Связанные с асбестом заболевания и состояния

-------------------------------------------------------------------------------- 
     

Рис. 10.23 Злокачественная мезотелиома 

--------------------------------------------------------------------------------      

 
     Эпидемиология 
За 15 лет, которые последовали за сообщением 1960 года о ряде случаев мезотелиомы на северо-западе Капской области в Южной Африке (Wagner 1996), международное подтверждение связи с воздействием асбеста пришло из отчетов о подобных случаях из Европы (Великобритания, Франция, Германия, Голландия), Соединенных Штатов (Иллинойс, Пенсильвания и Нью-Джерси) и Австралии, а также из результатов контрольных исследований в Великобритании (4 города), Европе (Италия, Швеция, Голландия), Соединенных Штатах и Канаде. Полученные данные отличались в 2-9 раз. В Европе, в частности, выявилась сильная связь с судостроением. Кроме того, анализ пропорциональной смертности у связанных с асбестом групп населения выявил, что уровень риска связан с типом волокон и производственным процессом; число случаев мезотелиомы составляло 0,3% при добыче хризотила и 1% при его переработке против 3,4% при добыче и обработке амфибола и 8,6 % при воздействии смеси волокон, использовавшихся для изоляции (McDonald and McDonald in Liddell and Miller 1991). Подобная зависимость от типа волокон обнаруживается при анализе смертности, которая - учитывая короткую продолжительность жизни для этих опухолей - достаточно адекватно отражает их распространенность. Эти исследования выявили также более длинный латентный период для хризотила по сравнению с амфиболом.  
      
Географическое распределение было получено при помощи разработанного в Канаде коэффициента, учитывающего возраст и пол и позволяющего оценить ожидаемую величину (McDonald and McDonald in Liddell and Miller 1991); относительные коэффициенты (отношение, фактически наблюдаемых величин к ожидаемым) составляли 0,8 для Соединенных Штатов (1972), 1,1 для Швеции (с 1958 до 1967), 1,3 для Финляндии (с 1965 до 1969), 1,7 для Великобритании (с 1967 до 1968), и 2,1 для Нидерландов (с 1969 до 1971). В то время как технические факторы, включая достоверность, очевидно, могут вносить вклад в зарегистрированные отклонения, результаты отражают большую величину коэффициентов в Европе чем в Северной Америке. 
      
Обусловленные временными тенденциями и полом различия в распространенности мезотелиомы использовались как мера влияния асбеста на здоровье населения. Наименьшая оценка общего количества случаев заболевания у мужчин и женщин в 1950 году в развитых странах составляла около 1,0 на миллион (McDonald and McDonald in Jaurand and Bignon 1993). Впоследствии распространенность заболевания устойчиво росла как среди мужчин, так и среди женщин. Например, количество случаев мезотелиомы у мужчин и женщин в расчете на 1 миллион населения составляло соответственно 11,0 и менее 2,0 в Соединенных Штатах в 1982, 14,7 и 7,0 в Дании в 1975-80, 15.3 и 3,2 в Великобритании в 1980-83 и 20,9 и 3,6 в Нидерландах в 1978-87. Более высокие значения для мужчин и женщин - правда, при исключении из рассмотрения молодых людей - были получены для стран, где ведется добыча крокидолита: 28,9 и 4,7 соответственно в Австралии (возраст более 20 лет) в 1986 и 32,9 и 8,9 соответственно в Южной Африке среди белых (возрасте более 15 лет) в 1988 (Health Effects Institute-Asbestos Research 1991). Повышенные значения у мужчин, вероятно, отражают, производственный фактор, и если это так, то они выравниваются или уменьшаются в пределах 20 или 30-летнего "инкубационного" периода, последовавшего за введением в большинстве развитых стран в 70-х годах мер охраны труда и контроля за уровнем асбестовой пыли. В тех странах, где заболеваемость женщин растет, это может отражать их увеличивающуюся занятость на производствах с повышенным уровнем риска или растущее загрязнение воздуха улиц и помещений в городах (McDonald 1985). 
     

Этиология 
Совершенно очевидно, что факторы внешней среды - основные детерминанты риска развития мезотелиомы, причем наиболее важным из них является воздействие асбеста, хотя случаи семейных заболеваний привлекают внимание к потенциалу генетического фактора. Было установлено, что все типы асбестовых волокон влияют на развитие мезотелиомы, включая антофиллит, о чем впервые было сообщено в Финляндии (Meurman, Pukkala and Hakama 1994). Тем не менее, имеются убедительные доказательства, основанные на групповых исследованиях уровня смертности и измерениях количества волокон в легких, что уровень риска выше для амфиболов или смесей хризотила и амфиболов, чем для хризотила. Кроме того, существуют различия между рабочими местами для одного типа волокна и одних и тех же уровней воздействия; этот факт пока остается без объяснения, хотя наиболее вероятной причиной является разница в размере волокон. 
      
