классификации ILO) следовала из кумулятивного воздействия с коэффициентом 1000, у рабочих хризотиловых шахт на Корсике - с коэффициентом 400, на Южно-Африканских и Австралийских крокидолитовых шахтах -- менее 10. Для сравнения, у работников текстильной промышленности, подвергавшихся воздействию квебекского хризотила, 5-ти процентная  распространенность мелких нерегулярных затемнений следовала из кумулятивного воздействия с коэффициентом менее 20. Исследования количества волокон в легких также показывают различие в количестве волокон, вызывающем асбестоз: на Тихоокеанской верфи у 29 мужчин с асбестозом, связанным, главным образом, с воздействием амозита, среднее количество волокон в легких, измеренное при аутопсии, составляло 10 миллионов на грамм сухой ткани легкого, по сравнению с 30 миллионами волокон хризотила на грамм сухой ткани легкого у 23 шахтеров, занятых на добыче квебекского хризотила (Becklake and Case 1994). Различия в размере волокон вносят свой вклад, но не объясняют полностью такую разницу в цифрах, что дает основание предположить, что свою роль могут играть другие, специфичные для каждого производства факторы, включая загрязненность рабочих мест. 
      
Асбестоз может оставаться стабильным или прогрессировать, но, вероятно, не регрессирует. Болезнь прогрессирует с возрастом, при кумулятивном воздействии и наличии других серьезных заболеваний, и с большей вероятностью при воздействии крокидолита. Радиологический асбестоз может развиваться и прогрессировать через продолжительное время после прекращения воздействия. Ослабление функции легких также может происходить после прекращения воздействия (Liddell and Miller 1991). Важная проблема (для разрешения которой эпидемиологических данных недостаточно) заключается в том, увеличивает ли продолжающееся воздействие вероятность прогрессирования болезни после появления радиологических изменений (Browne 1994; Liddell and Miller 1991). В практике некоторых стран, например Великобритании, число случаев асбестоза, дающих право работнику на компенсацию, уменьшилось за последние десятилетия, отражая внедряемые с 70-х годов меры по охране труда (Meredith and McDonald 1994). В других странах, например в Германии (Gibbs, Valic and Browne 1994) уровень заболеваемость асбестозом продолжает расти. В Соединенных Штатах связанный с асбестом уровень смертности, скорректированный соответственно с возрастом (основанный на упоминании асбестоза в свидетельстве о смерти в качестве причины или способствующего фактора), для возрастной группы старше 15 лет повысился с 1 на миллион в 1960 году до более 2,5 в 1986 и 3 в 1990 году (US Dept. of Health and Human Services, 1994). 
     

Диагностика и лечение 
Клиническая диагностика зависит от: 
      
1. установления наличия болезни 
2. установления наличия воздействия 
3. оценки вероятности того, что болезнь обусловлена этим воздействием. 
      
Рентгенограмма грудной клетки остается ключевым инструментом для установления наличия болезни, а в сомнительных случаях она - по возможности - подкрепляется HRCT. Другие объективные признаки - присутствие базального потрескивания, в то время как функциональный легочный тест, включая тест нагрузки, полезен в определении повреждений, требуемых для оценки компенсации. Поскольку ни патология, ни радиологические изменения, ни симптомы или изменения функции легких, связанные с асбестозом, не отличаются от тех, что вызваны внутритканевым фиброзом, обусловленным другими причинами, идентификация воздействия является ключом к постановке диагноза. Кроме того, разнообразное применение асбестосодержащих изделий, чей состав часто неизвестен потребителю, делает выяснение истории воздействия гораздо более трудным, чем предполагалось. Если история воздействия выглядит неадекватной, может потребоваться идентификация агента в биологических образцах (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж и, при необходимости, биопсия); количество волокон в легких может быть количественно оценено при вскрытии или хирургическом удалении легкого. 
      
