Системная склеродермия у детей

Системная склеродермия у детей, или прогрессирующий  системный склероз,- заболевание, при котором имеются характерные изменения кожи в виде уплотнения и атрофии, а также поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с фиброзно-склеротическими процессами, в результате чего  часто сопровождается вазоспастическими явлениями, типичными для синдрома Рейно.

Эпидемиология

По распространенности системная  склеродермия (ССД) занимает второе место  после СКВ. Заболевание может  возникнуть у детей любого возраста, но чаще до 10 лет. Самое раннее начало склеродермии описано у ребенка 9 дней. Девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков.

Этиология

До сих пор полностью  не изучена. Несомненная роль в развитии заболевания принадлежит маловирулентной хронической, в том числе латентной, вирусной инфекции. Полагают, что медленные вирусы, типа онковируса, встраиваются в геном клетки и длительно сосуществуют с организмом хозяина. В неблагоприятных условиях вирусы активизируются, меняют биологические свойства клеток, которые приобретают антигенность, и затем атакуются средствами собственной иммунной защиты. Наличие семейных случаев склеродермии или других заболеваний этой группы свидетельствует о генетическом происхождении склеродермии.

Разрешающими факторами  болезни могут быть самые различные  причины: физическая травма, охлаждение, обострение очага хронической инфекции или острое инфекционное заболевание (грипп, ангина, скарлатина и др.), введение сывороток или вакцин, применение лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков).

Патогенез

Механизм происхождения  сложен, окончательно не выяснен и  разрабатывается в нескольких направлениях. В последнее время большое  значение придается иммунным и аутоиммунным механизмам, подтвердить которые  могут факты сочетания склеродермии с тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией. Предполагается, что внедрение  вируса в клетки соединительной ткани (фибробласты) и изменения их биосинтетической функции приводят к избыточному  накоплению незрелого коллагена. Последний играет основную роль в развитии склероза и обладает антигенной активностью. Допускается возможность появления при этом и других антигенных детерминант. В сыворотке крови больных обнаруживается повышенное содержание антител к коллагену (его нерастворимой фракции), иммуноглобулинов  М и гамма-глобулинов, антиядерных антител, т. е. отмечается напряженный гуморальный иммунитет. Наблюдаются также сдвиги и в клеточном его звене в виде активации определенных субпопуляций Т-клеток, повышения адгезивных свойств лимфоцитов, снижения их супрессорной активности. Наряду со значением вирусов в процессах нарушения коллагенообразования и фибриллогенеза (являющихся главной сущностью патогенеза и клинической картины склероза) существует гипотеза о первичной нестабильности цитомембран. Большая роль в патогенезе ССД отводится также вазомоторным расстройствам первично измененных сосудов. Очевидно, одной из причин поражения органов являются нарушение циркуляции, хронический вазоспазм, аналогичный периферическому синдрому Рейно.

Патологическая анатомия

Для склеродермии особенно типичны процессы фиброза и склероза, хотя имеют место и все остальные  фазы дезорганизации соединительной ткани (мукоидное и фибриноидное набухание, фибриноидный некроз и гиалиноз). Повреждаются преимущественно мелкие артерии и артериолы с утолщением и разрастанием интимы, что приводит к концентрическому сужению и облитерации их просвета. При остром процессе преобладают фибриноидный некроз и тромбоз сосудов. В дистальных отделах снижается микро-циркуляторный кровоток, вследствие чего в тканях и органах наблюдаются участки ишемии и некрозов и как исход последних - разрастание соединительной ткани и склерозирование. Поражение кожи проходит стадию плотного отека, индурации и атрофии, соответственно чему различают начальную стадию патологического процесса и необратимую стадию склероза и атрофии.

Классификация склеродермии (склеродермическая группа болезней)

1. Системная склеродермия (системный склероз):

∙ диффузная;

∙ лимитированная;

∙ перекрестная (overlap): ССД + дерматомиозит (ДМ), ССД + ревматоидный артрит (РА) и др.;

∙ висцеральная;

∙ ювенильная.

2. Ограниченная склеродермия:

∙ очаговая (бляшечная и генерализованная);

∙ линейная (типа "удар саблей", гемиформа).

3. Диффузный эозинофильный  фасциит.

4. Склередема Бушке

5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз).

6. Индуцированная склеродермия:

∙ химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомииин и др.);

∙ вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);

∙ иммунологическая ("адъювантная болезнь", хроническая реакция отторжения трансплантата);

∙ паранеопластическая, или опухольассоциированная.

7. Псевдосклеродермия:

∙ метаболическая;

∙ наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.).