Роль тремолита была предметом широкой дискуссии, начало которой положили доказательства его биологической стойкости в тканях легкого, как животных, так и человека, по сравнению с хризотилом. Вероятная гипотеза заключается в том, что многие короткие волокна попадают в периферийные дыхательные пути и оседают там, а альвеолы очищают их к субплевральным лимфатическим сосудам, где они собираются; их потенциальная способность вызывать мезотелиому зависит от биологической стойкости при контакте с поверхностью плевры (Lippmann 1995). У людей мезотелиома менее распространена среди групп населения, подвергавшихся воздействию хризотила с относительно низким содержанием тремолита (например, на шахтах Зимбабве), по сравнению с теми, кто имел дело загрязненным хризотилом (например, в Квебеке), и эти данные подтверждаются экспериментами на животных (Lippmann 1995). Кроме того, при многомерном анализе содержания волокон в канадском исследовании распространенности мезотелиомы (McDonald et al. 1989) полученные результаты дают основание предположить, что большинство - если не все - случаев мезотелиомы можно объяснить присутствием тремолита. И, наконец, недавний анализ уровня смертности среди 10000 квебекских рабочих, занятых на добыче и дроблении хризотила и родившихся между 1890 и 1920 годом (McDonald and McDonald 1995), поддерживает это предположение: из почти 7300 смертных случаев 37 смертных случаев, обусловленных мезотелиомой, были сконцентрированы в некоторых шахтах в районе Тетфолда, хотя количество волокон хризотила в легких 88 рабочих этих шахт не отличался уровня, зарегистрированного у других шахтеров, а разница заключалась только в количестве тремолита (McDonald et al. 1993). 
      
Так называемая проблема тремолита является, возможно, наиболее важной из обсуждаемых в настоящее время научных проблем, а также имеет значение для здравоохранения. Следует также отметить тот факт, что во всех выборках и сферах исследования определенная часть случаев не связывается с воздействием асбеста, и что только в некоторых из них анализ содержания волокон в легких указывал на предшествовавший контакт, обусловленный окружающей средой или производством. Развитие мезотелиомы могло быть результатом воздействия и других производственных процессов, например добычи талька, вермикулита и, возможно, слюды, но в этих случаях в руде содержался тремолит или другие волокна (Bignon, Peto and Saracci 1989). Открытый поиск других воздействий, производственных или непроизводственных, других волокон, неорганических и органических, а также прочих агентов, которые могут быть связаны с образованием мезотелиомы, должен продолжиться. 
     

Другие  связанные асбестом заболевания 
      
Хронические заболевания дыхательных путей 
Обычно в эту группу включают хронический бронхит и хроническую обструкцию легких (COPD), которые могут быть диагностированы клинически, а также эмфизему, до недавнего времени диагностируемую только патологической экспертизой легких, удаленных при аутопсии или иным образом (Becklake 1992). Главная причина этих заболеваний - курение, и за последние десятилетия распространенность хронических заболеваний дыхательных путей и смертность от них в промышленно развитых странах увеличились. Однако в связи со снижением заболеваемости хроническим пневмокониозом для многих профессий появились свидетельства участия производственной среды в генезисе хронических заболеваний дыхательных путей, после учета такого фактора, как курение. Было доказано, что все формы хронических заболеваний дыхательных путей связаны с работой в различных пыльных средах, в которых существенным компонентом был асбест (Ernst and Zejda in Liddell and Miller 1991). Считается, что значение имеет общее загрязнение, а не воздействие отдельных компонентов - в данном случае асбестовой пыли. Аналогично рассматривается влияние курения на хронические заболевания дыхательных путей, т.е. как общее влияние (т.е. общая продолжительность воздействия), а не воздействие любого из более чем 4000 компонентов табачного дыма (более подробно связь между производственными факторами и хроническими заболеваниями дыхательных путей рассмотрены в других главах данного тома). 
      
