Системная склеродермия у детей

Функциональные исследования способствуют распознаванию скрыто текущего почечного процесса. Для  более ранних стадий его развития характерны нарушение функции проксимальных  канальцев, снижение почечного плазмотока и повышение фильтрационной функции, что является следствием нефросклероза и компенсаторного повышения тонуса сосудов. Истинная склеродер-мическая почка характеризуется внезапным развитием злокачественной гипертензии и острой почечной недостаточности, вследствие тяжелого вазоспазма и ишемических некрозов коры, что у детей наблюдается редко (в 6% случаев).

Диагностика

 Лабораторные изменения  неспецифичны.

В периферической крови отмечаются нормальное количество лейкоцитов или  умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нередко эозинофилия до 8 - 15%, умеренная гипохромная анемия, некоторое повышение СОЭ (18 - 30 мм/ч). Имеется тенденция к гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии с появлением грубодисперсных белков типа ревматоидного фактора. На высоте активности процесса у некоторых больных можно отметить незначительное увеличение уровня иммуноглобулинов М и G, появление антинуклеарного фактора в низких титрах и антител к ДНК, иногда LE-клеток.

    Диагностические признаки ССД

Основные:

∙ склеродермическое поражение кожи;

∙ синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики;

∙ суставно-мышечный синдром (с контрактурами);

∙ остеолиз;

∙ кальциноз;

∙ базальный пневмофиброз;

∙ кардиосклероз с нарушениями  ритма и проводимости;

∙ склеродермическое поражение пищеварительного тракта;

∙ острая склеродермическая нефропатия;

∙ наличие специфических  антинуклеарных антител (aHTH-Scl-70-антитела и АЦА);

∙ капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии).

 

Дополнительные:

∙ гиперпигментация кожи;

∙ телеангиэктазии;

∙ трофические нарушения;

∙ полиартралгии;

∙ полимиалгии, ПМ;

∙ полисерозит (чаще адгезивный);

∙ хроническая нефропатия;

∙ полиневрит, тригеминит;

∙ потеря массы тела (более 10 кг);

∙ увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);

∙ гипергаммаглобулинемия (более 23%);

∙ наличие антител к  ДНК или АНФ;

∙ наличие ревматоидного  фактора.

В ряде случаев рекомендуется  прибегать к морфологическому исследованию биоптатов кожи, мышц, почек. Наряду с особенностями течения диагноз должен отражать стадию развития болезни: начальную (I), наиболее перспективную в плане терапии, развернутых проявлений (II) и терминальную (III), при которой имеются далеко зашедшие фиброзно-склеротические изменения в органах и тканях.

Системную склеродермию следует дифференцировать от склередемы Бушке и фенилкетонурии. В первом случае характерна этапность появления индуративных изменений, захватывающих сначала лицо, затем плечевой пояс и туловище, при этом кисти и стопы остаются нетронутыми (в противоположность ССД), отсутствуют фиброз и атрофия мягких тканей, трофические расстройства и нарушения пигментообразующих функций кожи, суставные и вазоспастические явления.

Поражение висцеральных органов  протекает благоприятно и по мере уменьшения кожной индурации исчезает. Для фенилкетонурии, сопровождающейся уплотнением кожи и мышц, характерно отставание больных в психическом и физическом развитии, а также повышение содержания фенилаланила в крови и обнаружение его в моче.

Очень важна для терапии  и прогноза дифференциальная диагностика  между очаговой (ограниченной только изменениями кожи) и системной  формами склеродермии. В настоящее  время показана их патогенетическая близость с возможной однотипностью  иммунологических сдвигов.

Тщательный поиск ранних проявлений генерализации процесса должен проводиться с использованием лабораторно-инструментальных радиоизотопных, рентгенологических, эхографических и других методов исследования у каждого больного с очаговой формой склеродермии.

Течение заболевания

Течение характеризуется  полиморфизмом клинических проявлений и неуклонным прогрессированием  с развитием тяжелых поражений  опорно-двигательного аппарата на 1-2-м  году болезни. Чаще процесс протекает  хронически, но возможно и острое течение. Последнее отличается быстрой генерализацией патологического процесса, увеличением  СОЭ, иммунологическими сдвигами и  возможным летальным исходом  в первые 1,5-3 года от начала болезни. Характер клинических проявлений и выраженность сдвигов лабораторных показателей определяют степень активности болезни, которая может быть высокой (чаще при остром и подостром течении), умеренной или низкой. Последняя обычно отмечается при хроническом течении ССД или как результат терапии.