Клиническая картина

Клиника ССД очень полиморфна,  вследствие возможного вовлечения в патологический процесс любого органа и многих систем. Наиболее частым и диагностически важным признаком является кожный синдром, определяющий название болезни. Типичные кожные поражения захватывают преимущественно лицо и кисти (акросклеротический вариант ССД), но могут распространяться на остальные участки кожных покровов диффузно или в виде отдельных очагов, бляшек. Различной величины, единичные или множественные, четко отграниченные от непораженной кожи, они могут быть кругловато-овальной или полосовидной формы. В очаге поражения кожа вначале несколько отечна с красновато-лиловым венчиком по периферии, затем она уплотняется и приобретает цвет слоновой кости с золотистым оттенком, в последующем переходя в атрофию. При очаговых изменениях по типу сабельного удара в процесс почти всегда вовлекается не только кожа, но и подкожная клетчатка, а иногда хрящ и подлежащая кость. В подобных случаях при наличии линейного лобно-носового очага развиваются гемиатрофия лица и алопеция соответственно зоне склероза. При поражении конечностей наблюдаются атрофия мышц и костей, контрактуры, обезображивающие деформации.

Характерен вид больных  при акросклеротическом варианте ССД. Лицо постепенно становится амимичным, нос заостряется, губы истончаются, ограничивается открывание рта и подвижность языка, глаза часто бывают с оголенными веками. Руки обычно полусогнуты в локтевых суставах. Особенно страдают дистальные их отделы, развивается склеродактилия. Пальцы постепенно истончаются, укорачиваются, уменьшается их подвижность в межфаланговых суставах. Они холодны на ощупь, бледны или слегка цианотичны, заострены в дистальных отделах. В целом кисть напоминает птичью лапу. Иногда костная ткань концевых фаланг полностью рассасывается, что подтверждается рентгеноскопически. При диффузном варианте поражается кожа груди, спины, живота, нередко одной стороны тела, включая конечности (гемисклеродермия). Возможно тотальное поражение кожи туловища и конечностей, иногда отмечаются симметрично расположенные склеродермические очаги. Нередко на разных частях тела имеются разные стадии развития процесса, последовательную смену которых не всегда удается проследить.

Наряду с указанными изменениями  возможны и другие (атипичные) поражения  кожи в виде единичных овальных или  линейных очагов, подчеркнутой сосудистой сети, вяло текущих язв на кончиках пальцев, в области костных выступов локтевых, коленных и голеностопных  суставов, что связано с микроангиопатией. Могут отмечаться общая сухость  и неравномерная окраска кожных покровов, меланодермия с трофическими нарушениями и кальцинозом, гиперкератоз стоп и кистей, телеангиэктазии.

Кожный синдром у 60% больных  является первым признаком ССД, у 20% он выявляется в течение первого  года болезни, у остальных присоединяется позже, спустя 2 - 6 лет от начала болезни. Почти у всех больных отмечаются вазомоторные расстройства со спазмом  мелких сосудов, особенно пальцев рук, от легкого ощущения зябкости до синдрома Рейно с приступами акроасфиксии и явлениями "белого пятна" (у */з больных). В тяжелых случаях могут возникнуть некрозы мягких тканей и длительно не заживающие язвы с присоединением вторичной инфекции. Периферический синдром Рейно может быть не только ранним, но и единственным признаком болезни на протяжении ряда лет, предшествуя развернутой клинической картине ССД. Вазоспастические явления наблюдаются иногда на отдельных участках лица и в области языка в виде их онемения. Кроме того, они могут проявляться в виде кризов с приступами головной боли, головокружением, рвотой, побледнением лица, подъемом артериального давления. Спазм сосудов внутренних органов нередко сопровождается болями в сердце, чувством нехватки воздуха.

Одним из наиболее ранних и  постоянных признаков ССД является поражение опорно-двигательного  аппарата, характеризующееся нарушением походки, сокращением объема активных движений вследствие контрактур как в крупных, так и в мелких суставах, что приводит детей к инвалидности. При этом поражение мышц может протекать по типу фиброзного интерстициального миозита или первичного дегенеративно-некротического процесса в мышечных волокнах. Этот процесс сопровождается миопатическим синдромом, миалгиями. Суставной синдром отмечается почти у всех больных в виде склеродермического полиартрита или полиартралгий, а также в виде периартрита, обусловленного фиброзом периартикулярных тканей.