Другие раковые образования 
В некоторых первых обследованиях смертность рабочих, подвергавшихся воздействию асбеста, обусловленная всеми видами рака, превышала ожидаемую, рассчитанную на основе национальной или региональной статистики естественного движения народонаселения. Рак легкого был виновником основной части превышения, а остальная была обусловлена другими раковыми образованиями: желудочно-кишечного тракта, гортани, яичников, - в порядке возрастания частоты. Причиной рака желудочно-кишечного тракта (включая рак пищевода, желудка, толстой и прямой кишки) у определенных профессий являлось, в основном, глотание загрязненной асбестом мокроты из дыхательных путей легких, а раньше (прежде, чем были приняты меры для защиты мест принятия пищи) и непосредственным загрязнением продуктов на рабочих местах, где не были оборудованы места для завтрака вдали от рабочих зон предприятий. Может также наблюдаться обратный ток лимфы от лимфатических узлов, дренирующих легкое, через грудной проток (см. выше "Распределение вдыхаемых волокон"). Из за того, что эта связь была завуалированной во многих групповых исследованиях, а отношение воздействие/реакция было не всегда заметным, свидетельства связи между промышленными факторами и асбестом не воспринимались как причинные (Doll and Peto 1987; Liddell and Miller 1991). 
      
Рак гортани гораздо менее распространен, чем рак желудочно-кишечного тракта или легких. Еще в 70-е годы появлялись сообщения о связи между раком гортани и воздействием асбеста. Подобно раку легкого, главный фактор риска и причина рака гортани - курение. Рак гортани также в значительной степени связан с потреблением алкоголя. Учитывая расположение гортани (это орган подвергается воздействию тех же вдыхаемых загрязнителей, что и легкие) и тот факт, что она выстлана таким же эпителием, как и бронхи, с биологической точки зрения вероятно, что рак гортани развивается в результате воздействия асбеста. Однако в настоящее время исчерпывающих доказательств этого получено не было, даже при широкомасштабных групповых исследованиях шахтеров Квебека и Баланджеро (Италия) - возможно, из-за того, что эта форма рака является редкой или из-за нежелания признать связь причинной (Liddell and Miller 1991) несмотря на ее биологическую вероятность. Повышенная по сравнению с ожидаемой частота рака яичников была зарегистрирована в двух групповых исследованиях (WHO 1989). Ошибочный диагноз, в особенности перитонеальная мезотелиома, может объяснять большинство этих случаев (Doll and Peto 1987). 
     

Предотвращение, наблюдение и оценка 
      
История и современный подход 
Предотвращение любого пневмокониоза, включая асбестоз, традиционно включает в себя: 
      
1. технологию и приемы работы, необходимые для поддержания концентрации волокон на минимально возможном уровне или, по крайней мере, в соответствии с предельно допустимыми нормами, которые обычно устанавливаются законодательно 
2. наблюдение, проводимое для записи тенденции маркеров болезни в подвергающихся воздействию группах и мониторинга результатов предпринятых мер 
3. информирование и маркировку изделий, нацеленные на то, чтобы помочь рабочим и широкой публике избежать непроизводственного воздействия. 
      
Предельно допустимые нормы воздействия первоначально были направлены на борьбу с асбестозом, основаны на замерах службы промышленной гигиены и исчислялись в миллионах частиц на кубический фут, причем при проведении исследований использовались те же методы, что и для силикоза. После переключения внимания биологов на волокна, особенно длинные и тонкие, как при асбестозе, были разработаны методы, более подходящие для их идентификации и измерения их концентрации, и благодаря этим методам внимание к преобладающим в загрязнении коротким волокнам было сведено до минимума. Отношение длины к диаметру для большинства частиц размолотого хризотилового асбеста попадает в диапазон от 5:1 до 20:1, доходя до 50:1, в отличие от большинства частиц размолотого амфибола (включая дробные фрагменты) для которого это отношение меньше, чем 3:1. Введение мембранного фильтра для подсчета волокон в пробах воздуха привело промышленную гигиену и медицину к определению волокна как частицы длиной не 5 мкм, толщиной не более 3 мкм и отношением длины к диаметру, по меньшей мере 3:1. Это определение, используемое во многих исследованиях отношения типа воздействие/реакция, формирует научную основу для введения стандартов окружающей среды. 
      