Лечение

Терапия включает комплексное  применение средств, улучшающих микроциркуляцию:

• вазодилататоров (эуфиллин, папаверин, компламин, ангинин и др.),
• витаминов А, В, Е,
• антиагрегантов (курантил и др.) 
• гипербарической оксигенации,
• средств противовоспалительного иммуносупрессивного действия (салицилаты, индометацин, аминохинолиновые препараты).

 Из группы антифиброзных средств наибольшим эффектом обладает D-пеницилламин (купренил, бианодин и др.), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование. Является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6≈12 мес) применении по схеме (250≈ 500≈750≈1000 мг/день с последующим снижением) и использованием поддерживающих доз (250≈ 300 мг/день) в течение 2≈5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации и др.), суставномышечного (с увеличением объема движений) и сосудистого (уменьшение синдрома Рейно, улучшение трофики). У части больных отмечаются также положительная динамика изменений со стороны сердца, легких и пищеварительного тракта, замедление прогрессирования и даже регрессия (частичная) патологического процесса. В связи с побочным действием препарата (дерматит, диспепсические нарушения, нефропатия и др.), выявляющимся у 1/3 больных, необходимы строгий врачебный контроль, прекращение лечения или снижение дозы пеницилламина при осложнениях. Из них наиболее опасными, требующими отмены препарата являются его воздействие на систему кроветворения и нефротоксическое действие. Мадекасол, оказывающий умеренное антифиброзное и, как показали наши исследования, отчетливое положительное действие при сосудистотрофических нарушениях, может использоваться в виде таблеток per os при хроническом и подостром течении ССД (30 мг/сут), но особенно эффективен в виде мази при наличии ишемических язвочек на пальцах рук. Унитиол, являясь донатором сульфгидрильных групп, также может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяется в виде 5% раствора по 5≈10 мл внутримышечно через день или ежедневно ≈ 20≈25 инъекций на курс, 2 раза в год. В отдельных случаях могут возникнуть тошнота, головокружение, тахикардия, дерматит, требующие отмены препарата и проведения десенсибилизирующей терапии. Умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим свойством обладает также диуцифон, который может применяться для лечения больных ССД по 0,1≈0,2 г 3 раза в день или по 4≈5 мг 5% раствора внутримышечно.

    При хроническом  течении заболевания положительный  эффект оказывают ферментативные  препараты: лидаза, ронидаза, воздействующие на систему "гиалуроновая кислота≈гиалуронидаза". Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (раз водится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12≈14 инъекций. Возможны также электрофорез с лидазой (гиалуронидазой) или использование ронидазы в виде аппликаций на область контрактур и индуративно измененных тканей.

    Из других медикаментозных  средств, обладающих потенциальной  возможностью препятствовать фиброзообразованию, можно отметить колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интерферон.

    Глюкокортикостероидные гормоны используют по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Преднизолон (метипред, триамцинолон, дексаметазон) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степенях активности процесса в дозах 20≈30 мг/день. Необходимо учитывать также характер органной патологии. Так, при явлениях альвеолярного фиброзита целесообразно назначение 40 мг преднизолона, а поражение мышц по типу полимиозита требует повышения суточной дозы до 50≈60 мг в течение 1≈2 мес с последующим снижением до общепринятой дозировки. Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССД при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Используют циклофосфан по 100 мг/день, 200≈400 мг/нед внутримышечно, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8 мг/день, метотрексат по 5≈10 мг/нед, азатиоприн. Имеется положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако его использование затруднено в связи с токсическим влиянием на почки. Принципиально важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.) и вазапростан (простагландин Е), дающие выраженный вазодилатационный, антиишемический эффект.

    Блокаторы кальциевых  каналов назначают уже в начале  заболевания в адекватной дозе  с учетом выраженности сосудистых  нарушений и переносимости препарата.  Имеющий определенные преимущества  нифедипин (коринфар и др.) назначают в дозе 30≈80 мг/день отдельными курсами или длительно (в течение года). Возможно также использование верапамила в дозе 120≈360 мг/день, форидона в дозе 60≈90 мг/день и других препаратов этой группы. Побочные явления (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) встречаются относительно редко, при этом требуется снижение дозы или перерыв в лечении.

    Вазодилататоры  целесообразно сочетать с дезагрегантами: тренталом (перорально 400≈800 мг/ день, при необходимости внутривенно) или вазонитом (600≈1200 мг/день), курантилом (дипиридамол) (150≈200 мг/день), парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через* день, 8≈12 перфузии на курс) и другими ангиопротекторами. Целесообразно проведение 2≈3 курсов в год, в интервалах ≈ пероральный прием антиагрегантов. Для улучшения периферического кровообращения используют также ангинин, андекалин, солкосерил, баротерапию.

