Современные подходы к лечению артериальной гипертензии

ВВЕДЕНИЕ

В Российской Федерации, как  и во всем мире, артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано  с тем, что АГ, во многом обуславливающая  высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин.

Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 года). Внедрение подобных руководств в повседневную клиническую практику приведет к стандартизации диагностики и лечения данной патологии с использованием имеющегося мирового опыта.

В данный реферат мною были включены материалы из рекомендаций по ведению больных с АГ, разработанных  экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) на основе международных  стандартов, и Доклада экспертов  ВНОК по артериальной гипертонии (2000) с  учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических  условий и социальных факторов. В  реферате содержатся разделы по современной  диагностике и классификации  АГ, включая правила измерения  АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания, представлена информация о стратификации  риска больных в зависимости  от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей  клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы врачебной тактики с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению более тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний. [1]

Сердечно-сосудистые заболевания по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) уже на протяжении многих лет были и остаются причиной №1  ранней смертности в разных странах по всему миру. Ниже приведена статистика риска сердечно-сосудистой патологии и уровней смертности в разных регионах мира (по данным публикации A.Rodgers et al., 2000, на основе анализа M.Ezzati et al., 2002). Цифрами обозначено количество (в миллионах) лиц с десятилетним риском кардиоваскулярных заболеваний ≥25% в разных регионах мира (в соответствии с охватом региональными бюро ВОЗ). Цвет регионов указывает на уровни смертности детей и взрослых (см. легенду). [2]

 

 

 

 

ОСНОВНЫЕ  ПОНЯТИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ

При постановке диагноза необходимо знать о том, что существует два  различных понятия: синдром артериальной гипертензии и гипертоническая  болезнь или артериальная гипертония.

Артериальная гипертензия (АГ) – синдром, который заключается  в повышении уровня артериального  давления (систолическое АД ≥ 140 мм.рт.ст. и/или диастолическое АД ≥ 90 мм.рт.ст.).

Синдром АГ может сопровождать целый ряд заболеваний. Но чаще встречаются  случаи, когда причина повышения  артериального давления остается неясной. В такой ситуации говорят об эссенциальной (первичной или идиопатической) артериальной гипертензии. В ряде литературных источников можно встретить также и другие названия этого заболевания – гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия. Причины, вызывающие эссенциальную гипертензию, до сих пор мало изучены, не смотря на то, что 90-94% больных с повышенным уровнем артериального давления в диагнозе имеют именно это заболевание.

Если причины повышения  артериального давления известны, говорят  о вторичной или симптоматической артериальной гипертензии.

Определенные типы и причины  артериальной гипертензии отражены в таблице ниже.

Характер повышения  АД	Типы АГ	Первичное заболевание
Систолическая и диастолическая гипертензия	Первичная (эссенциальная)	Нет
	Почечная	Заболевания почек (гломерулонефрит), диабетическая нефропатия
		Заболевания почечных сосудов (стеноз почечной артерии)
		Опухоли, продуцирующие ренин
	Эндокринная	Опухоли, приводящие к повышенному  синтезу гормонов коры надпочечников  и катехоламинов (феохромоцитома)
		Заболевания щитовидной железы
		Прием глюкокортикоидов или эстрогенов
	Коарктация (врожденное сужение аорты)
	Гипертензия у беременных (эклампсия)
	Стресс
Систолическая гипертензия	Увеличение сердечного выброса	Недостаточность аортального  клапана, тиреотоксикоз

Тяжесть заболевания, как  правило, оценивают по величине артериального  давления. От этого показателя, в  первую очередь, зависит риск осложнений и продолжительность жизни больных. В 1999 г. Всемирной Организацией Здравоохранения  и Международным обществом по артериальной гипертензии была предложена следующая классификация степени  повышения артериального давления у больных с артериальной гипертензией:

1. Оптимальное АД – систолическое < 120 мм.рт.ст. и диастолическое < 80 мм.рт.ст.
2. Нормальное АД – систолическое 120-129 мм.рт.ст. и диастолическое 80-84 мм.рт.ст.
3. Повышенное нормальное – систолическое 130-139 мм.рт.ст. или диастолическое 85-80 мм.рт.ст.
4. Гипертония (основано на среднем из двух измерений и более при двух посещениях и более после первичного выявления):

1. I степень – систолическое 140-159 мм.рт.ст. или диастолическое 90-99 мм.рт.ст.
2. II степень (умеренная) – систолическое 160-179 мм.рт.ст. или диастолическое 100-109 мм.рт.ст.
3. III степень (тяжелая) – систолическое ≥ 180 мм.рт.ст. или диастолическое ≥ 110 мм.рт.ст.
4. Изолированная систолическая – систолическое ≥ 140 мм.рт.ст. и диастолическое < 90 мм.рт.ст [3]

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА

Артериальная гипертензия  – важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, относится к наиболее частым патологическим состояниям сердечно-сосудистой системы. В индустриально развитых странах у 25% всего взрослого населения отмечается повышение артериального давления. В РФ данная проблема существует у 40% взрослого населения. Только в США артериальная гипертензия становится причиной 100 млн обращений за медицинской помощью ежегодно, а на лечение больных артериальной гипертензией расходуют в среднем 31,7 млрд долларов в год. Осведомленность больных артериальной гипертензией о наличии заболевания в РФ составляет 77,9%. Антигипертензивные препараты принимают 59,4% больных, лечение эффективно у 21,%% [3]