Свидетельства активности болезни (по анализу галлия -67 или бронхоальвеолярного лаважа) может помочь в оценке прогноза, ключевом вопросе этого необратимого состояния. Даже в отсутствии убедительных эпидемиологических доказательств того, что развитие болезни замедляется с прекращением воздействия, такое поведение может быть благоразумным и, естественно, желательным. Однако это решение нелегко принять или рекомендовать, особенно для работников преклонного возраста с небольшими шансами на переквалификацию. Разумеется, не должны сохраняться те рабочие места, уровень загрязнения которых выше предельно допустимого. Критерии диагностики асбестоза в эпидемиологических исследованиях менее строги, особенно при перекрестном анализе рабочей силы, включающем относительно здоровых работников. При этом обычно исследуются причинные связи и используются маркеры, указывающие на самую легкую стадию заболевания и базирующиеся на результатах функционального теста или изменениях рентгенограммы грудной клетки. Для сравнения, критерии диагностики для судебно-медицинских целей гораздо более строги и изменяются согласно административному законодательству; они отличаются в различных административных единицах одного государства и в различных странах. 
      
Связанное с асбестом заболевание плевры 
      
Исторический обзор 
В первых описаниях асбестоза упоминается фиброз висцеральной плевры как часть болезнетворного процесса (см. выше, раздел "Патология"). В 30-х годах появились также сообщения о контурированных плевральных бляшках, часто отвердевших, в париетальной плевре (которая выстилает стенку грудной клетки и покрывает поверхность диафрагмы); эти бляшки связывались с воздействием окружающей среды, а не с условиями производства. В 1955 году исследование рабочих на фабриках Германии выявило 5% распространенность плевральных изменений на рентгенограмме груди, акцентируя внимание на том факте, что поражение плевры может быть основным, если не единственным проявлением воздействия. Висцеропариетальные плевральные реакции, включая рассеянный плевральный фиброз, мягкий плевральный выпот (впервые выявленный в 60-х годах) и округленный ателектаз (первые сообщения о котором появились в 80-х годах) теперь считаются взаимосвязанными реакциями, которые существенно отличаются от плевральных бляшек по своей патологии и вероятному патогенезу, а также по клиническим симптомам и проявлению. В странах, где распространенность и/или заболеваемость асбестозом снижается, плевральные проявления встречаются все чаще и становятся основой для определения прошлого воздействия, а также причиной обращения за медицинской помощью. 
      
Плевральные бляшки 
Плевральные бляшки - гладкие, выпуклые, белые нерегулярные повреждения, закрытые мезотелиумом и расположенные на париетальной плевре или диафрагме (рисунок 10.22). Они могут отличаться по размеру и количеству и имеют тенденцию с возрастом отвердевать (Browne 1994). Только малая часть бляшек, обнаруживаемых при аутопсии, просматривается на рентгенограмме грудной клетки, хотя большая часть их может быть обнаружена при помощи HRCT. В отсутствии легочного фиброза, плевральные бляшки могут не вызывать никаких симптомов и обнаруживаться только при профилактическом осмотре на рентгенограмме легких. Тем не менее, при обследовании рабочей силы они последовательно связываются с небольшим, но измеримым ослаблением функции легких, особенно уменьшением VC и FVC (Ernst and Zejda 1991). При радиологических обследованиях в Соединенных Штатах плевральные бляшки обнаружены у 1% мужчин без известного воздействия и у 2,3 % мужчин с профессиональным воздействием, включая городских жителей. Эти уровни выше в районах с асбестодобывающей или использующей асбест промышленностью, причем для некоторых профессий, например рабочих прокатных станов, изоляторщиков, водопроводчиков и железнодорожников, более чем на 50 %. В 1994 году в Финляндии при аутопсии 288 мужчин в возрасте от 35 до 69 лет, умерших внезапной смертью, плевральные бляшки были обнаружены в 58 % случаев, и проявилась тенденция роста их количества с возрастом, при наличии вероятного воздействия асбеста, при увеличении концентрации асбестовых волокон в ткани легкого и курении (Karjalainen et al. 1994). Этиологическая доля бляшек, обусловленных содержанием пыли в легких на уровне 0,1 миллиона волокон на грамм ткани легкого, была оценена на уровне 24 %, (это величина считается заниженной). Исследования количества пыли в легких также выявили зависимость вероятности развития плевральных реакций от типа волокон; у 103 мужчин с плевральными бляшками, подвергавшихся воздействию амозита на Тихоокеанской верфи, среднее количество волокон при аутопсии составляло 1,4 миллиона в грамм ткани легкого, по сравнению с 15,5 и 75 миллионами волокон на грамм ткани легкого для хризотила и тремолита соответственно у 63 шахтеров из Квебека, исследованных таким же образом (Becklake and Case 1994). 
     