    Вазапростан является средством выбора при прогрессирующем распространенном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук (ног). Рекомендуется медленное (в течение 120≈360 мин) внутривенное введение препарата в дозе, эквивалентной 10≈20 мкг альпростадила (содержимое 1 ампулы вазапростана разводится 50≈100 мл физиологического раствора), 20 перфузии на курс, 2 курса в год. Благодаря многоплановому фармакологическому действию вазапростана (вазодилатация, подавление активности и агрегации тромбоцитов, антирадикальное действие, повышение деформируемости эритроцитов и др.) можно ожидать и системного эффекта препарата.

    Важное место  в лечении больных ССД занимают  ингибиторы АПФ: каптоприл и др., существенно изменившие прогноз у больных с истинной склеродермической почкой (с летальным исходом). При острой склеродермической нефропатии, протекаюшей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией, ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление ≈ АД (каптоприл по 50 ≈ 150 мг/день, максимально до 450 мг/день). Целесообразно их сочетание с блокаторами кальциевых каналов, дезагрегантами, при нарастании .почечной недостаточности ≈ с гемодиализом, гемодиафильтрацией.

    Эффект ингибиторов  АПФ выражается в снижении  и нормализации АД, уменьшении  или исчезновении головных болей,  стабилизации функции почек, общем  улучшении состояния. Следует  также иметь в виду положительное  действие ингибиторов АПФ при  легочной гипертензии, явлениях  сердечной недостаточности, нарушениях  микроциркуляции, что обусловливает  более широкое применение препаратов  этой группы у больных ССД.

    При наличии  признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия ≈ гепарина по 5000 ЕД подкожно 2≈3 раза в день, фраксипарина, фенилина, малых доз аспирина.

    Вобэнзим оказывает положительный эффект в отношении как сосудистой патологии, так и общего состояния больных, особенно при длительном использовании (не менее 2≈6 мес).

    Аминохинолиновые препараты ≈ делагил по 0,25 г в сутки, плаквенил по 0,2≈0,4 г в сутки ≈ нередко включают в комплексную терапию, особенно при хроническом течении ССД. Препараты аминохинолинового ряда больные получают непрерывно в течение года, после чего можно перейти на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды. Нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, ибупрофен, индометацин, врльтарен, пироксикам и др.) в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных ССД (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) при наличии суставного синдрома или при снижении дозы глюкокортикостероидов, однако их изолированное применение недостаточно для появления активности процесса.

    При поражении  пищеварительного тракта (пептический  эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают  антациды, антагонисты гистаминных Н;-рецепторов (ниметидин, ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол. Синдром нарушения всасывания, развивающийся вследствие поражения тонкой кишки и сопровождающийся, как правило, ростом бактериальной флоры, обусловливает назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин и др.), салазопиридазина. или сульфасалазина.

    Экстракорпоральная  терапия чаще применяется при  остром течении, поражении почек  и, как правило, комбинируется  с активной фармакотерапией. В  последние годы стали шире  использовать методы хирургической  коррекции и пластики (в области  лица и др.) и, наоборот, снизилось  число ампутаций в связи с  более эффективной сосудистой  терапией. В эксперименте и отдельных  клинических испытаниях отмечен  положительный эффект применения  интерферона, антитимоцитарного  глобулина, моноклональных антител, трансплантации аутологичных стволовых клеток и др., что, по-видимому, найдет применение в комплексной терапии ССД в будущем.

    В систему комплексного  лечения больных ССД входит  также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии.  Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50≈70% раствор диметилсульфоксида {ДМСО) в виде аппликаций, возможно его сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30≈40 мин; при хорошей переносимости ≈ повторные курсы или длительное в течение года применение ДМСО. При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение тепловых процедур (парафина и др.), а также электропроцедур ≈ электрофорез или ионофорез с лидазой на кисти и стопы, использование ультразвука, лазерной терапии, акупунктуры и др.

    Санаторно-курортное  лечение, которое показано в  основном больным с хроническим  течением ССД, включает реабилитационные  мероприятия с дифференцированным  использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении преимущественно опорно-двигательного аппарата ≈ радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур ≈ пелоидотерапия.  Бальнеогрязелечение обычно сочетается с назначенной ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения: проводится на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских минеральных водах и др.