Факторы, наличие которых  отрицательно влияет на прогноз у  больных артериальной гипертензией:

Факторы риска  сердечно-сосудистых заболеваний	Поражение органов-мишеней	Сопутствующие клинические  состояния
Возраст: Мужчины старше 55 лет Женщины старше 65 лет	Гипертрофия левого желудочка	Инсульт или транзиторная ишемия головного мозга
Курение	Ретинопатия	Заболевания периферических артерий
Увеличение уровня холестерина  свыше 6,5 ммоль/л, дислипидемия	Протеинурия или повышение  концентрации креатинина свыше 200 мкмоль/Л	Заболевания сердца: стенокардия  или предшествовавший инфаркт миокарда, сердечная недостаточность
Ожирение	Признаки атеросклероза  аорты и крупных сосудов	Диабетическая нефропатия или  почечная недостаточность
Сахарный диабет
Генетическая предрасположенность

 

 

 

 

ЭТИОЛГОГИЯ  И ПАТОГЕНЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Причины эссенциальной артериальной гипертензии в настоящее время остаются малоизученными. Предполагают, что развитию заболевания способствует ряд факторов, среди которых наибольшее значение имеет избыточное потребление повареной соли, стресс, уменьшение количества функционально активных нефронов, генетические дефекты, ожирение. Таким образом, эссенциальную артериальную гипертензию можно отнести к полиэтиологичным заболеваниям.

Уровень артериального давления у человека зависит от сердечного выброса и сопротивления периферических сосудов. У больных с артериальной гипертензией увеличение сердечного выброса  может быть обусловлено двумя  главными причинами:

- увеличением объема жидкости, вызванным избытком ионов натрия (повышенным потреблением натрия, нарушением его выведения почками,  повышенным синтезом альдостерона);

- увеличением сократимости  сердечной мышцы под воздействием  катехоламинов и чрезмерной симпатической иннервации (стрессом) [3]

 

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

Как уже было сказано выше, основными причинами повышения  артериального давления у больных  артериальной гипертензией являются:

• Увеличение симпатической иннервации и, как результат,  усиления работы сердца или сужение периферических сосудов;
• Повышение объема циркулирующей крови.

Но, немаловажную роль в регуляции  артериального давления в человеческом организме играет и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Рассмотрим подробнее принцип ее работы для того, чтобы выяснить, каким же образом, действуя на определенные участки РААС, мы можем регулировать величину артериального давления с помощью лекарственной терапии.

При снижении давления в приносящих артериолах почек, β₁-адренорецепторы клеток подают сигнал в юкстагломерулярный аппарат почек (ЮГА) для выработки ренина. Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин I, а под действием ангиотензинпревращающего фермента ангиотензин I переходит в ангиотензин II, который вызывает ряд эффектов, способствующих повышению артериального давления:

- сужает кровеносные сосуды;

- увеличивает синтез и  секрецию альдостерона, что способствует  задержке натрия, а, следовательно,  и воды и повышению общего  объема циркулирующей жидкости.

Точками приложения антигипертензивных препаратов служит ангиотензинпревращающий фермент, ренин и рецепторы к ангиотензину II.

 

Таким образом, обобщив вышеизложенные принципы, можно выделить несколько  групп средств для лечения артериальной гипертензии:

1. Средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства);
2. Средства, снижающие активность РААС;
3. Миотропные  гипотензивные средства;
4. Диуретики.

Следует отметить также, что  при лечении артериальной гипертензии, как и многих других заболеваний, монотерапия препаратами только одной группы малоэффективна. Основные используемые для лечения артериальной гипертензии комбинации лекарственных препаратов будут рассмотрены в соответствующем разделе.

 

НЕЙРОТРОПНЫЕ  СРЕДСТВА

Среди средств, уменьшающих  влияние симпатической иннервации на сердечно-сосудистую систему принято выделать следующие группы препаратов:

1. Препараты центрального действия (клонидин, гуанфацин, моксонидин, рилменидин);
2. Ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат);
3. Симпатолитики (резерпин, гуанетидин);
4. Средства, блокирующие адренорецепторы:
1. α-адреноблокаторы:
1. Неселективные (фентоламин, феноксибензамин);
2. Селективные (празозин, доксазозин, теразозин);
2. β-адреноблокаторы:
1. Неселективные (пропранолол, надолол);
2. Селективные (атенолол, бетаксолол, небиволол, бисопролол);
3. α- и β-адреноблокаторы (лабеталол, карведилол).

Препараты центрального действия, как правило, воздействуют на α₂-адренорецепторы нейронов ядер солитарного тракта или на I₁-имидазолиновые рецепторы нейронов ростровентролатеральной части продолговатого мозга, входящих в состав сосудо-двигательного центра, что приводит к уменьшению импульсации от сосудо-двигательного центра к сердцу и сосудам, снижается выделение ренина из ЮГА-клеток.