-------------------------------------------------------------------------------- 
     

Рис. 10.22 Связанное с асбестом плевральное  заболевание 

--------------------------------------------------------------------------------      

 
     Висцеропариетальные плевральные реакции 
Хотя патология и патогенез различных форм висцеропариетальных реакций на асбест почти всегда взаимосвязаны, их клинические проявления и то, как они привлекают к себе внимание, различаются. Острые экссудативные плевральные реакции могут проявляться в виде выпотов у людей, в легких которых не обнаруживается других связанных с асбестом процессов, или как усиление тяжести и распространенности уже существующих плевральных реакций. Такие плевральные выпоты называются мягкими, чтобы отличить их от выпотов, связанных со злокачественной мезотелиомой. Мягкие плевральные выпоты образуются в течение 10 - 15 лет после первого контакта (или после ограниченного прошлого контакта) у людей в возрасте 20 - 30 лет. Они обычно транзиторны, но могут повторяться, могут захватывать одну или обе стороны грудной клетки одновременно или последовательно, могут быть незаметными или сопровождаться другими симптомами, включая стеснение в груди и/или плевральные боли и одышку. Плевральная жидкость содержит лейкоциты, часто кровь и богата белками; она редко содержит асбестовые тела или волокна, которые могут, однако, могут быть обнаружены при биопсии плевры или находящегося под ней легкого. Самые мягкие плевральные выпоты проходят спонтанно, хотя у небольшого процента людей (порядка 10% в одном из исследований) эти выпоты могут переходить в рассеянный плевральный фиброз (см. рисунок) с развитием фиброза легкого или без него. Локальные плевральные реакции могут также замыкаться на себя, захватывая ткань легкого и вызывая хорошо различимые повреждения, названные округленным ателектазом или псевдоопухолью, потому что они могут давать радиологическую картину, как при раке легкого. В отличие от плевральных бляшек, которые проявляются в виде каких-либо симптомов, висцеропариетальные плевральные реакции обычно сопровождаются некоторой одышкой, а также ослаблением функции легких, особенно при облитерации реберно-диафрагмального угла. В одном исследовании, например, падение FVC в среднем составляло 0,07 л, когда была затронута стенка груди, и 0,50 л, когда был затронут реберно-диафрагмальный угол (Ernst and Zejda in Liddell and Miller 1991). Как уже отмечалось, распространность и детерминация плевральных реакций значительно различается на разных рабочих местах, причем их частота увеличивается при: 
      
1. увеличении времени присутствия волокон в легких (измеряется как время после первого контакта) 
2. воздействии, прежде всего, или в том числе амфиболов 
3. вероятной прерывистости воздействия вследствие того, что наибольшее загрязнение характерно для профессий, где использование асбестовых материалов является прерывистым, но дозы вероятно высоки. 
      