Например, это определение использовалось на конференции, организованной Всемирной Организацией Здравоохранения (1989), чтобы предложить предельно допустимые величины профессионального воздействия, и было принято различными организациями, такими как US Occupational Safety and Health Administration; оно сохраняется, главным образом, исходя из соображений сравнимости. Конференция ВОЗ, на которой председательствовал сэр Ричард Долл, признавая, что предельно допустимые уровни воздействия в любой стране может вводить только соответствующий национальный орган, рекомендовала, чтобы страны, имеющие высокие предельно допустимые уровни, предприняли срочные шаги, чтобы понизить профессиональное воздействие на отдельного работника до 2 волокон на миллилитр (средневзвешенная за 8 часов величина), и чтобы все страны по возможности быстрее двигались к уровню 1 волокна на миллилитр (средневзвешенная величина за 8 часов), если они еще этого не сделали. Со снижением заболеваемости асбестозом в некоторых промышленно развитых странах и ростом беспокойства относительно связанных с асбестом раковыми образованиями, внимание теперь переключилось на вопрос, являются те же параметры волокон - т.е. минимальная длина 5 мкм, максимальная толщина 3 мкм и отношение длины к толщине как минимум 3:1 - приемлемыми для контроля онкогенеза (Browne 1994). Современная теория асбестового онкогенеза рассматривает как короткие, так и длинные волокна (Lippmann 1995). Кроме того, учитывая доказательства влияния типа волокон на развитие мезотелиомы, рака легкого и в меньшей степени асбестоза, можно привести аргументы в пользу введения предельно допустимых норм, принимающих во внимание тип волокон. Некоторые страны попытались решить проблему при помощи запрета использования (и значит, импорта) крокидолита, и введения более строгих предельно допустимых величин для амозита, а именно 0,1 волокно/л (McDonald and McDonald 1987). 
      
Уровни вредного воздействия на рабочем месте 
Допустимые уровни воздействия являются отражением гипотезы, основанной на очевидном факте, что здоровье человека будет сохранено, если воздействие не выйдет за границы этих норм. Если пересмотр допустимых уровней и происходит, то только в сторону ужесточения (см. предыдущий параграф). Однако, несмотря на меры по охране труда, случаи заболеваний продолжают регистрироваться: из-за индивидуальной восприимчивости (например, когда уровень накопления волокон в организме выше среднего) или вследствие недостаточности мер по охране труда для некоторых рабочих мест или процессов. Технические средства, усовершенствованные технологии и использование заменителей, описанных в других разделах данной главы, - все это широко внедрялось в различных странах (Gibbs, Valic and Browne 1994) на больших предприятиях по инициативе промышленников, профсоюзов и других организаций. Например, согласно всемирному обзору промышленности за 1986 год, соответствие рекомендованному стандарту 1 волокно/мл было достигнуто на 83% предприятиях по добыче асбеста (шахтах и заводах) с 13499 рабочими в 6 странах; на 96 % из 167 цементных заводов в 23 странах; на 71% из 40 текстильных фабрик с более чем 2000 рабочими в 7 странах; на 97 % из 64 предприятий по производству фрикционных материалов с 10190 рабочими в 10 странах (Bouige 1990). Тем не мене, на довольно значительной части рабочих мест эти рекомендации все еще не выполняются, и не все страны производители вошли в этот обзор, а ожидаемые благоприятные результаты нашли отражение в национальной статистике не всех стран (см. выше "Диагностика и лечение"). Внедрение мер безопасности на процессах размола асбеста и на использующих асбест малых предприятиях нельзя назвать успешным даже во многих промышленно развитых странах. 
     

Наблюдение 
Рентгенограмма грудной клетки - главный инструмент наблюдения за асбестозом, регистрации рака и национальной статистики связанных асбестом раковых образований. Похвальная инициатива международного наблюдения за работниками горнодобывающей промышленности, включая подземные разработки и карьеры, предпринятая ILO - добровольное опубликование правительственных данных по угольной и горнорудной промышленности - могла бы включать в себя и асбест. К сожалению, осуществление этой инициативы оставляет желать лучшего: последний обзор был опубликован в 1985 году и содержал данные за 1973-77 годы (ILO 1985). Некоторые страны публикуют данные о заболеваемости и смертности; превосходным примером такого документа является упоминавшийся выше Work-related Lung Disease Surveillance Report США (USDHSS 1994). Такие отчеты предоставляют информацию для интерпретации тенденций и оценки действенности принимаемых мер на национальном уровне. Крупные отрасли промышленности должны вести (и многие ведут) собственную статистику; так же поступают и некоторые профсоюзы. Наблюдение за менее крупными отраслями может потребовать специальных исследований через определенные интервалы времени. Другие источники информации включают программы типа Surveillance of Work-related Respiratory Diseases (SWORD) в Великобритании, посредством которой собираются регулярные отчеты от врачей пульмонологов и специалистов по гигиене труда (Meredith and McDonald 1994), а также отчеты органов, занимающихся компенсационными выплатами (которые, однако, часто не предоставляют информацию о подверженных риску работниках). 
      
