Совершенствование методов восстановления разрушенных коронок зубов является актуальной проблемой стоматологии

Совершенствование методов  восстановления разрушенных коронок  зубов является актуальной проблемой  стоматологии.

 

При значительном разрушении коронок зубов, когда невозможно восстановить их пломбами, вкладками  или полукоронками, применяют различные конструкции штифтовых зубов. В настоящее время для этих целей используют литые культевые штифтовые вкладки с покрывной конструкцией. В качестве последней применяют металлические, пластмассовые, фарфоровые, металлокерамические коронки. Кроме того, литые культевые штифтовые вкладки используют как опоры для различных конструкций мостовидных протезов, в том числе и металлокерамических, а также бюгельных протезов. Конструкция, состоящая из двух самостоятельных частей (литой культевой вкладки и покрывающей ее коронками), имеет преимущества перед ранее применявшимися штифтовыми зубами. Обе части культевой вкладки (штифт и наддесневая культя) соединены монолитно, так как одновременно отливаются из металла. Вкладку можно применять для восстановления и передних, и боковых зубов, при частичном или полном разрушении коронки зуба. При необходимости покрывную конструкцию можно заменить, не извлекая штифтовой вкладки из канала корня.

 

Многие вопросы конструирования  и применения литой культевой  штифтовой вкладки с покрывной  конструкцией до настоящего времени  остаются недостаточно изученными и  дискуссионными. Нет еди­ного мнения о параметрах (длина, толщина) и форме штифта, методике подготовки канала корня и моделирования самой культевой штифтовой вкладки, что создает трудности у практических врачей.

 

Особенности применения и  конструирования литых штифтовых  вкладок

 

Показаниями к использованию  являются:

 

1. Разрушение значительной  части коронок естественных зубов  кариесом, когда невозможно их  восстановление пломбировочными  или композиционными материалами,  а также вкладками или полу­коронками.

 

2. Отлом большей части коронки зуба в результате травмы.

 

3. Патологическая стираемость твердых тканей зубов.

 

4. Аномалии развития и  положения передних зубов у  взрослых, которые невозможно вылечить  проведением ортодонтических мероприятий.

 

Противопоказания:

 

1. Наличие патологических  изменений в периапикальных тканях.

 

2. Патологическая подвижность  корней зубов.

 

3. Непроходимость канала  корня.

 

4. Короткие корни с истонченными  стенками.

 

5. Состояние корней зубов  после резекции их верхушки.

 

Клинические этапы изготовления культевых штифтовых вкладок  включают:

 

— обследование пациента и  при необходимости предварительная  подготовка зубочелюстной системы  к протезированию;

 

— препарирование культи зуба и подготовка канала корня;

 

— моделирование литой  культевой вкладки;

 

— припасовка и фиксация литой культевой штифтовой вкладки  в канале корня;

 

— изготовление и укрепление покрывной конструкции.

 

Обследование больного и  предварительная подготовка зубочелюстной  системы к протезированию

 

Обследование пациента проводится по общепринятой методике с применением  специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по показаниям) к ортопедическому  лечению.

 

Рентгенологически определяют состояние пародонта, а также  альвеолярного отростка челюсти  на всем протяжении зубных рядов.

 

Прицельные снимки позволяют  уточнить состояние периапикальных тканей каждого зуба в отдельности, определяют размер и форму полости зуба (пульповая камера), величину и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.

 

Пациентам с прогнатическим, прогеническим или глубоким прикусом, смещениями нижней челюсти, а также при выявлении патологической стираемости зубов и снижающегося прикуса целесообразно проведение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые нередко нарушаются и приводят к дис­функциональному синдрому.

 

При наличии у пациентов  признаков нарушения функции  жевательных мышц (бруксизм) необходимо проводить электромиографическое исследование для выявления биопотенциалов, а также электромиотонометрию с целью определения тонуса этих мышц. При отсутствии предварительного лечения через различные сроки после укрепления металлокерамических протезов возможны осложнений.

 

При обследовании и выборе конструкции протеза необходимо изучить гипсовые диагностические  модели челюстей, на которых можно  уточнить особенности прикуса больного, а также сагиттальные, вертикальные и трансверзальные соотношения опорных зубов с их антагонистами.