Рак легкого 
      
Исторический обзор 
В 30-х годах появились многочисленные сообщения из Соединенных Штатов, Великобритании и Германии о случаях рака легкого (тогда эта болезнь была распространена намного меньше, чем сегодня) у связанных с асбестом работников, большая часть которых также имела асбестоз различной степени тяжести. Дальнейшие доказательства связи между двумя этими состояниями были представлены в 1947 году в ежегодном отчете His Majesty's Chief Inspector of Factories, где отмечалось, что рак легкого был причиной 13,2 % приписанных асбестозу исследованных смертных случаев среди мужчин за период с 1924 по 1946 год, и только в 1,3 % случаев, приписанных силикозу. Первое исследование с целью выявления возможной причины было проведено посредством анализа смертности на одной из крупных асбестовых фабрик Великобритании (Doll 1955); это было одно из первых исследований рабочих мест, и к 1980 году после, по крайней мере, восьми таких исследований, когда у многих рабочих подтвердилось соотношение воздействие/реакция, связь была признана причинной (McDonald and McDonald in Antman and Aisner 1987). 
      
Клинические симптомы и патология 
В отсутствие других связанных с асбестом болезней клинические симптомы и критерии для диагностики обусловленного асбестом рака легкого никак не отличаются от тех, что характерны для рака легкого, не связанного с воздействием асбеста. Первоначально связанные с асбестом раковые образования в легких считались рубцовым раком, подобным раку легкого, встречающемуся при других формах рассеянного фиброза легкого, типа склеродермии. К факторам, подкрепляющим эту точку зрения, относилась их локализация в нижних долях легких (где асбестоз обычно сильнее выражен), их иногда многополюсное происхождение и преобладание аденокарциномы в определенной части случаев. Тем не менее, в наиболее известных исследованиях рабочих мест распределение типов клеток не отличалось от того, что было зарегистрировано у не подвергавшихся воздействию асбеста групп, что подтвердило ту точку зрения, что сам асбест может быть человеческим канцерогеном. Это заключение было сделано International Agency for Research on Cancer (World Health Organization: International Agency for Research on Cancer 1982). Большинство, но не все, связанные с асбестом раковые образования в легких сопровождаются радиологическим асбестозом (см. ниже). 
      
Эпидемиология 
Групповые исследования подтверждают, что риск развития рака легкого возрастает при увеличении воздействия, хотя коэффициент роста, выраженный в волокнах на миллилитр в год, отличается для различных типов волокон и технологических процессов (Health Effects Institute-Asbestos Research 1991). Например, при воздействии, главным образом, хризотила при добыче, дроблении и производстве фрикционных материалов рост составлял от 0,01 до 0,17%, а в текстильной промышленности от 1,1 до 2,8%, в то время как для изоляционных материалов из амозита и некоторых цементов, содержащих смесь волокон, эта величина была гораздо выше, достигая 4,4 - 6,7% (Nicholson 1991). Групповые исследования работников асбестовых предприятий также подтверждают, что риск развития рака доказуем для некурящих и повышается (скорее мультипликативно, чем аддитивно) у курящих (McDonald and McDonald in Antman and Aisner 1987). Относительный риск развития рака легкого снижается после прекращения воздействия асбеста, хотя и медленнее, чем после прекращения курения. Результаты исследований количества волокон в легких также согласуются с данными о связи количества волокон с раком легкого; у 32 мужчин на Тихоокеанской верфи, имевших дело, в основном, с амозитом, среднее количество волокон в легких составляло 1,1 миллиона на грамм сухой легочной ткани, по сравнению с 13 миллионами хризолитовых волокон на грамм сухой ткани легкого у 36 шахтеров из Квебека (Becklake and Case 1994). 
      