Маркировка продуктов, обучение и информация 
Принудительная маркировка продуктов вместе с просвещением работников и широкой публики - мощные инструменты профилактики. В то время как в прошлом информация распространялась при помощи программ рабочих организаций, комитетов рабочего управления и профсоюзов, будущие подходы могли бы использовать электронные средства, чтобы получить доступ к базам данных по здоровью и безопасности в токсикологии и медицине. 
      
Загрязнение зданий и источников водоснабжения 
В 1988 году по поручению Конгресса США было проведено исследование опасности для здоровья, которую представляет работа в зданиях, построенных с использованием асбестосодержащих материалов (Health Effects Institute-Asbestos Research 1991). Для оценки риска были использованы результаты анализа проб воздуха во внутренних помещениях из Европы, Соединенных Штатов и Канады. Риск преждевременной смерти от рака был оценен как 1 на миллион для тех, кто в течение 15 лет работал в школах (при уровнях экспозиции от 0,0005 до 0,005 волокон/мл), и 4 на миллион для тех, кто в течение 20 лет работал в офисах (при уровнях экспозиции от 0,0002 до 0,002 волокон/мл). Для сравнения, риск при профессиональной экспозиции на уровне 0,1 волокон/мл (то есть, в соответствии с предложенным US Occupational Safety and Health Administration предельно допустимым уровнем) в течение 20 лет был оценен как 2000 на миллион. Анализ питьевой воды в городах показывает значительные колебания, от необнаруживаемых до довольно высоких уровней, достигающих 0,7 миллиона волокон/л в Коннектикуте, США, и от 1,1 миллиона до 1,3 миллиарда волокон/л в добывающих районах Квебека (Bignon, Peto and Saracci 1989). Некоторое загрязнение может также происходить от асбестоцементных труб, которые используются в водопроводных сетях во всем мире. Однако, рабочая группа, которая рассматривала доказательства в 1987 году, не исключила потенциальную опасность, но и не расценила риск для здоровья, связанный с глотанием асбеста, как "одну из наиболее серьезных опасностей для здоровья" (USDHHS 1987), что соответствовало мнению IARC, содержащемуся в монографии, посвященной непрофессиональному воздействию минеральных волокон (Bignon, Peto and Saracci 1989). 
      
Асбест и другие волокна в 21-ом столетии 
Первая половина двадцатого столетия характеризовалась тем, что могло быть названо полным пренебрежением к вредному воздействию асбеста на здоровье. До Второй мировой войны причины этого были неясны; научная основа для контроля была, но, возможно, отсутствовало желание и настойчивость рабочих. Во время войны имелись другие национальные и международные приоритеты, а после ее окончания на первое место вышли требования урбанизации вследствие быстрого роста численности населения, а свойственное индустриальной эре восхищение "волшебным" минералом отвлекало внимание от его опасности. После первой международной конференции по биологическому воздействию асбеста в 1964 (Selikoff and Churg 1965) связанные с асбестом болезни стали причинойcelebre не только сами по себе, но также и потому, что превратились в символ периода противостояния между работниками и работодателями, касающегося прав рабочего на знание опасностей своего рабочего места, на охрану труда и на справедливую компенсацию в случае травмы или болезни. В странах, где была принята система независимой от вины компенсации, проблема связанных с асбестом заболеваний в целом получила справедливое разрешение. В тех странах, где ответственность за качество продукции и классовые сражения были более распространены, большие компенсации были выплачены некоторым пострадавшим рабочим (и их юристам), в то время как другие остались без всякой помощи. Поскольку потребность в волокнах современного общества вряд ли уменьшится, роль минеральных волокон по отношению к другим волокнам может измениться. Уже наблюдались изменения в их использовании как внутри отдельных стран, так и в международном масштабе (см. выше "Другие источники"). Хотя существует технология, позволяющая уменьшить загрязнение рабочего места, остаются рабочие места, где ее применение невозможно. С учетом современных знаний, международных контактов и маркировки продуктов, а также информированности работников и обязательств промышленников, представляется возможным использовать этот минерал для получения дешевых и долговечных изделий, применяемых в строительстве и системах водоснабжения, без риска для потребителя, рабочего, изготовителя или шахтера, а также для населения в целом.