 

Подготовка полости рта  к протезированию включает терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия, которые проводятся по показанию.

 

При изготовлении литой культевой  штифтовой вкладки требуется  проведение пломбирования верхушечной  трети канала корня. Только после  завершения такого лечения и исчезновения болевых ощущений у больных можно  приступить к изготовлению литой  культевой штифтовой вкладки, иначе  в процессе изготовления или после  фиксации вкладки и покрывной  конструкции возможно обострение верхушечного периодонтита, что может привести к удалению корня зуба, изменению  плана ортопедического лечения.

 

Хирургическая подготовка показана при глубоком разрушении зубов ниже уровня десны, когда мягкие ткани  десны покрывают корень зуба частично или полностью. В этих случаях  необходимо сделать прицельную рентгенограмму корня зуба и определить показания  к сохранению корня и применению указанной выше конструкции. При  отсутствии каких-либо патологических изменений в тканях пародонта, устойчивом и достаточном по размеру корня  и проходимости канала на всем протяжении следует хирургическим путем  обнажить культю корня и запломбировать канал до верхушки. Лишь после этого  можно приступить к изготовлению литой культевой штифтовой вкладки. Для лучшей ее фиксации и полной изоляции культи корня от слюны в  подобных случаях целесообразно  изготовление культевой вкладки  с воротничком или круговым кольцом.

 

Ортопедическая подготовка включает исправление нарушений  прикуса и деформаций зубных рядов, нормализацию высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) и положения нижней челюсти, перестройку функции жевательных мышц (миостатических рефлексов).

 

Пациентам с зубочелюстными аномалиями, патологической стираемостью твердых тканей зубов, парафункциями жевательных мышц (бруксизмом) или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава перед протезированием необходимо провести соответствующую перестройку и подготовку зубочелюстной системы, что является первым этапом ортопедического лечения больных.

 

Подготовка зуба (корня  зуба) и моделирование штифтовой  вкладки

 

Подготовку культи зуба следует  начать с иссечения размягченного  дентина, тонких стенок и выступов коронки  зуба с использованием алмазных боров, головок и дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом, по возможности, создают гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки.

 

С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах не менее S длины корня. При коротком штифте менее S длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, что оптимальная длина штифта — S длины корня, так как при таких размерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наибольшая устойчивость ее во время функционирования си­стемы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция.

 

Подготовку канала следует  начинать с раскрытия устья шаровидным бором № 1. Затем можно приступить к расширению канала фиссурно-торцевым бором или твердосплавными фиссурными борами соответствующего диаметра. Расширение канала корня нужно осуществлять под контролем рентгенограммы. В процессе расширения канала корня его стенки должны иметь толщину не менее 1-1,5 мм.

 

При подготовке канала корня  и определении длины и толщины  штифта необходимо учитывать средние  данные о параметрах корневого канала и толщины его стенок на разном уровне (пришеечный, средний и верхушечной трети).

 

В связи с тем, что литые  культевые штифтовые вкладки  чаще всего изготавливаются в  области передних зубов, необходимо знать параметры корневого канала и толщину стенок этих зубов (см. табл. 1, 2) на разных уровнях.

 

В каждом конкретном случае необходимо принимать во внимание индивидуальные особенности строения корня и  его параметров, которые определяют по прицельной рентгенограмме.

 

После расширения канала корня  в его устье нужно создать  амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм. В мезиодистальном направлении она должна незначительно (на 0,1-0,2 мм) превышать диаметр корневого штифта для лучшей фиксации вкладки и амортизации окклюзионной нагрузки.

 

С целью максимального  использования оставшихся стенок разрушенного зуба и профилактики осложнений, возникающих  при изготовлении литых культевых  штифтовых вкладок, предлагаются мо­дификации известных культевых штифтовых вкладок, обеспечивающих создание монолита вкладка, — зуб с учетом характера, топографии и степени разрушения, толщины стенок корня, состояния тканей пародонта.

 

Математический анализ условий устойчивости культевых штифтовых вкладок культи зуба и биомеханических нагрузок, возникающих при экскурсии нижней челюсти, позволяет выявить причины осложнений, имеющих место при конструировании и функционировании литых культевых штифтовых вкладок.