Связь с асбестозом 
В 1955 году при изучении причин смерти 102 работников упомянутой выше фабрики по производству асбестовой ткани в Великобритании аутопсия выявила рак легкого у 18 человек, 15 из которых также были больны асбестозом. Все, у кого были обнаружены оба эти заболевания, работали, по крайней мере, 9 лет до 1931 года, когда были введены национальные нормы, регулирующие допустимые уровни асбестовой пыли. Эти наблюдения дали основание предположить, что поскольку уровень воздействия снизился, то риск смерти от асбестоза также снизился, и рабочие прожили достаточно долго, чтобы у них успел развиться рак. В большинстве исследований рабочих мест у старых рабочих с большим стажем при аутопсии обнаруживались определенные патологические свидетельства асбестоза (или связанной с асбестом болезнью малых дыхательных путей) даже в том случае, если они были минимальны и не видны на рентгенограмме легких при жизни (McDonald and McDonald in Antman and Aisner 1987). Некоторые, но не все, групповые исследования подтверждают точку зрения, что не все избыточные раковые образования в легких у контактирующих с асбестом групп населения связаны с асбестозом. Развитие рака легких у подвергающихся воздействию асбеста индивидуумов может быть обусловлено более чем одним патогенным механизмом, в зависимости от типа и места осаждения волокон. Например, считается, что длинные тонкие волокна, оседающие, преимущественно, в разветвлениях дыхательных путей, накапливаются и действуют как индукторы канцерогенного процесса посредством повреждения хромосом. Ускорять этот процесс может продолжающееся воздействие асбестовых волокон или курение табака (Lippman 1995). Такие раковые образования, скорее всего, будут относиться к чешуйчатому типу. Для сравнения - в затронутых фиброзом легких образование опухоли может быть результатом фиброзного процесса; такие раковые образования, более вероятно, будут аденокарциномами. 
      
Выводы и рекомендации 
В то время как факторы избыточного риска развития рака могут быть получены для подвергающихся воздействию асбеста групп населения, в каждом конкретном случае это сделать невозможно. Очевидно, воздействие асбеста является более вероятной и правдоподобной причиной для индивидуумов с асбестозом, которые никогда не курили, чем для курильщиков без асбестоза. Эта вероятность не может быть удовлетворительно смоделирована. Измерения количества волокон в легких могут дополнять осторожные клинические оценки, но каждый случай должен быть рассмотрен отдельно (Becklake 1994). 
      
Злокачественная мезотелиома 
      
Патология, диагностика, проявление и клинические симптомы 
Злокачественные мезотелиомы развиваются в серозных полостях тела. Приблизительно две трети их возникает в плевре, около одной пятой в брюшине, в то время как перикард и tunica vaginalis затрагиваются гораздо реже (McDonald and McDonald in Lidell and Miller 1991). Поскольку клетки мезотелиомы являются плюрипотентными, гистологические признаки мезотелиальных опухолей могут изменяться; в большинстве случаев эпителиальная, саркоматозная и смешанная формы составляют примерно 50, 30 и 10% случаев соответственно. Диагностика этой редкой опухоли представляет трудности даже для опытного врача, и патологи часто подтверждают только небольшой процент случаев, меньше 50% опухолей, представленных на анализ. Для того, чтобы помочь в дифференциации злокачественной мезотелиомы от основных альтернативных клинических диагнозов, т. е. вторичного рака или реактивной мезотелиальной гиперплазии, были разработаны различные цитологические и иммуногистохимические методы; этот вопрос остается активной областью исследования, в которой ожидания высоки, но результаты пока неубедительны (Jaurand, Bignon and Brochard 1993). По этим причинам отбор случаев для эпидемиологических исследований затруднен и - даже если он основан на классификации видов рака - может быть неполон. Кроме того, для гарантии сравнимости критериев регистрации необходимо подтверждение групп экспертов, использующих точно установленные патологические критерии. 
      
Клинические симптомы 
Наиболее распространенный признак - боль. При плевральных опухолях она возникает в груди и/или в плечах и может быть сильной. Далее возникает одышка, обусловленная плевральными выпотами и/или прогрессирующим охватом легкого опухолью, и потеря веса. При перитонеальной опухоли боль в животе обычно сопровождается вздутием. Проявления опухоли изображены на рисунке 10.23. Клиническое течение обычно скоротечно, и среднее время жизни - шесть месяцев в 1973 году и восемь месяцев в 1993 году - мало изменилось за последние два десятилетия, несмотря на повышенное внимание общественности и медиков, что часто приводит к ранней диагностике, несмотря на прогресс диагностических методов и увеличение количества способов лечения рака.