Наибольшее
значение для сохранения жизни пациента
и его нижней конечности на практике
имеют уровень ишемии и степень
развития инфекции. Также важно, какие
именно ткани поражены инфекционным
процессом и есть ли очаг инфекции
в костной ткани. Техасская классификация
пренебрегает описанием нейропатии. Нейропатия важна для понимания
факторов риска развития инфекции диабетической
стопы, создания адекватных рекомендаций
по профилактике синдрома диабетической
стопы. Поскольку именно из-за развития
нейропатии у данной группы пациентов
формируются специфические деформации
стоп (продольное и поперечное плоскостопие,
пальцы-молоточки, стопа-качалка и т.д.)
и появляется высокий риск получить повреждение
тканей стопы, что в дальнейшем приведёт
к развитию инфекционного процесса и деструкции.
Для понимания хирургической тактики
Техасская классификация является лучшей.
Клиницист сразу относит пациента в ряд
с преимущественным развитием ишемии
или инфекции, что прекрасно сочетается
с классификацией вариантов синдрома
диабетической стопы. Клиницист в состоянии
достаточно грубо, но объективно оценить,
какие ткани уже поражены, есть объективные
данные поражения костного аппарата. Несложно
выяснить имеются ли сочетания указанных
переменных и выставить стадию синдрома,
выбираю из 12-ти вариантов.
Группы риска
Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом
относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу
риска по синдрому диабетической стопы
являются:
- явления периферической нейропатии,
- отсутствие пульса на артериях стоп,
- деформация стопы,
- выраженные гиперкератозы стопы,
- наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.
Принято выделять три группы риска:
- I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
- II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
- III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.
Обследование
В обследовании больных с диабетической
стопой применяется мультидисциплинарный
подход.
Примерная программа обследования:
1. Выполняется всем больным
при каждой консультации
- осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
- консультация невропатолога;
- консультация офтальмолога (осмотр глазного дна);
- измерение лодыжечно-плечевого индекса (допплеровский аппарат);
- измерение транскутанного напряжения по кислороду;
- гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
- липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.
2. У больных с отсутствием
пульса на артериях стопы, снижением
ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже
60, клиникой перемежающейся хромоты
- ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
- консультация ангиохирурга.
3. У больных с деформациями
на стопе, выраженным гиперкератозом
- рентгенография стоп;
- консультация ортопеда.
4. У больных с язвенными
дефектами стоп
- микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
- рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
- общий анализ крови.
Лечение
Консервативное
Диабетическая стопа, требующая проведения
консервативной терапии
Терапия диабетической стопы включает
базовые (обязательные для всех больных)
и дополнительные (применяемые по
показаниям) мероприятия
К базовым относятся:
- профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
- подиатрический уход за стопой;
- обучение больных и их родных в школе «Диабетическая стопа»;
- разгрузка стопы.
К дополнительным:
- антимикробная терапия;
- лечение болевого синдрома;
- лечение нейропатии;
- лечебная разгрузка и иммобилизация стопы;
- лечение ангиопатии;
- местное лечение язв и ран.
Оперативное
Запущенный случай диабетической
стопы (гангрена пальцев), требующий
хирургического вмешательства
Понятие хирургическое лечение
диабетической стопы объединяет:
- вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии;
- оперативные вмешательства с целью восстановления артериального кровоснабжения стопы — ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей, аутовенозное шунтирование, эндартерэктомия;
- ампутации и экономные резекции.
Новые методы лечения
В мире постоянно исследуются новые
методики терапии синдром диабетической
стопы. Главными целями исследований является
получение более эффективных
и быстрых методов заживление
ран, которые появляются как результат
заболевания. Новые методы значительно
снижают необходимость ампутаций
конечностей, которая так велика
при этом заболевании. В Германии
уже изучены и внедрены в практику
целый ряд методов лечения
диабетической стопы. На основании
различных клинических исследований
и апробаций новые методы терапии
оценены мировым медицинским
сообществом как очень перспективные.[2]
К ним относятся:
- Метод экстракорпоральной ударно-волновой терапии;
- Терапия факторами роста;
- Лечение с помощью применения стволовых клеток;
- Терапия методом плазменной струи;
- Био-механический способ;
Рекомендации больным
Основные рекомендации больным
содержат ответы на следующие вопросы:
Что делать всегда?
- строго контролировать уровень глюкозы в крови, вовремя консультироваться у своего эндокринолога;
- отказаться от курения;
- носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические), свободную кожаную обувь;
- ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 часов;
- лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, расслоение ногтя);
- не реже 1 раза в год (а при наличии изменений — 1 раз в месяц) обследоваться в отделении диабетической стопы.
Что делать каждым вечером?
- внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо доступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
- вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским мылом или слабо розовым раствором перманганата калия;
- тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальцевые промежутки (промокать, а не тереть);
- смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным) кремом тонким слоем;
- межпальцевые промежутки обработать водкой;
- если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
Чего не делать?
- не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
- не парить ноги, не мыть их горячей водой;
- не пользоваться грелками;
- не делать солевых ванночек;
- не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
- не применять средства для размягчения мозолей;
- не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
- не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
- не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
- не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту?
- при развитии вросшего ногтя;
- при ушибах, потертостях, ожогах;
- при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
- при потере чувствительности стоп;
- при ранах любого размера и любой причины;
- при язвах и нагноениях;
- когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
К кому НЕЛЬЗЯ обращаться?
- соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы и лечение по их рекомендациям запрещено;
- реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной и следовать ей без рекомендации врача не следует.
К кому можно обращаться?
- эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом диабетической стопы первичную помощь;
- наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где должно осуществляться наблюдение за больными, проводиться профилактические мероприятия и проходить лечение больных при развитии осложнений.
Прогноз
Развитие диабетической стопы (и
тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека.
Несложные принципы профилактики, своевременно
проводимые пациентами, в большинстве
случаев позволяют избежать появления
диабетических язв. Сахарный диабет и
его последствия, такие как диабетическая
стопа - основная причина ампутаций ног.
Профилактика
Основополагающие принципы профилактики
развития диабетических язв[1]:
- ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии(особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
- регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
- не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
- не ходить босиком;
- не использовать мозольные пластыри;
- каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
- не носить носки (чулки) со швами;
- никогда не надевать обувь без стелек и на босу ногу;
- правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
- не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
- срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
- в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.