 

С помощью метода математического  моделирования можно рассчитать оптимальные параметры штифтовых  вкладок. Расчеты дают возможность  обосновать щадящий способ препарирования пора­женных зубов с максимальным сохранением их твердых тканей. Этот метод позволяет укоротить штифтовую  часть вкладки до пределов S длины  корня зуба, что способствует профилактике ослож­нений, возникающих при подготовке культи зуба и ложа для штифта в канале корня, и повышает ее функциональную ценность, а также уменьшает опасность перфорации каналов корня.

 

Для восстановления частично разрушенной коронковой части зуба разработан способ протезирования зубов культевыми штифтовыми вкладками (Решение по заявке на изобретение № 4461447/28 от 24.02.88 г.). Подготовку культи зуба под литую культевую штифтовую вкладку следует начинать с иссечения пораженных стенок до уровня десны. У сохранившихся стенок зуба внутренние поверхности (обращенные к каналу корня) необходимо обрабатывать так, чтобы между поперечным срезом корня и вышеуказанными поверхностями образовывались прямые углы. После этого наружные поверхности стенок формируют с учетом зон поднутрений (обратный конус между самой широкой частью коронки зуба — экватором и самой узкой — шейкой зуба) с конвергенцией 3-6°. Оформление наружных поверхностей стенок коронковой части культи под углом от 3 до 6° обусловлено необходимостью плотной посадки покрывной конструкции при ее фиксации, но без напряжения. Цементирование покрывной конструкции при конусности менее 3°, как правило, ведет к образованию зазора из-за затрудненного выхода излишков фиксирующего цемента, а увеличение конусности более бе резко повышает вероятность ее расцементирования.

 

На следующем этапе  оформляют окклюзионную поверхность сохранившихся стенок культи зуба: создают плоскость под углом 45-60° к оси зуба. Образованные выступы выполняют двойную функцию:

 

1) более равномерно распределяют  вертикальное давление не только  на ткани корня зуба, но и  на оставшийся дентин коронки,  уменьшая расклинивающее действие  штифта;

 

2) перераспределяют горизонтальное  давление, возникающее при жевательных  движениях нижней челюсти, на  твердые ткани коронковой и корневой части зуба, выполняя роль «дробителя нагрузки».

 

Это, в свою очередь, обусловливает  щадящий режим обработки корневого  канала для размещения штифта —  исключение формирования дополнительной полости для предотвращения ротационного смещения штифтовой вкладки. Ложе для  штифта в канале корня формируют  в пределах S длины корня при  помощи разверток и боров, учитывая анатомо-топографические зоны безопасности.

 

При полностью разрушенной  коронке подготовку корня под  литую культевую штифтовую вкладку  начинают с иссечения твердых  тканей. Для этого алмазным цилиндрическим бором выравнивают культю корня. Затем приступают к формированию кругового уступа шириной 0,2-0,3 мм на глубину зубодесневой щели. Параметры  уступа должны быть рассчитаны при  условии максимального сохра­нения толщины стенок корня и в то же время обеспечения жесткости штифтовой части протеза при нагрузках. Круговой уступ позволяет образовать культевую часть протеза такой, которая в каждой

 

точке вертикального сечения  представляет «уголок», создается «ребро жесткости», одновременно образуется дополнительная площадь опоры протеза  на корень зуба при воздействии под  «уголок» к оси зуба. Для этого  известным способом приводят ретракцию  зубодесневой щели и формируют уступ. Затем снимают слепок силиконовой  массой. В лаборатории по слепку отливают комбинированную разборную  модель. Затем приступают к моделированию  колпачка. Пленку, представляющую собой  аморфный неориентированный лавсан с высокой степенью беззольности, толщиной 0,1 мм ра­зогревают над пламенем горелки в держателе и вдавливают в специальную массу. Во второе посещение больного колпачок припасовывают на культю зуба. Колпачок перфорируют в центре. В канал корня вводят штифтовую заготовку из пластмассы, прилегание которой уточняют воском. На выступающую часть штифта насаживают колпачок, соответствие его края уступу уточняют. Над колпачком формируют культевую часть штифтовой вкладки из пластмассы так, чтобы на колпачке сформировался уступ шириной 0,8-1,2 мм. Созданную композицию переводят в металл по известной технологии, припасовывают и фиксируют на цемент.