Склеродермический полиартрит чаще представлен фиброзно-индуративными изменениями, реже - экссудативно-пролиферативным полиартритом, напоминающим ревматоидный интенсивными болями, утренней скованностью. Возможна также экссудация в полость сустава с полным восстановлением движений. Вначале появляются жалобы на чувство неловкости, преходящие боли, затем выявляется тугоподвижность суставов. В результате фиброзно-индуративного и экссудативно-пролиферативного полиартрита развиваются стойкие и тяжелые сгибательно-разгибательные контрактуры, вплоть до анкилозов, а изредка и подвывихи суставов. Из-за преобладания явлений фиброза в периартикулярных тканях на рентгенограммах не выявляется деструкции в суставных отделах костей. Хрящ остается сохраненным. Однако в наиболее тяжелых случаях отмечаются узурация и костные анкилозы. Наблюдается также отложение солей кальция в периартикулярных зонах. Очаги патологического обызвествления могут быть обнаружены и в коже, подкожной клетчатке, реже - в мышцах и внутренних органах, являясь следствием тяжелых дегенеративных и некротических процессов в мягких тканях. По мере прогрессирования болезни развивается кальциноз, именуемый синдромом Тибьержа - Вейссенбаха. Иногда происходит самопроизвольное выделение творожистых масс из очагов обызвествления, образуются свищи.

У всех детей с ССД развивается  дистрофия с потерей массы  тела, появляются жалобы на слабость, недомогание. При высокой активности заболевания  может наблюдаться лихорадка.

Висцеральные проявления ССД первоначально имеют скудную  клиническую картину. Нередко они  распознаются лишь при длительном наблюдении с помощью функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования. Ведущими по частоте и для прогноза являются изменения со стороны сердца, главным образом миокарда, которые  наблюдаются у всех больных (при  отсутствии соответствующих жалоб). Почти у каждого второго ребенка  отмечаются тахикардия, умеренное приглушение  сердечных тонов, иногда негрубый систолический  шум, акцент II тона на легочной артерии.

Данные ЭКГ и ФКГ  выявляют чаще всего метаболические нарушения миокарда, расстройства ритма и проводимости. При рентгенокимографии нередко обнаруживаются "мертвые" зоны адинамии, характерные для крупноочагового склеродермического кардиосклероза. Ценным методом в ранней диагностике является ультразвуковое исследование, выявляющее снижение эластических свойств миокарда за счет индуративного отека и склероза. При тяжелом поражении сердца размеры камер уменьшаются. Формируется маленькое ригидное сердце. Могут быть утолщения хорд и клапанного аппарата как признак поражения эндокарда, а также минимальный выпот и уплотнение листков перикарда. Постепенно может развиться сердечно-сосудистая недостаточность.

Поражение легких наблюдается у подавляющего большинства больных, но первые жалобы на одышку, кашель могут появиться спустя 2 - 3 года от начала заболевания и позднее. Клинически это сопровождается коробочным оттенком перкуторного звука и ослаблением дыхания в задненижних отделах. На рентгенограмме отмечаются повышенная прозрачность легочных полей, усиление сосудистого рисунка или мелкоячеистая деформация легочной ткани, отражающая пневмофиброз преимущественно базальных отделов. Может быть обнаружено утолщение костальной плевры, выявляются плевродиафрагмальные спайки.

Ранним признаком поражения  легких являются функциональные нарушения, обусловленные главным образом  диффузным фиброзом и облитерацией легочных сосудов и протекающие  преимущественно по рестриктивному типу. Уже на ранних этапах легочного процесса начинает снижаться жизненная емкость легких; на электро- и эхокардиограмме появляются признаки легочной гипертензии.

Поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника, настолько характерно, что из-за доступности распознавания оно служит наиболее ценным диагностическим критерием ССД. Из-за гипотонии и некоторой ригидности фиброзно измененных стенок пищевода при рентгенологическом исследовании с барием обнаруживаются резкое снижение перистальтики и колбообразное расширение пищевода с сужением нижней трети. В горизонтальном положении больного пассаж бария замедлен, иногда с задержкой в пищеводе на несколько часов; часто создается типичная картина воздушно-бариевого столба. Субъективные жалобы редки. Клинически отмечаются симптомы дисфагии. Появляются жалобы на снижение аппетита, затруднение глотания, особенно твердой пищи, чувство полноты и жжения в эпигастральной области, боли в животе. Иногда могут наблюдаться срыгивания или рвота, задержка стула. В тонком и толстом кишечнике перистальтика также снижается, локально расширены отдельные петли. Эвакуация содержимого кишечника задерживается, создается впечатление почти полной атонии кишечника. При морфологическом исследовании обнаруживаются утолщение подслизистого слоя за счет фиброзной ткани, сдавливающей бруннеровские железы, и атрофия мышечного слоя. Нарушаются процессы пищеварения и всасывания с развитием синдрома мальабсорбции, что приводит к дистрофии, задержке роста и развития детей.

Поражение почек выявляется более чем у 50% детей с ССД и протекает преимущественно субклинически, т. е. без отчетливых изменений мочи, реже - напоминает нефрит, в основном латентной формы, с преходящей альбуминурией и незначительными изменениями мочевого осадка. Однако исходом прогрессирующей склеродермической нефропатии подобного рода могут быть артериальная гипертензия и гиперазотемия.